Le dossier administratif (partie blanche) est à remplir par le demandeur et/ou un membre de la famille.

Transcription

1 Nom - Prénom Adresse CP VILLE N/Réf : KM/AC Beauvais, le 24 juin 2009 Objet : Votre demande D admission Madame, Monsieur, Vous trouvez ci-joint un dossier en 2 parties : Le dossier administratif (partie blanche) est à remplir par le demandeur et/ou un membre de la famille. Le dossier médical (partie verte) est à compléter par le médecin traitant. Le dossier complet et signé doit être retourner sous pli : OPHS Service Admissions Attn de Mme CALLENS 91 rue St Pierre BEAUVAIS Veuillez recevoir, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées. Karine MOROCUTTI Directrice des Services

2 Monsieur Madame Mademoiselle NOM : Prénom : NOM de Jeune fille : Adresse : Code Postal : VILLE Tél. Fixe : Tél. Port : Date de naissance : Lieu de naissance Nationalité : N Sécurité Sociale : Régime : N du centre : Caisse (joindre photocopie attestation vitale) : Profession antérieure du patient : Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Union libre La demande de prise en charge est faite par : La Famille Personne âgée elle-même L Assistante Sociale Suite à un Relais HAD Transfert SAD Le Médecin L Infirmière Lib L Hôpital CCAS Autres Des Voisins L Aide ménagère Une Relation Les circonstances de la prise en charge sont? Le Foyer logement Sortie d hospitalisation ou de clinique en soins de courte durée Sortie d hospitalisation en psychiatrie Sortie d hospitalisation en soins de suite et de réadaptation Sortie d un établissement de soins de longue durée Sortie d un établissement d hébergement pour personnes âgées Maladie (sans hospitalisation) Apparition ou aggravation de dépendance (sans hospitalisation) Chute (sans hospitalisation) Aide technique à l entourage (sans hospitalisation) Accompagnement en fin de vie (sans hospitalisation) Relais d une Prise en charge d un infirmier libéral par le service de soins Relais d une Prise en Charge d un autre SIAD (après déménagement) Autre Ne sait pas

3 La personne vit? En collectivité (seul ou avec son conjoint) Seul Avec le conjoint seul Avec une ou des personnes de la même génération Avec une ou des personnes de la génération précédente Avec une ou des personnes de la génération suivante Avec des personnes de générations différentes Protection juridique des personnes Le demandeur est t il sous : Tutelle Curatelle Autres Précisez le nom et les Coordonnées de l organisme concerné : L objectif de cette prise en charge est : L Accompagnement des soins palliatifs Le maintien à domicile Retarder hospitalisation Eviter l hospitalisation Prévention dégradation Soutien psychologique Le domicile est? Collectif Individuel Domicile personnel Hébergement dans la famille Accueil par des particuliers à titre onéreux Domiciles regroupés, petites unités de vies Etablissement d hébergement temporaire Autres établissement d hébergement pour personne âgée L aidant principal : Si la personne prise en charge n est pas l assuré merci de remplir l encadré suivant : NOM : Prénom : Adresse : Code Postal : VILLE : N immatriculation : Régime : Lien avec le patient : Date de naissance : Fait à.. Le.. Signature

4 FICHE FAMILLE Merci de compléter précisément cette partie. Représentant légal (signataire des contrats de séjour) Mr ou Mme : : Domicile : Travail : Portable : Lien avec le patient : Adresse : Code Postal : VILLE : Personne à contacter en cas d urgence : Mr ou Mme : : Domicile : Travail : Portable : Lien avec le patient : Adresse : Code Postal : VILLE : Mr ou Mme : : Domicile : Travail : Portable : Lien avec le patient : Adresse : Code Postal : VILLE :

5 DOSSIER MEDICAL Merci de joindre à ce dossier une demande de soins par Ordonnance PATHOLOGIE PRINCIPALE : PATHOLOGIE ASSOCIEE : MEDICAMENTS TRAITEMENTS : MEDICAMENTS MATIN MIDI SOIR COUCHER Est-il diabétique? : OUI NON Est-il sous anti-coagulant? : OUI NON Avez-vous des informations complémentaires à nous communiquer? OUI NON Si oui, lesquelles?

6 Nom : GRILLE AGGIR Prénom Date : Date de naissance : Âge : VARIABLES DESCRIMINANTES COHERENCE ORIENTATION TOILETTE HABILLAGE DESHABILLAGE PRESENTATION ALIMENTATION ELIMINATION HAUT BAS HAUT MOYEN BAS SE SERVIR MANGER URINAIRE ANALE Conserver et/ou se comporter de façon logique et sensée Se repérer dans le temps, les moments de la journée et les lieux Visage, tronc, membres supérieurs, mains, coiffage Membres inférieurs, pieds, régions intimes Vêtements passés par les bras et/ou la tête Fermeture des vêtements : boutonnage, fermeture éclair, bretelles, pressions Vêtements passés par le bas du corps, y compris les chaussettes, les bas et les chaussures Couper la viande, peler un fruit, remplir son verre Manger les aliments préparés, les porter à la bouche et avaler Assumer l hygiène de l élimination urinaire Assumer l hygiène de l élimination fécale TRANSFERTS DEPLACEMENTS A L INTERIEUR DEPLACEMENTS A L EXTERIEUR COMMUNICATION A DISTANCE Se lever, se coucher, s asseoir : passer d une des 3 positions à une autre, dans les deux sens Avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant A partir de la porte d entrée sans moyen de transport Utiliser les moyens de communication, téléphone, sonnette, alarme VARIABLES ILLUSTRATIVES GESTION CUISINE MENAGE TRANSPORT ACHATS SUIVI DU TRAITEMENT ACTIVITES DE TEMPS LIBRE Gérer ses propres affaires, son budget, ses biens Préparer ses repas et les conditionner pour être servi Effectuer l ensemble des travaux ménagers Prendre et / ou commander un moyen de transport Acquisition directe ou par correspondance Se conformer à l ordonnance du médecin Activités sportives, culturelles, sociales, de loisirs ou de passe-temps GIR = A : fait seul totalement, habituellement, correctement B : fait partiellement C : ne fait pas Nom du Médecin Traitant Signature + Tampon