Opioïdes et Douleur du Cancer: Les recommandations en 2013

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1 Opioïdes et Douleur du Cancer: Les recommandations en 2013 Dr Philippe Poulain USP Polyclinique de l Ormeau Tarbes phpoulain@wanadoo.fr

2 Les Recommandations RèglesOMS 1986 et 1992 Recommandations EAPC 1996, 2001 et 2011 Standard Options Recommandations de la FNCLCC 2002 Mise au point sur l utilisation du fentanyl transmuqueux dans les douleurs d origine cancéreuse 2012 (SFETD, SFAP, AFSOS) Douleurs et Douleur et Analgésie 2012 Mise au point sur l utilisation pratique de la Méthadone 2013 (SFETD, SFAP, AFSOS) Douleurs sous presse

3 Échelle Thérapeutique de l'oms 1 2 Non Opioïdes 3 Opioïdes Faibles Morphine Orale Paracétamol, Aspirine Codeine Morphine orale À chaque niveau : co-analgésiques, ± AINS. 1986

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5 DEFINITION Les Accès Douloureux Paroxystiques sont une exacerbation transitoire et de courte durée de la douleur, d intensitémodérée àsévère. Ils surviennent sur une douleur de fond contrôlée par un traitement opioïde fort efficace.

6 ADP ADP ADP ADP Traitement opioïde de base Evolution dans le temps

7 DEFINITION Si la douleur de fond n est pas bien contrôlée, il ne s agit pas d ADP : Pas de traitement opioïde de fond ---> Douleur aiguë Traitement inadapté, Evolution de la maladie Echappement thérapeutique Douleurs de fin de dose et/ou un mauvais contrôle de la douleur de fond. Les accès douloureux de fin de dose ne sont pas des ADP et inciteront àréévaluer le traitement de fond : augmentation de dose notamment (Accord professionnel)

8 DEFINITION ADP spontanés et imprévisibles : sans facteurs déclenchant identifiés facteurs identifiés mais imprévisibles comme la toux, l éternuement, les spasmes digestifs, vésicaux, les douleurs solaires, les céphalées... ADP prévisibles : Lors d actions volontaires du patient (mouvement, alimentation, défécation, miction, déglutition ) Provoqués par des soins (mise sur la table,...) : actes médicaux àvisée diagnostique ou thérapeutique.

9 FORMES DISPONIBLES Actiq = citrate de fentanyl sous forme de compriméavec dispositif pour application buccale. Les unités sont dosées à 200,400,600,800,1200ou1600µg fournies en boîtes de 3ou30unités. Abstral = citrate de fentanyl sous forme de comprimésublingual. Les comprimés sont dosés à100, 200, 300, 400, 600, 800 µg fournis en boîtes de 10 ou 30 comprimés. Breakyl = citrate de fentanyl sous forme de film orodispersible. Les films sont dosés à200, 400, 600, 800, 1200 µg en boites de 4, 10, 28 unités. Effentora = citrate de fentanyl sous forme de comprimégingival. Les comprimés sont dosés à100, 200, 400, 600, 800 µg fournis en boîtes de 4 ou 28 comprimés. Instanyl = citrate de fentanyl sous forme de solution pour pulvérisations nasales. Les flacons pulvérisateurs sont dosés à50, 100, 200 µg/dose. Flacons contenant 1, 10, 20 ou 40 doses. Pecfent = citrate de fentanyl sous forme de solution pour pulvérisations nasales. Les flacons pulvérisateurs sont dosés à100 et 400 µg/dose. Flacons avec compteur contenant 8 doses.

10 Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC Lancet Oncology 2012; 13:e58-68: Caraceni A, Hanks G, Kaasa S et al.

11 2002: La morphine est l'opioïde àutiliser en première intention pour traiter la douleur modérée ou sévère du cancer. 2011: La Morphine, l oxycodone et l hydromorphone données par voie orale sont les opioïdes préconisés Faiblement positif

12 La voie Orale 2011: L association de morphine, d oxycodone ou d hydromorphone àlibération immédiate et retardée, doit être utilisée pour la titration Fortement positif

13 La voie transdermique Le fentanyl et la buprénorphine transdermiques sont des alternatives aux opioïdes par voie orale et peuvent être préférés pour certains patients. Pour les patients incapables d avaler c est une voie d administration des opioïdes non invasive et efficace. Faiblement positif

14 La méthadone La méthadone a un profil pharmacocinétique complexe et s accumule en cas d administration répétée. Elle ne doit pas être utilisée en première intention pour les douleurs cancéreuses modérées à sévères. Faiblement positif

15 La rotation des opioïdes àson origine de Stoutz ND, Bruera E and Suarez-Almazor M. Opioid rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients. J Pain Symptom Manag 1995; 10: symptoms of opioid toxicity can be relieved by Opioïd Rotation, and a choice of two or three different opioids is necessary to obtain satisfactory long-term pain control

16 Une évaluation 10 ans après Quigley C.: Opioid switching to improve pain relief and drug tolerability. Cochrane Database Syst Rev 2004; issue 3: Art. No.: CD Pas d étude contrôlée randomisée 52 études répertoriées, dont seulement 14 prospectives. Biais fort probables Par conséquent aucune donnée sérieuse disponible pour analyse Conclusion: opioid switching appeared to be effective, both in terms of improving pain control and reducing opioid-related adverse effects, unfortunately without robust evidence

17 Pourquoi la rotation? Passage d un opioïde àun autre opioïde pour obtenir une meilleure balance efficacité/ effets indésirables lorsque soulagement de la douleur n est pas correctement obtenu et les effets secondaires sont trop importants avec le premier traitement.

18 Opioid switching to improve analgesia or reduce side effects. A systematic review. O.Dale, Palliative Medicine 25(5) Une revue de la littérature : 288 publications (71 doublons); 187 abstracts 19 papiers ont été éliminés par manque de rigueur et de méthodologie scientifique 11 publications narratives répondaient àla qualitéexigée, mais aucune étude contrôlée avec tirage au sort. Pas de nouvelle méta analyse Un total de 280 patients (taille des groupes 10 32)., correspondant à des rotations très variées à été analysé

19 De la Rotation au Changement Nous préférons employer la notion de changement d opioïdequi se justifie lorsqu il survient des effets indésirables intolérables pour une efficacitéantalgique insuffisante pour le patient

20 Quand pratiquer un changement? Apparition d effets indésirables intolérables pendant une titration, en particulier: troubles des fonctions cognitives et sédation survenant après des augmentations successives, hallucinations, myoclonies et nausées rencontrées après une démarche étiologique bien conduite et malgréun traitement symptomatique adéquat (le plus souvent avec de fortes doses d opioïdes) Mauvaise qualitéde l antalgie, malgréune titration ou une réadaptation des posologies et la prise en compte de l étiologie (inflammation, neuropathies, état émotionnel )

21 Quand pratiquer un changement? Interractions médicamenteuses (médicaments métabolisés par le même cytochrome ) Simplification d un traitement pour faciliter un retour àdomicile ou une modification du lieu d accueil du patient. Modification de la situation clinique du patient (malabsorption digestive, insuffisance hépatique ou rénale ) Demande argumentée du patient

22 EAPC

23 Comment pratiquer le changement? La connaissance de la pharmacodynamie et de la pharmacocinétique des différents opioïdes, ainsi que des comorbidités et traitements associés orienteront vers une molécule plutôt qu une autre. Quelle dose choisir?

24 Quel rapport d antalgie? Faire un changement d opioïdes impose d évaluer correctement les facteurs de conversion entre les différents opioïdes

25 Recommandations EAPC En cas de douleur stable: Morphine / TTS Fentanyl 100 : 1 Morphine / TTS Buprénorphine 75 : 1 Voie Parentérale: Morphine orale / Sous cutanée 2-3 : 1 Morphine orale / IV : 2 3 : 1 Voie orale Morphine / Hydromorphone 5 : 1 Morphine / Oxycodone 1,5 : 1 Oxycodone / Hydromorphone 4 : 1 Morphine / Methadone 5 : 1 à10 : 1 :

26 Une source de nombreuses erreurs Une recommandation de prudence Les ratios utilisés ont étéétablis sur une base d administration aigue, àdose unique, beaucoup d après les études sur l animal Il faut les réévaluer sur une base d administration chronique Ce qui est valable dans un sens ne l est pas forcément dans l autre sens! A faible dose ou àforte dose : le métabolisme varie. Les ratios de conversions sont donc variables Il convient de «jouer la prudence»et appliquer une règle de diminution de la dose de base avec possibilitéd administrations supplémentaires de secours (2 Titration) Réévaluer son efficacitéet sa tolérance àl état d équilibre, après quatre demi-vies Un ajustement de dose (30%) peut être nécessaire. Pour évaluer la tolérance, on surveillera les effets indésirables

27 Recommandations Il est possible de réaliser un changement d opioïdes entre tous les agonistes purs opioïdes: morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone, méthadone (accord d experts). Pour réaliser un changement, il n existe pas de critères de choix validés permettant de privilégier l ordre ou le choix des opioïdes en dehors des précautions d emploi et contre-indications propres àchaque opioïde (recommandation, accord d experts).

28 Recommandations Il convient de se baser sur des ratios de changement qui privilégient la sécurité (fourchette basse des ratio équiantalgiques). Un changement en sécuritérequiert le plus souvent une nouvelle titration de dose pour le second opioïde, ce qui évite les surdosages. Les modalités d administration du nouvel opioïde doivent prendre en compte le motif du changement, la pharmacocinétique de la forme galénique utilisée et l état métabolique du patient. (recommandation, accord d experts).