ARRÊTS CONTRÔLES, MODALITES DE CONTRÔLE, DONNEES CHIFFREES

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1 DATE Émetteur rappel du titre général de la présentation CONTRÔLE ET SIGNALEMENT DES ARRÊTS Données chiffrées, recours possibles 1 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. >LE CONTRÔLE DES ARRÊTS PAR L ASSURANCE MALADIE ARRÊTS CONTRÔLES, MODALITES DE CONTRÔLE, DONNEES CHIFFREES 2 1

2 > Arrêts contrôlés et modalités du contrôle Les arrêts peuvent être contrôlés pour des motifs administratifs ou médicaux L Assurance Maladie mène des actions de contrôle ciblées. Elle contrôle les arrêts selon différents critères, croisés ou non : durée, pathologie, motif de l arrêt, répétitivité Ou Modalités du contrôle Un médecin vérifie la justification de l arrêt soit en fonction des éléments du dossier, soit en convoquant le salarié Un agent de la Cpam se rend au domicile du salarié. En cas d absence du salarié, une convocation à un examen dans les locaux du service médical est déposée dans la boîte à lettres Les indemnités journalières peuvent être suspendues ou réduites suite à un manquement administratif (envoi tardif de l arrêt de travail, non présence au domicile, non réponse à convocation) 3 > Données chiffrées sur le contrôle des arrêts En 2013 on compte : 6,8 millions d arrêts initiaux (maladie, AT/MP) > 3,196 millions sont des arrêts de moins de 8 jours (47 %) > 5,168 millions sont des arrêts de moins de 30 jours (76 %) > 1 million sont des arrêts liés à des AT/MP 2,158 millions de contrôles d arrêts de travail de moyenne ou longue durée par les médecins conseil reprises de travail notifiées ou arrêts stabilisés ou consolidés arrêts liés à des AT/MP ont été contrôlés en

3 > Notre action en amont Élaboration de fiches repères avec des durées indicatives selon la pathologie, le poste de travail occupé intégrées dans des outils de prescription électronique Des actions d accompagnement des médecins prescripteurs Des actions de mise sous accord préalable ou de mise sous objectif pour les médecins fortement prescripteurs En 2014, près de 2500 fraudes ont été détectées, stoppées et sanctionnées (cumul IJ/activité rémunérée, falsifications, fraude en bande organisée, etc.) => environ 13 M d économies réalisées Des actions de lutte contre la fraude 5 >EMPLOYEURS : QUELS MOYENS POUR CONTRÔLER LES ARRÊTS? CONTRE VISITE, SIGNALEMENT DIRECT 6 3

4 > La contre-visite employeur Le médecin contrôleur que vous avez mandaté se rend chez votre salarié pour l examiner Il rédige un rapport qui précise s il a ou non procédé à un examen du salarié conclut à la justification ou non de l arrêt. En 2013, sur 3645 avis de contrôles reçus, 915 ont pu être exploités et traités En cas d arrêt non justifié, son avis est transmis au service médical dans un délai de 48 heures Le médecin conseil de l Assurance Maladie confirme ou infirme la décision du médecin mandaté ou convoque le salarié Bon à savoir : si ces conditions ne sont pas remplies (précision de l examen du salarié et délai de 48h), l avis du médecin mandaté par vous n est pas recevable et ne peut être exploité par l Assurance Maladie aux termes de la réglementation. 7 > Le signalement direct auprès de la Cpam (1/2) En cas de doute motivé sur la justification de l arrêt de votre salarié, vous pouvez contacter directement la Cpam de votre salarié ou le service médical Dans quels cas un signalement est pertinent? Activité (autre qu une activité de la vie courante) du salarié constatée pendant son arrêt avec des éléments précis à l appui. Arrêt supposé de complaisance c est à dire en lien avec un évènement particulier ou présentant une forme de régularité particulière et liée à des évènements sans lien apparent avec l état de santé. Dans quels cas un signalement n est pas utile? Arrêt échu ou proche de l échéance sauf s il présente une forme particulière de régularité ou récurrence objectivable. Simple suspicion de mauvaise foi sans preuve ou éléments précis 8 4

5 > Le signalement direct auprès de la Cpam (2/2) Comment faire? Vous envoyez un courrier motivé à la Cpam de votre salarié ou au service médical Ce courrier doit contenir des éléments objectifs vérifiables par le médecin conseil > Ex : salarié (nom, prénom, numéro de sécurité sociale) en arrêt mais en photo dans le journal pour avoir gagné le concours de pêche au gros Que se passe-t-il ensuite? Vous recevez un courrier indiquant la prise en compte de votre signalement Le service médical juge de la justification de l arrêt en fonction des éléments en sa possession ; il peut convoquer le salarié si nécessaire La Cpam se rapproche de vous si elle souhaite plus de précisions Dans tous les cas, le contrôle et les motifs de la décision sont soumis au secret professionnel. La Cpam ne vous informe qu en cas de remise au travail et si vous pratiquez la subrogation. 9 > Quelle suite au signalement côté administratif? L objectif et les textes de référence : Les assurés sociaux en arrêt de travail doivent respecter, sous peine de sanctions, certaines obligations pour que la Caisse règle les indemnités journalières et puisse exercer son contrôle. La loi du 13 août 2004 intègre dans le Code de la Sécurité Sociale certaines règles contenues dans les articles 37 et 41 du Règlement Intérieur des Caisses Primaires (RICP) et en introduit de nouvelles : l article L du CSS définit certains devoirs et obligations de l assuré en situation d arrêt de travail pour maladie. Par ailleurs, un décret fixe désormais les sanctions encourues par l assuré qui ne respecte pas le délai de 48h pour l envoi de l avis d arrêt de travail La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a étendu le champ de l article L du CSS au risque AT/MP, par renvoi inscrit à l article L du CSS 10 5

6 > Quelle suite au signalement côté administratif? Les obligations des assurés en arrêt de travail (article L du CSS) : 1. - l observance des prescriptions du médecin (gestion par le service médical) 2. - le respect des heures de présence à domicile et/ou sortie du département sans accord préalable 3. - se soumettre aux contrôles organisés par le service médical 4. - s abstenir de toute activité non autorisée rémunérée ou non pendant un arrêt de travail Si ces obligations ne sont pas respectées la Caisse peut alors sanctionner les assurés mis en cause : 1 er manquement = 50% de suppression des IJ (à partir de la date de constat jusqu à la fin de l arrêt prescrit), 2 ème manquement = 100% de suppression des IJ (à partir de la date de constat jusqu à la fin de l arrêt prescrit), < 2 manquements : des investigations plus poussées peuvent être effectuées. Ces sanctions ne concernent pas les activités non autorisées rémunérées ou non car la suppression des IJ à 100% est automatique à partir du moment où la preuve du manquement a été apportée 11 DATE Émetteur rappel du titre général de la présentation > Merci 12 6