Filières et réseaux de gériatrie. Circulaire du 18 mars 2002 Plan solidarité grand âge Plans Alzheimer Dr Spivac Hopital Broca

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1 Filières et réseaux de gériatrie Circulaire du 18 mars 2002 Plan solidarité grand âge Plans Alzheimer Dr Spivac Hopital Broca

2 Population âgée en forte augmentation Augmentation de l espérance de vie à 60 ans (+ 3 ans en 20 ans) 2020 : effets du baby boom 10% de la population > 75 ans 3% de la population > 85 ans Développement des pathologies liées à l âge Alzheimer I : % à domicile, x2 d ici 2020

3 Dispositif de soins insuffisamment adapté Près du tiers des séjours hospitaliers concerne les personnes âgées de 65 ans et plus Progression du nombre de patients gériatriques hospitalisés Manque de solutions d'aval adaptées / absence d avis gériatrique => erreur d orientation 50 services de court séjour gériatrique dans les 207 établissements sièges de SAU (ARH) Prises en charge hospitalières non ajustées : risques particuliers de décompensation hospitalisations à répétition allongement injustifié des séjours

4 Définition des filières gériatriques Modalité d organisation cohérente et graduée des soins gériatriques permettant un continuum dans la trajectoire de soins sur un territoire donné ayant pour objectif de couvrir l intégralité des parcours possibles En tenant compte du caractère évolutif des besoins de santé et du niveau de recours au plateau technique

5 Missions de la filière Palette complète de prise en charge spécifique : Les hospitalisations non programmables court séjour gériatrique, SAU et équipes mobiles gériatriques Les hospitalisations programmables court séjour gériatrique, lits de médecine des hôpitaux locaux, lits de SSR Les bilans à froid HDJ, consultation, court séjour

6 Missions de la filière L avis gériatrique quel que soit le lieu d hospitalisation équipe mobile Accès au plateau technique Accompagnement de la sortie d hospitalisation Les soins palliatifs : collaboration EMSP La psychogériatrie : collaboration avec psychiatrie

7 Organisation de la filière Zone de couverture définie par ARH découpage territorial du schéma régional d organisation des soins (SROS), offre gériatrique existante Composition minimum de la filière : Court séjour gériatrique Equipe mobile de gériatrie Hôpital de jour gériatrique Soins de suite et de réadaptation Soins de longue durée

8 Organisation de la filière Un ou plusieurs établissements de santé Missions variables selon le type de structure Rôles et obligations formalisés par convention Coordination administrative / médicale (gériatre) Conditions d admission et de sortie Délais cible de prise en charge Procédures de transfert Support d info médicales communs

9 Organisation de la filière Etablissement support Court séjour, EMG, HDJ Urgences ou convention SSR, SLD Fédération par conventions avec les autres établissements de la filière Autres établissements SSR, SLD Publics ou privés Garantit l accès aux spécialités non gériatriques

10 Partenariats Organisation de la filière Partenariats HAD Médecins traitants Secteur médico-social (EHPAD) Structures de coordination CLIC, réseaux, SSIAD Objectif de la filière fixés par ARH Contrat pluriannuel d objectifs et moyens entre établissement de la filière et l ARH Etat des lieux x1/an à la DHOS.

11 Le court séjour gériatrique Prise en charge des pathologies aiguës chez des patients gériatriques (polypathologie, dépendance, tr cognitifs, ) Procédures diagnostiques, soins et traitements, évaluation multidimensionnelle, assurer l orientation adaptée En prévenant les pathologies nosocomiales des malades âgés perte des repères perte d autonomie confusion, dépression, etc...

12 Le court séjour gériatrique Place centrale dans la filière Mode d entrée : Mode d entrée : Accès direct à privilégier, sans passage aux urgences Après contact avec le médecin traitant Programmation possible Par la structure d urgence Mode de sortie : Mode de sortie : Préparation dés l entrée Finalise le projet thérapeutique Collaboration avec les autres structures de la filière gériatrique

13 Le court séjour gériatrique Moyens de fonctionnement Minimum de 20 lits Personnel Personnel 2 ETP de médecins gériatres 12 IDE et 12 Aides soignantes Temps de psychologue, ergothérapeute, kinésithérapeute, diététicien et assistant social Permanence médicale, IDE et aide soignante Équipe pluridisciplinaire formée Coordination par un gériatre (PH ou CCA) Accès au plateau technique Rx, écho, doppler, échocardio, TDM, biologie, ana-path, endoscopies digestives, Mêmes conditions d accès que les autres spécialités

14 Les équipes mobiles de gériatrie Intervention transversale à la demande des services non gériatriques Missions Évaluation multidisciplinaire Élaboration projet de soins et projet de vie Orientation dans la filière gériatrique Organisation de la sortie Conseil, information et formation des équipes Adossée à un court séjour gériatrique

15 Les équipes mobiles de gériatrie Intervention dés l entrée aux urgences d un patient à risque de perte d autonomie / H prolongée Composition : 1 ETP médecin gériatre 1 ETP IDE 1 ETP assistante sociale Temps psychologue, ergothérapeute, diététicien, secrétaire

16 Consultations et hospitalisations de jour Assure une prise en charge ambulatoire Constitue une porte d entrée dans la filière Patient adressé par son MT, accès conditionné par une consultation ou l avis d un gériatre de la filière Consultation mémoire labélisée

17 Consultations et hospitalisations de jour Missions : Évaluation médico psycho sociale Suivi du patient par réévaluations régulières Bilans et traitements programmés afin d éviter une hospitalisation classique Surveiller et ajuster les thérapeutiques Organisation du soutien à domicile Diffusion des bonnes pratiques

18 Les soins de suite et réadaptation gériatriques Mode d entrée : Prise en charge dans les suites d un court séjour ou du domicile Procédure de pré-admission (dossier) Après accord du médecin assurant la coordination ou évaluation par l équipe mobile ou HDJ. Non indication du SSR : Rôle exclusif de zone d attente d une institution Substitution aux lits de court séjour manquants

19 Les soins de suite et réadaptation gériatriques Double mission : Assurer soins médicaux, curatifs ou palliatifs, ajustement thérapeutique, diagnostic, traitement des pathologies déséquilibrées. Assurer la rééducation et la réadaptation pour limiter les handicaps physiques, sensoriels, cognitifs et comportementaux. Mais aussi : Prévention de la dépendance Education thérapeutique (équilibre troubles sensoriels, nutrition, Alzheimer) Information et soutien des aidants préparation à la réinsertion familiale, sociale.

20 Les soins de suite et réadaptation gériatriques Moyens de fonctionnement Au minimum 20 lits Personnel Personnel 1 ETP de médecin gériatre qualifié 8 ETP d IDE et 12 ETP d AS Temps de kinésithérapeute, d ergothérapeute, d orthophoniste, de podologue, de psychologue, de diététicien et d assistant social Présence IDE 24h/24 et permanence médicale

21 Les unités de soins de longue durée Définition : Accueil et prise en charge des personnes présentant une pathologie organique chronique ou une polypathologie, soit active au long cours, soit susceptible d épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d autonomie Suivi médical rapproché, actes médicaux itératifs, permanence médicale, présence infirmière continue, accès à un plateau technique minimum À l issue d un séjour dans un ES, EHPAD, ou du domicile

22 Les unités de soins de longue durée Les Missions : Assurer aux patients les soins d entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins relationnels Prévenir l apparition ou l aggravation de la dépendance en maintenant les capacités restantes Élaborer un projet de vie individuel pour chaque patient dans le souci de sa qualité de vie Assurer l accompagnement des familles et des proches

23 Les unités de soins de longue durée Moyens de fonctionnement : Dimensionnement : Au minimum d environ 30 lits Physiquement et fonctionnellement regroupés Personnel Personnel Présence infirmière et aide-soignante 24h sur 24 Permanence médicale par garde ou astreinte Effectif déterminé selon GMP et PMP Pour 30 lits : 0.5 ETP médecin, 0.8 personnel soignant (IDE, AS, ASH), temps de kiné, ergo, orthophoniste, podologue, psychologue, diététicienne, assistante sociale.

24 Organisation des EHPAD Un médecin coordonateur aux fonctions multiples Formation du personnel, projet de vie Coordination des acteurs sanitaires Un impératif de qualité Référentiel de qualité Bonnes pratiques cliniques Bonnes pratiques cliniques insertion dans un réseau démence escarres incontinence douleur fin de vie

25 Organisation des EHPAD Tarification à la personne : Forfait hébergement à la charge de la personne âgée Forfait dépendance, selon le GIR, à la charge de la personne et/ou conseil général selon APA Forfait soins à la charge de l assurance maladie

26 RESEAUX et CLIC

27 Complexité des systèmes de soins et d aide à domicile Réseaux de gériatrie Centres locaux d information et de coordination (CLIC) Equipes médico sociale de l APA Services de soins et infirmier à domicile (SSIAD) Autres : CCAS, SSPD, SAD (auxiliare de vie, aide ménagère), libéraux, accueil de jour. Mesures de protection juridique

28 Centre local d information et de coordination (CLIC) Lancé expérimentalement en 2000 sur 25 sites Généralisé en 2001 à l ensemble du territoire But : pallier à l éclatement des structures d aides sociales et médicales pour les personnes âgées Opérateur : mairie, hôpital, association,.. Label attribué par un comité composé de : président du conseil général, préfet, représentant de la caisse maladie, représentant des CCAS

29 Centre local d information et de coordination (CLIC) Le CLIC est un guichet d accueil, de conseil et d orientation destiné aux personnes âgées et à leur entourage Missions graduées selon le niveau de labellisation Il répond à une triple logique : logique de proximité, logique d accès facilité aux droits, logique de réseau

30 Centre local d information et de Missions coordination (CLIC) Label niveau 1 Missions D accueil, d écoute, d information et de soutien aux familles. Requis un local de permanence, un standard téléphonique, une base de données, des actions de formation/information. Requis Informe sur les aides et prestations disponibles et fournit les dossiers de demande nécessaires à leur obtention.

31 Centre local d information et de coordination (CLIC) Label niveau 2 niveau 1 + missions D évaluation des besoins et d élaboration d un plan d aide personnalisé. propose une palette de services partielle (ex: groupes de paroles) le suivi de la mise en œuvre du plan d aide n est pas systématique.

32 Centre local d information et de coordination (CLIC) Label niveau 3 niveau 2 + missions de mise en œuvre du plan d aide et de suivi. aide à la constitution des dossiers de prise en charge. permet d actionner les services de soins infirmiers à domicile, les services d aide à domicile, l accueil de jour, le portage de repas, les aides techniques, les travaux d aménagement du domicile partenariats formalisés par convention avec les établissements sanitaires et médico-sociaux palette des services complète et le suivi organisé.

33 Centre local d information et de coordination (CLIC) Cahiers des charges CLIC Délimitation d'un territoire Local identifiable Pérennité des moyens Outils communs : dossier unique, cahier de liaison, grille d'évaluation Rencontres régulières, partenariat Volonté de travail en commun Promoteur reconnu.

34 Centre local d information et de Limites coordination (CLIC) Acteurs : majoritairement secteur social : CG, communes, caisse régionale d assurance maladie, serv. à dom., EHPAD, services sociaux des hôpitaux, Ne gèrent pas de services Ne se substituent pas aux institutions pour l attribution et le contrôle des prestations Respectent l autonomie des intervenants qu ils coordonnent Moyens humains globalement faibles

35 Réseaux de gériatrie Missions : Permet aux PA concernées de bénéficier d une prise en charge correspondant le mieux à leurs besoins de santé et médico- sociaux Prise en charge au domicile privilégiée Coordination autour de la PA de tous les acteurs médicaux, paramédicaux, sociaux et médico-sociaux Ne se substitue pas à l offre de soins existante

36 Réseaux de gériatrie Objectifs opérationnels : Assurer le repérage de la population Plus de 75 ans et Patient gériatrique, rupture socio sanitaire, maladie d Alzheimer Infos fournies par équipes APA, signalement MT ou libéraux, CLIC, CCAS, aides à domicile... ou PA elle-même Établir un plan d intervention personnalisé en équipe pluridisciplinaire Assurer un diagnostic complet Proposer le plan d intervention le plus adapté Apporter un soutien aux aidants et intervenants professionnels Mettre en œuvre des actions d information et d éducation de la santé, ainsi que des actions sur des thèmes spécifiques Définir une organisation et des procédures de gestion des relations avec les organismes et les financeurs de soins ou de services

37 Organisation Réseaux de gériatrie Organisation générale du réseau Définition d une aire géographique pertinente Avec le Conseil général Minimum de 200 patients suivis par an Acteurs du réseau : Les intervenants Des professionnels de compétences différents mais complémentaires Temps d IDE coordinatrice, médecin gériatre, assistante socio-éducative (sauf si CLIC), secrétaire Compétence d ergothérapeute Modalités de coordination Formalisées dans une charte Annuaire des professionnels «ressources» Astreinte téléphonique, si possible 7j sur 7, n appel unique Réunions périodiques : dossiers évalués en commun

38 Leurs engagements Réseaux de gériatrie Transmission de recommandations de bonnes pratiques, de référentiels et de protocoles. Assurer la communication et la transmission de l information entre professionnels Formation Usagers Inclusion faite par l usager, ou proche et MT Plan d intervention personnalisé Plan de soins et plan d aide Suivi

39 Merci de votre attention