Varicelle et grossesse

Transcription

1 CNR Infections Rubéoleuses Materno-fœtales Varicelle et grossesse Atelier Siemens, Mai 2013 L. Grangeot-Keros, Centre National des Infections rubéoleuses materno-fœtales Hôpital Paul Brousse, Villejuif

2 Varicelle / Zona Virus responsable : VZV α herpès virus Virus à ADN enveloppé

3 Epidémiologie Séroprévalence - Etude allemande : séroprévalence 93% Enders, Sauerbrii - Etude américaine : séroprévalence Gershon 95 % femmes américaines 84 % femmes porto-ricaines

4 Épidémiologie Incidence pendant la grossesse: Etudes américaines : (Sever et al) : 5 / grossesses Etudes britanniques : 3 / grossesses

5 Physiopathologie Incubation : 13 à 17 jours pendant laquelle: deux périodes virémiques : J4-J6 puis J10-J14 Puis éruption maculopapuleuse, vésiculeuse, prurigineuse Contagiosité maximale : 2 jours avant l éruption jusqu à la chute des croûtes L infection pourvoit une immunité durable, mais des réinfections ont été décrites.

6 Varicelle maternelle virémie réponse Immune virémie Infection viscérale Éruption

7 Transmission materno-foetale Transmission in-utero Transmission entre la 10ème et la 24 ème SA (Kustermann et al) Taux de transmission : 36 % Transmission avant la 24 ème SA (Mouly et al) Taux de transmission : 8.4 % Transmission périnatale Éruption maternelle: 5 jours avant la naissance 2 jours après Infection disséminée entre le 5 ème et le 10 ème jour de vie

8 Démarche diagnostique Exposition d une femme enceinte au VZV Détermination du statut immunitaire Infection maternelle Diagnostic essentiellement clinique Confirmation virologique

9 Diagnostic biologique sérologie! Performances variables des tests actuellement commercialisés

10 En cas de contage IgG semaines plus tard: varicelle clinique (Privilégier le prélèvement des vésicules) v

11 En cas de contage IgG semaines plus tard : asymptomatique Peut-il y avoir des malformations congénitale nitale dues au VZV suite à une varicelle maternelle asymptomatique? 5 cas rapportés (Al-Katawee YA. Saudi Med J. 2005, Mustonen K. J Perinatol. 2001) 2 nde sérologie à 3 semaines?

12 En cas de contage IgG + Faut-il dépister sérologiquement une éventuelle réinfection? NON

13 En cas de contage IgG semaines plus tard: varicelle clinique Privilégier le prélèvement des vésicules Vérifier les IgG sur 1er prélèvement par une autre technique La surveillance clinique sera-t-elle différente s il s agit d une primo-infection ou d une réinfection? => Sans doute pas

14 En cas d éruption (en dehors d un contage) Même si elle est caractéristique, et surtout si elle ne l est pas: privilégier le prélèvement des vésiculesv Faire une sérologie IgG/IgM et rechercher un sérum antérieur (autres sérologies, βhcg, dépistage de la trisomie ) Si la sérologie est négative (IgG-/IgM-), la renouveler 3 à 5 jours plus tard

15 Prélèvement des vésicules Virus très cellulo-dépendant => «gratter» le plancher des vésicules pour collecter des cellules Virus enveloppé donc fragile => pour la culture conservation du prélèvement dans un milieu de transport adapté et acheminement RAPIDE au laboratoire; résultat en 3 à 10 jours Virus à ADN => PCR (résultat plus fiable et plus rapide)

16 Diagnostic prénatal de l infection congénitale Échographies mensuelles +++ Amniocentèse non indiquée si écho normale

17 Diagnostic postnatal de l infection congénitale Mise en évidence des IgM : inconstante

18 Valeur des IgM à la naissance Suite à une infection congénitale à VZV N-né symptomatiques : IgM+ dans 25% des cas N-né asymptomatiques : IgM+ dans 12% des cas Enders G. Lancet 1994

19 Embryo-foetopathie varicelleuse < 20 SA Syndrome de varicelle congénitale: RCIU Cicatrices pigmentées Microphtalmie, opacité cornéenne, cataracte, choriorétinite Microcéphalie, paralysie phrénique ou bulbaire Hypoplasie d un membre, contracture articulaire Calcifications digestives

20

21

22 Infection maternelle 17 SA DPN + Hyperechogénicité intestinale transitoire Suivi Echo régulier IRM normale Pas de traitement Post natal: Lésions cutanées Trouble de la sudation

23 3 ème Trimestre Risque de Varicelle Néonatale % de mortalité si éruption - 5 à + 2j.

24 Et la Mère? Autant de pneumopathies qu en dehors de la grossesse, mais plus graves ++ Mortalité de 20 à 45% avant l utilisation des antiviraux, 3 à 14% après, en cas de nécessité de ventilation mécanique

25

26 Varicelle et grossesse Prise en charge Faire le diagnostic: clinique +/- biologique Éviter les consultations en maternité Radio pulmonaire sur signes d appel Hospitalisation en pneumologie si besoin

27 Aspects thérapeutiques Traitement de la varicelle maternelle: Fonction de l intensité de l infection maternelle Aciclovir I.V si forme compliquée ou en toute fin de grossesse 10 à 15 mg/kg/8h pdt 8 à 10 j ou Valaciclovir 1gX3 / j pdt 7 Jours pour les formes modérées.

28 Le Zona Aucun cas de varicelle congénitale décrit

29 Peut - on empêcher la transmission materno fœtale de VZV? Immunoglobulines Varitec VariZIG Valaciclovir

30 Immunoglobulines VariZIG / Varitec : Ac obtenus du sang de plusieurs donneurs préviennent l infection maternelle si injectées dans les 4 jours suivant le contage étude chez la femme enceinte: 29% de varicelle après injection contre 70% attendus (chez des femmes non enceintes) (Wallace, 1992) diminueraient le taux de varicelle maternelle et le taux de complications maternelles pas de preuve d efficacité chez le foetus

31 Aciclovir / Valaciclovir Analogue synthétique de la guanine qui une fois phosphorylé va bloquer l ADN polymérase Passe la barrière placentaire Antiviral qui serait surtout efficace au cours de la deuxième virémie Efficacité démontrée pour diminuer la morbidité et mortalité maternelle

32 Aucun de ces médicaments n a prouvé son efficacité dans la diminution de la transmission materno fœtale ni dans la diminution des varicelles congénitales

33 Varicelle congénitale proche du terme En cas d infection proche du terme, il faut reculer l accouchement d au moins 7 jours afin de limiter le risque de varicelle néonatale sévère

34 Varicelle congénitale proche du terme Varicelle néonatale bénigne : Survient dans les 5 premiers jours de vie (contamination entre le 21 ème et le 5 ème jour avant l accouchement) Les IgG maternelles transmises expliquent le caractère modéré de l infection L isolement du nouveau-né est indispensable

35 Varicelle congénitale proche du terme Varicelle néonatale grave : Survient entre le 5 ème et le 10 ème jour de vie (éruption maternelle entre - 5 et + 2j) : éruption grave avec atteinte polyviscérale. Mortalité : 20%. Le traitement antiviral doit être débuté in utero (aciclovir IV 5 à 15mg/kg/8h et sérothérapie) en cas d infection proche du terme, et associé à une tocolyse en cas d accouchement imminent Si l enfant naît dans la semaine suivant le début de l éruption, L enfant doit être isolé est hospitalisé en unité de néonatologie et systématiquement traité

36 Conduite à tenir Contage: Dans tous les cas Sérologie en urgence Si négative: Immunoglobulines dans les 4J??; Valaciclovir? à Terme : Déclenchement dans les 6-10 jours Varicelle avant 20SA : risque de fœtopathie < 2% Surveillance échographique Pas d amniocentèse Traiter la mère +++ Varicelle après 20SA : risque fœtal quasi nul Traiter la mère +++ Varicelle péripartum : risque de varicelle néonatale (- 5 j,+2 j) Immunoglobulines Retarder l accouchement Prise en charge pédiatrique Zona pendant la grossesse : rassurer +++

37 Vaccination Recommandations actuelles: vaccination généralisée des petits enfants : non recommandée vaccination des adolescents et des femmes en âge de procréer sans antécédents cliniques de varicelle : recommandée Adultes, sans antécédents cliniques de varicelle, exposés: recommandée dans les 3 jours suivant l exposition Ne pas administrer le vaccin à la femme enceinte! Attention: le vaccin ne protège pas à 100% (Picone et al., Prenat Diagn 2008) Efficacité (7 études) : 71 % au total 95 % protection contre infections modérées et sévères

38 Conclusion Le pronostic vital maternel est engagé en cas de pneumopathie Le risque de varicelle congénitale est faible, mais justifie une surveillance échographique