DEMANDE D'EMPRUNT DEMANDEUR. Située : Dans la communauté Hors de la communauté PROPRIÉTÉ DE L ENTREPRISE. Homme (H) Femme (F) Innu (I) Non Innu (NI)

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1 DEMANDE D'EMPRUNT No de dossier DEMANDEUR Nom du demandeur : Nom de l entreprise: Adresse postale : Adresse de l entreprise(si diférent de l adresse postale): Téléphone (travail) : ( ) - Téléphone (domicile) : ( ) - Télécopieur : ( ) - Cellulaire : ( ) - Courriel : Jour Mois Année Date de naissance : No d ass. sociale: - - N o de bande (joindre copie du certificat) : Communauté membre : Située : Dans la communauté Hors de la communauté Téléphone (entreprise) : ( ) - Télécopieur : ( ) - Courriel : Nom de la personne-ressource (si différent du demandeur) : Téléphone : ( ) - Courriel : Nom du (des) propriétaire(s) PROPRIÉTÉ DE L ENTREPRISE Innu (I) Non Innu (NI) Homme (H) Femme (F) PROJET D ENTREPRISE % des titres de propriété Date de naissance Jour Mois Année Ma demande d emprunt vise à : Créer une entreprise Agrandir une entreprise Moderniser une entreprise Acquérir une entreprise Autre : L entreprise existe-t-elle déjà? Dans l afirmative, veuilez nous fournir les états financiers des trois (3) dernières années. Page 1 de 5

2 SOMMAIRE DE LA VALEUR NETTE (BILAN) Veuillez déposer un bilan distinct de la valeur nette pour chaque propriétaire. Les sociétés ou les entreprises appartenant à une bande ou à une collectivité innue doivent joindre leur bilan le plus récent. ACTIF Comptant / Soldes bancaires (confirmation exigée) : Biens immobiliers : Biens mobiliers : PASSIF Marge de crédit (sources et solde) : Véhicule(s) : Marque : Modèle : Année : Revenus d emploi: Salaire net annuel : _ Employeur actuel : Depuis le : Fonction : Téléphone : ( ) - Autres revenus (sources) : $ $ Autres investissements (sources) : TOTAL DE L ACTIF (A) Hypothèques immobilières (sources et solde) : Emprunts à rembourser (sources et solde) : Véhicule(s) : Prêts personnels : Autres prêts : Cartes de crédits (sources et solde) : Autres créditeurs (sources et solde) : TOTAL DU PASSIF (B) VALEUR NETTE (A) (B) : ÉTUDES ET EXPÉRIENCE Veuilez joindre le curiculum vitae de chacun des propriétaires de l entreprise et décrivez brièvement les liens entre les études, la formation, l expérience professionnele et l expérience en gestion, d une part, et le projet, d autre part. Page 2 de 5

3 STRUCTURE DE L ENTREPRISE Entreprise individuelle ou à propriétaire unique Société en nom collectif Société par actions Coopérative Entreprise appartenant à une bande ou à une collectivité innue Autre : DESCRIPTION DU PROJET Quel(s) produit(s) et/ou service(s) offrez-vous ou offrirez-vous? Donnezdes précisions sur les marchés, les concurents et l industrie. Joignez toute information supplémentaire à l appui de votre demande, tels qu un plan d afaires, une étude de marché, des états financiers ou tout autre renseignement pertinent sur le projet. EMPLOIS PRÉVUS Indiquez le nombre d emplois prévus directement atribuables au projet suite à l implantation finale. Emplois créés Emplois maintenus TOTAL Autochtone Non Autochtone Temps plein Temps partiel Saisonnier Temps plein Temps partiel Saisonnier Page 3 de 5

4 STRUCTURE DE FINANCEMENT Détaillez les dépenses majeures prévues et les modalités de financement proposées. Le total des coûts du projet doit être égal au total du financement du projet. Les montants fournis ici ne sont que des montants estimatifs destinés à donner une idée de l ampleur et de la portée prévues de votre projet. COÛTS ESTIMATIFS DU PROJET FINANCEMENT ESTIMATIF DU PROJET Actifs : Mise de fonds du (des) propriétaire(s) : - Terrain - Bâtiment - Équipements - Stocks - Autres : Prêt demandé à la CDEM : Rénovation : Aide demandée en vertu d EAC: Exploitation : - Assurances - Loyer - Services publics - Promotion et publicité - Soutien à l entreprise - Autres : Aide gouvernementale (sources) : Financement commercial (sources) : Marge de crédit : Autres coûts : Autre financement (sources) : Total des coûts du projet : Total du financement du projet : SOURCES DE FINANCEMENT Auprès de quelle(s) institution(s) financière(s), organisme(s) gouvernemental(aux) ou autre(s) partenaire(s) avez-vous déposé une demande de financement en lien avec ce projet? Nom de l institution ou de l organisme Personne-ressource Téléphone Page 4 de 5

5 DÉCLARATION À la Corporation de développement économique montagnaise (CDEM) : Les renseignements fournis et les pièces jointes représentent les meilleures descriptions et estimations possibles concernant le projet prévu. J autorise (Nous autorisons) les représentants dûment nommés de la CDEM à échanger avec des personnes et/ou des organisations publiques ou privées toute information nécessaire pour mener à bien l évaluation du projet décrit dans la présente demande d emprunt. Je confirme que je suis (Nous confirmons que nous sommes) Innu(s) et que je représente (et que nous représentons) une entreprise appartenant en majorité à des Innus. / / / / / / Page 5 de 5

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