IRM mammaire Indications et non indications

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1 IRM mammaire Indications et non indications CAFCIM - 14 Décembre 2013 G.Hurtevent-Labrot S.Ferron, N.Lippa, M.Boisserie-Lacroix, M.Asad-Syed

2 IRM mammaire : Excellente sensibilité/bonne spécificité VPP et VPN Dépend de la prévalence de la maladie, sélection des patientes Soit prévalence élevée => bonne VPP Soit prévalence très faible => bonne VPN But de l IRM : augmenter la sensibilité et la spécificité du bilan standard Indications/non indications : EUSOMA, HAS, SOFMIS Peu de spécificité liée à l âge

3 Indications Bilan pré-thérapeutique dans certaines situations Recherche de primitif mammaire avec bilan standard normal Adénopathie axillaire métastatique Maladie de Paget du mamelon Image indéterminée avec bilan sénologique standard non concluant Suspicion de rupture prothétique avec bilan std non contributif Sein inflammatoire persistant après TTT médical d épreuve Ecoulement mammelonnaire pathologique avec bilan std normal

4 Non indications Non indications Situations entraînant trop de FP, FN ou ne modifiant pas la PEC Pas de surveillance systématique si RR<20-30 % sur la vie ATCD personnel K, atypies épithéliales Seins denses, hétérogènes 3 Ksein liés au 1 ou 2 d degré Cs oncogénétique si ATCD familiaux 2 Ksein < 45 ans ou dont 1 KS homme 1 K < 30 ans 1 K médullaire 1 KS+ 1K Ovaire K primitif multiple (KS, KO)

5 Non indications En remplacement d une mammographie ou échographie Lésions échographiques ou mammographiques BI-RADS 4 ou 5 pas pour les microcalcifications isolées l IRM ne remplace pas les prélèvements percutanés ni l histologie Surveillance systématique de prothèses mammaires En première intention Sein inflammatoire Écoulement mammaire pathologique

6 Indications

7 Bilan pré-thérapeutique Cancer chez une patiente < 40 ans Carcinome infiltrant de type lobulaire Modification potentielle du traitement Discordance radiologique (MG-US) 1cm en taille (patiente < 60 ans) Discordance radio-clinique Difficulté dans le choix thq (oncoplastie, traitement conservateur/radical, cna) Suspicion de multifocalité/multicentricité sur bilan std Doute sur extension au muscle pectoral CT néoadjuvante : bilan initial et suivi

8 Patiente de 46 ans Masse clinique de 3 cm du QSE du sein D CLI prouvé

9 Sein D Distorsion arch. QSE CLI

10 T2 T1 Sans injection Soustraction Tardive injectée MIP Lésion IRM concordante avec lésion mammo CLI : Distorsion architecturale + RSM segmentaire hétérogène IRM => évaluation taille tumorale + précise

11 T2 T1 sans injection T1 après injection Soustraction Tardive injectée Sein G Masse spiculée BIRADS 5 MIP Echo de second look : plage hypoéchogène Macrobiopsies sous échographie CLI

12 Patiente de 29 ans Sein G inflammatoire Masse palpable de 10 cm, dure, évolutive englobant quasiment tout le sein G Adénomégalies axillaires G Bilan sénologique standard

13 Sein G : Asymétrie de densité diffuse +Epaississement cutané

14 Echographie : volumineuse masse sein G Biopsie : CCI grade 3 inflammatoire => chimiothérapie en urgence IRM Indication femme jeune chimiothérapie néo-adjuvante But taille K avant et après recherche lésion controlatérale

15 T1 avant injection T2 T1 après injection Soustraction Bilan local Masse irrégulière très étendue Atteinte de la plaque aréolo-mammelonnaire Infiltration cutanée Respect du muscle pectoral

16 MIP Bilan locorégional Taille tumorale Adénopathies axillaires

17 Après chimio : réponse clinique, mammo et écho complète Soustraction T1 avant gado T1 après gado T1 gado tardif Minimes PDC résiduelles

18 Recherche de primitif avec bilan standard normal Adénopathie axillaire métastatique Maladie de Paget du mamelon

19 Adénopathie métastatique axillaire D avec bilan std normal PDC segmentaire QSE D Biopsie sous IRM: CCI et CCIS de haut grade

20 Sans IV avec IV T1 Soust. Echo 2 nd look : masse QIE Biopsie : CCI gr 2 Modification PEC Maladie de Paget du mamelon prouvée avec bilan std normal IRM: PDC mamelon et masse ACR 5 QIE sein G

21 Anomalie indéterminée avec bilan standard non concluant Anomalie radiologique Doute sur l existence d une image ambiguë Topographie Echographie de second look Prélèvements Sein traité : suspicion de récidive+++ Pas de cible pour des prélèvements per-cutanés

22 Mme M, 48 ans Examen clinique normal Mammographie de dépistage individuel

23

24

25 Masse QSE/UQS BIRADS 4

26 Masse BIRADS 3 Pas de concordance certaine avec image mammographique IRM

27 T2 T1 Soustraction T1 après gado Petite masse de contours irréguliers Cinétique de type 3 BIRADS 5 Situation profonde dans QSE

28 T2 T1 T1 après gado 2 nde masse ovalaire, de contours lisses Courbe de type 1 BIRADS 3 QSE, moins profonde dans la glande

29 Echo de second look Masse irrégulière UQSsup du sein Droit Topographie profonde, entourée de graisse ACR5 CCI gr 1

30 2 nde masse plus supéro-externe, entourée de glande BIRADS 3 ADF

31 Patiente de 50 ans Traitement conservateur rétro-aréolaire du sein D

32 Face D Masse spiculée sous-aréolaire en regard du lit cicatriciel Aspect stable à la mammographie Pas de nette modification clinique BIRADS 0

33 Zone atténuante dans le lit opératoire Origine cicatricielle? BIRADS 0 IRM

34 T2 T1 T1gd Pas de PDC Excellente valeur prédictive négative surtout sur sein traité BIRADS 2

35 Anomalie indéterminée avec bilan standard non concluant Anomalie clinique Masse clinique suspecte isolée Sein inflammatoire persistant après TTT d épreuve Arguments bénin/malin Bilan d extension K: atteinte pectorale, ADP, sein controlatéral Écoulement pathologique avec bilan std normal Avec galatoirm Recherche AN suspecte + topographie

36 Mme L. 48 ans Mastodynies gauches intermittentes depuis plusieurs mois avec rétraction progressive du mamelon Apparition récente d un sein gauche inflammatoire Examen clinique Rougeur péri-aréolaire Signes généraux peu marqués Pas de peau d orange, de masse palpée ou d adénopathie axillaire

37 AFD sein G Rétraction mamelonnaire Epaississement trabéculaire

38 Œdème Dilatations galactophoriques avec sécrétions - Collections Décision d un TTT AB et AINS

39 Réévaluation à 1 mois Amélioration clinique très partielle avec persistance d un sein gauche inflammatoire Nouveau bilan mammoéchographique : pas de cible franche pour réaliser des biopsies per-cutanées Décision d effectuer une IRM mammaire

40 Dilatations galactophoriques Collection rétro-aréolaire sans masse suspecte PDC pericanalaires Décision poursuite TTT médical

41 Surveillance rapprochée Disparition symptomatologie inflammatoire Contrôle IRM Diagnostic de mastite à plasmocytes porté

42 Suspicion de rupture prothétique avec bilan standard non concluant IRM technique la + performante pour différencier une rupture intra-capsulaire d une rupture extra-capsulaire évaluer l existence et la topographie des siliconomes

43 Patiente de 44 ans Pose de prothèses bilatérales en silicone à visée esthétique Examen clinique: Tuméfaction inféro-interne droite faisant suspecter une rupture prothétique, non confirmée par l échographie IRM

44 Ax STIR Ax T2 Rupture extra-capsulaire du QII AX silicone only Présence de silicone en interne et en dessous de la prothèse signant la rupture extra C Sag silicone only

45 Rupture intra capsulaire bilatérale Signe du«trou de serrure» Signe du «double contour» Présence de silicone en dehors des plis prothétiques mais restant dans la capsule

46 Respect strict des indications et non indications de l IRM mammaire Conserver VPP et VPN Sans augmenter FP Peu de spécificité liée à l âge Indications Bilan pré-thérapeutique dans certaines situations Recherche de primitif mammaire avec bilan standard normal Anomalie ambiguë avec bilan sénologique standard non concluant Suspicion de rupture prothétique avec bilan std non contributif Non indications Lésions échographiques ou mammographiques BI-RADS 4 ou 5 pas pour les microcalcifications isolées l IRM ne remplace pas les prélèvements percutanés ni l histologie