FICHE DE RENSEIGNEMENTS

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1 FICHE DE RENSEIGNEMENTS ATOUT BOUT CHOU 3 Tél Veuillez agrafer une photo récente de votre enfant ici Ø L ENFANT Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Sexe : Féminin Masculin Date de naissance : / / Lieu de naissance : Langue(s) parlée(s) à la maison : Religion : (optionnel) Age lors de la rentrée de l enfant : an(s) mois Adoption INSCRIPTION ET ORIENTATION Votre enfant commence le : o Crèche de 1 an avec la marche assurée à 2 ans Journées o 5 j/semaine o 4 j/semaine o 3 j/semaine o 2 j/semaine Quels jours? Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi * Demi-journées Matin * Après-midi * o 5 1/2jours/semaine o 4 1/2jours /semaine o 3 1/2jours /semaine Quels jours? Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi * o Halte garderie à l heure ou à la journée CADRE RESERVE A LA DIRECTION Inscription Montant :. Observations : o Prématernelle de 2 à 3 ans Journées o 5 j/semaine o 4 j/semaine o 3 j/semaine o 2 j/semaine Quels jours? Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi * Demi-journées Matin * Après-midi * o 5 1/2jours/semaine o 4 1/2jours /semaine o 3 1/2jours /semaine Quels jours? Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi * o Halte garderie à l heure ou à la journée o Périscolaire niveau maternelle, 3 à 6 ans Classe fréquentée en 2015 o Petite Section o Moyenne Section o Grande Section o CP Nom de l école :... o Pendant les vacances scolaires o Pendant les mercredis pédagogiques o Pendant les mercredis après midi

2 Ø LES PARENTS/TUTEURS DE L ENFANTS (cocher la personne à contacter en cas d urgence). PERE/TUTEUR MERE/TUTRICE Nom :. Nom :. Prénom :. Prénom : Date de naissance : / / Date de naissance : / / Adresse (physique) Code postal Ville. Adresse (postale SI DIFFERENTE). Code postal Ville. Adresse (physique) Co de postal Ville. Adresse (postale SI DIFFERENTE). Code postal Ville. ( Tél. Domicile : ( Tél. Domicile : ( Tél. Portable : ( Tél. Portable : Profession : Profession : Employeur/société :. Employeur/société :. ( Tél. Travail : ( Tél. Travail : Rythme de garde si parents séparés : Ø LA FAMILLE Frères et sœurs de l enfant Nom, Prénom et date de naissance : née le / / née le / / née le / / Position dans la fratrie : Y-a-t-il eu un évènement majeur dans votre famille qui pourrait affecter votre enfant : Oui / Non * Naissance :... Hospitalisation :... Séparation :... Adoption (date) :... Autres:...

3 Ø PAIEMENT Veuillez noter les coordonnées bancaires du compte sur lequel vous désirez être prélevé - Joindre un RIB Code Banque Code Guichet Numéro de compte Clé RIB Ø AUTRES CONTACTS EN CAS D URGENCE Nommez les personnes à contacter en cas d urgence si les parents restent injoignables. 1. Nom et prénom : Nom et prénom :... Ø DEPART DE L ENFANT : Nommez les personnes en dehors des parents et/ou tuteurs de l enfant, autorisées à récupérer l enfant. 1. Nom et prénom : Nom et prénom : Nom et prénom :... Ø INFORMATIONS MEDICALES Nom du médecin traitant : ( Tél. :.. Couverture sociale : CAFAT N. / Mutuelle N.. Nom du titulaire Autres En cas d urgence, si nous ne pouvons pas vous contacter, votre enfant devra t-il être conduit : Hôpital ou clinique de référence :

4 Ø HISTORIQUE MEDICAL Veuillez fournir un certificat médical d aptitude à la vie en collectivité datant de moins de 3 mois avant la rentrée de votre enfant. Votre enfant a-t-il déjà attrapé la : Varicelle oui / non * Oreillons oui / non * Rougeole oui / non * Y-a-t-il d autres particularités médicales dont nous devons être informées : Opérations :... Allergies :... Accidents :... Votre enfant est-il : Epileptique oui / non * Diabétique oui / non * Asthmatique oui / non * Instructions du médecin en cas de crise : Malgré toute l attention portée à votre enfant au sein de l établissement, votre enfant ne passera pas au travers de petits bobos survenant au cours de ses journées (bosses, griffures, morsures, foulures ). Dans le cas d accident important ou de maladie nécessitant une intervention médicale d urgence, tous les efforts seront faits pour contacter les parents/tuteurs avant toute intervention. Quoiqu il en soit, si vous restez injoignable, il nous faut votre autorisation d intervention d urgence : * Votre enfant a-t-il déjà pris du Doliprane/ ou de l Advil depuis sa naissance? : oui / non * * Votre enfant est-il allergique au Doliprane/Advil : oui / non * Poids de votre enfant :... à la date du :.. * Nous/j autorise le personnel d Atout Bout Chou à : - administrer du Doliprane à mon enfant. Si toutes les tentatives pour nous/me contacter échouent. - en cas d urgence médicalement justifiée, contacter les secours et autoriser ceux-ci à organiser tout examen, investigation et intervention, y compris l anesthésie générale. Date et signature (à faire précéder de la mention «lu et approuvé») / /

5 AUTORISATION DE SORTIES PEDAGOGIQUES Je soussigné(e) père mère de l enfant : autorise la participation de mon enfant à des sorties pédagogiques organisées et encadrées par des adultes responsables. Les sorties ont lieu à partir de la prématernelle uniquement. Les parents sont automatiquement informé et des émargements sont effectuées avant chaque sortie. Date et signature ( à faire précéder de la mention «lu et approuvé») / / AUTORISATION DE DROIT A L IMAGE Je soussigné(e) père mère de l enfant : autorise mon enfant à apparaître sur des photos individuelles ou de groupe qui seront affichées au sein du jardin d enfants et envoyé à chaque parent par PICASA. n autorise pas mon enfant à apparaître sur des photos individuelles ou de groupe qui seront affichées au sein du jardin d enfants et envoyé de manière sécurisé à chaque parent par DROPBOX. Date et signature (à faire précéder de la mention «lu et approuvé») / / La loi N du 6 janvier 1978 «informatique et libertés» art.34, vous permet de disposer d un droit d accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Les informations collectées dans les formulaires suivants ne seront ni cédées, ni utilisées pour le compte de tiers à des fins de prospection..

6 ATOUT BOUT CHOU Vos attentes et votre avis nous intéressent fortement. Date :.. / / Comment avez- vous connu Atout Bout Chou? Qu attendez- vous d Atout Bout Chou? Est- ce que nous vous avons donné l accompagnement nécessaire lors de votre arrivée dans la structure? Qu est ce que vous avez apprécié/pas apprécié lors de votre première visite chez Atout Bout Chou? Avez- vous un commentaire particulier à faire? Merci d avoir pris de votre temps pour compléter ce questionnaire. Votre avis est important et nous aide à accueillir au mieux les familles dans notre établissement. Nos coordonnées : ATOUT BOUT CHOU 3 79 RT1 Cœur de ville AUTEUIL DUMBEA Nouvelle Calédonie Tél : Fax : Mail : abc3@lagoon.nc Compte bancaire SG SARL au capital de F.CFP RIDET * Entourer la bonne réponse 6