Comment maitriser le risque hémorragique?

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1 Comment maitriser le risque hémorragique? Guillaume Cayla UnitéINSERM 937 Hôpital La Pitié Salpêtrière Service cardiologie Nîmes Pr Messner Conflits d intérêt:lilly -Daishi, Abbott, Astra Zeneca, Servier, CLS Behring Risque hémorragique sous AAP Plaquettes VWF Hémostase II et fibrine Traitement AAP (niveau d inhibition) Vasculaire Hémorragie II Angioplastie Geste chirurgical Pontage Hémorragie Spontanée: Gastrointestinal Urologique Cutanéomuqueux Epistaxis Cérébral

2 TRITON Inévitable? PLATO-PCI CURE-PCI CURRENT-PCI Prasugrel (Saignement Ticagrelor Clopidogrel TIMI non Clopidogrel CABG) X2 Prasugrel Ticagrelor Clopidogrel ClopidogrelX2 +25*% +36*% +26*% 2.2% 2.8% 2.7% 3.7% 1,3% 1,7% PLATO CURE CURRENT +32*% +23% +13% +36% * p<.5 1.8% 2.4% 2.2% 2.8% 1,6% 1.4%.7% 1.9% TRITON PLATO-PCI CURE-PCI CURRENT-PCI Endpoint (%) Triton TIMI 38:Efficacité/Sécurité CV Death / MI / Stroke TIMI Major NonCABG Bleeds Clopidogrel Prasugrel Prasugrel Clopidogrel Days HR.81 (.73-.9) P=.4 NNT = 46 HR 1.32 ( ) P=.3 NNH = 167

3 Risque hémorragique: Analyse en sous groupe (bénéfice clinique net) Prior Stroke / TIA Yes No P int =.6 Risk (%) Age >=75 < 75 P int = Wgt < 6 kg +3 >=6 kg P int = OVERALL Prasugrel Better HR Clopidogrel Better 4 TIMI Major Non-CABG Bleeding After 3 Day for Prasugrel by Age TIMI Major Non-CABG Bleeding (%) Age # of Subjects 55 yr >55 yr >6 yr >65 yr >7 yr > 75 yr FDA Public Advisory Board Meeting, Silver Spring, MD, USA February 3, 29

4 TIMI Major Non-CABG Bleeding After 3 Day for Prasugrel by Weight TIMI MajorNon-CABG Bleeding (%) Weight # of Subjects 85 kg <85 kg <8 kg <75 kg <7 kg <65 kg <6 kg FDA Public Advisory Board Meeting, Silver Spring, MD, USA February 3, 29 Patients Age<75 and Weight 6 and no history of TIA/stroke Endpoint (%) Clopidogrel Prasugrel Hazard Ratio, 1.24 (95% CI, ) P=.17 Hazard Ratio,.745 (95% CI, ) P<.1 Prasugrel Clopidogrel Days From Randomization 11% 8.4% 1.95% 1.5% CI=confidence interval

5 Comment diminuer les complications hémorragiques Période hospitalière Sortie Complications de la procédure Hémorragie spontanée (GI+++) Voie Radiale Traitement antithrombotique(type/durée) AntiGPII/IIIa (Upstream) Aspirine dose faible Inhibiteur pompe à protons score de risque hémorragique ESC guidelines 21 Période hospitalière 1) Evaluation du risque hémorragique individuel 2) Eviter cross over HBPM/ HNF 3) Ajuster le traitement antithrombotique au poids et à l I Rénale 4) Utiliser voie radiale chez les patients à haut risque 5) Arrêt traitement anticoagulant après angioplastie 6) Utilisation sélective d antigpiib/iiia

6 1-Evaluation risque hémorragique? Hématocrite baseline Clairance de la créatinine Fréquence cardiaque Sexe féminin Classe Killip ATCD de maladie vasculaire Signes d insuffisance cardiaque Diabète Pression artérielle (courbe en U) GRACE CRUSADE ACUITY NIKOLSKY Circulation 21; 121;

7 2-Voie radiale Jolly et al.ahj 29 Study Design 3-AntiGPIIb/IIIa NSTEMI n = 1 5 Routine, early eptifibatide delayed provisional eptifibatide pre-pci Primary Endpoint: 96-hr Death, MI, Recurrent ischemia requiring urgent revascularization, or Thrombotic bailout Key Secondary Endpoint: 3-d Death or MI Giugliano et al. NEJM 29

8 15 Critère primaire Death, MI, RIUR or TBO (%) 1 5 Delayed provisional eptifibatide Routine early eptifibatide Time Since Randomization (Hours) 1.% 9.3% P =.23 (stratified for intended early clopidogrel use) Safety Delayed l Early Eptifibatide OR (n=4686) (n=4643) (95% CI) P Bleeding (all patients, %) TIMI major ( ).15 TIMI major or minor ( ) <.1 GUSTO severe ( ).97 GUSTO moderate or severe ( ) <.1 PRBC transfusion ( ).1 Bleeding (CABG) Re-operation for bleeding (%) ( ).24 Chest tube output (ml/24 H) Thrombocytopenia (<1K,%) ( ).17 Stroke (total,%) ( ).36

9 4-Complications digestives: IPP 1.1% 2.9% HR:.34 (95% CI,.18,.63; P<.1) Evénements digestifs Evénements cardiovasculaires Bhatt D et al. NEJM 21 Complications digestives Bhatt D et al. NEJM 21

10 IPP et clopidogrel: what s new? OMEPRAZOLE 8 mg et CLOPI 3/75 PANTOPRAZOLE 8 mg et CLOPI 3/75 n=71 n=66 PK: -4 % àh4 Angiolillo et al. Clin Pharmacol Ther 21 IPP et clopidogrel: what s new? 1) Interaction médicamenteuse entre oméprazole et clopidogrel 2) Réduction de 4% (R) du métabolite actif du clopidogrel 3) Diminution pharmacodynamique de 2% (VASP) 4) Pas d effet du doublement de la dose de clopidogrel à15 mg 5) Pas d effet de l espacement des prises d IPP (12H) 6) Pas d interaction pharmacodynamique avec 8 mg pantoprazole Angiolillo et al. Clin Pharmacol Ther 21

11 5-Aspirine Faible dose Aspirin + Clopidogrel, NSTE ACS patients, CURE Study < 1 mg mg 2 mg < 1 mg mg 2 mg Primary Endpoint Major Bleeding No ischemic benefit, Higher rate of bleeding complications Peters et al, Circulation 23 Conclusion 1) Complications hémorragiques plus complexes/ ischémiques 2) Stratification du risque hémorragique 3) Voie radiale modifie la nature des complications hémorragiques: réduction des complications liées à la procédure 4) Importante des hémorragies GI

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