LES SINUSITES. A. Système de défense sinusien contre les infections : 1. Mécanismes de défense de surface : 2. Mécanismes de défense tissulaire :

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1 LES SINUSITES LES OBJECTIFS EDUCATIONNELS 1) Connaitre les mécanismes physiopathologiques des sinusites aigues et chroniques 2) Citer les principaux germes responsables des sinusites aigues 3) Poser le diagnostic de sinusite maxillaire aigue sur les données de l interrogatoire et de l examen clinique 4) Rédiger une ordonnance médicale devant une sinusite aigue 5) Reconnaître une éthmoïdite aigue de l enfant, savoir les signes orientant vers une complication et les principes de traitement de l éthmoïdite aigue. I. INTRODUCTION Les sinusites sont des atteintes inflammatoires et/ou infectieuses d origine virale, bactérienne ou fongique développées au niveau de l un ou plusieurs sinus de la face. Elles peuvent être aigues, subaigues ou chroniques. II. PHYSIOPATHOLOGIE A. Système de défense sinusien contre les infections : 1. Mécanismes de défense de surface : - Drainage mucociliaire : - Constituants du mucus : Le mucus contient des mucines, des IgA sécrétoires, de la lactoferrine, des lysozymes et des antioxydants. - Oxyde nitrique (NO) : C est un radical libre très réactif qui est produit en grandes quantités au niveau des sinus. Il participe à la stérilité des sinus grâce à ses propriétés antibactériennes et antivirales et à son action sur l activité ciliaire. 2. Mécanismes de défense tissulaire : Ils se déroulent au niveau de la lamina propria de la muqueuse sinusienne. Le chorion est riche en éléments mononucléés, des monocytes, des macrophages... Tous ces éléments cellulaires appartiennent au nose-associated lymphoid tissue (NALT) ou tissu lymphoïde associé à la muqueuse nasosinusienne. B. Facteurs généraux favorisant la survenue de sinusite : 1

2 Les facteurs favorisant la survenue d une sinusite : Un bilan allergologique positif une rhinite vasomotrice Des facteurs environnementaux tels que le tabac, la faible hygrométrie des anomalies métaboliques telles l hypoxie, la déshydratation, les variations de ph ainsi que des causes mécaniques (polypes, corps étranger), les anomalies de l appareil mucociliaire (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive) un obstacle anatomique : déviation cloison nasale, concha bullosa.. C. Physiopathologie des sinusites: 1. Les causes rhinogènes : les plus fréquentes Toutes les rhinites inflammatoires et/ou infectieuses sont susceptibles de diffuser au sinus maxillaire par voie ostiale et/ou d entraîner un œdème de la région du méat moyen favorisant la rétention maxillaire. L hyperplasie muqueuse et l œdème peuvent se propager aux cellules ethmoïdales et aux autres sinus réalisant un tableau de pansinusite. La stagnation des sécretions prédispose à la surinfection. 2. Les causes dentaires : L atteinte de la muqueuse du sinus maxillaire s étend à partir d un foyer infectieux dentaire. 3. L atteinte isolée du sinus frontal : Est souvent secondaire à une anomalie congénitale ou acquise du canal nasofrontal. 4. Les causes intrinsèques : L atteinte directe du sinus maxillaire, en dehors de toute obstruction ostiale, par atteinte directe inflammatoire ou infectieuse de la muqueuse du sinus est un mécanisme plus rare et plus difficile à mettre en évidence dans la mesure où une obstruction ostiale secondaire partielle ou complète mais d origine intrinsèque se développe progressivement et vient ajouter un phénomène rétentionnel à l origine de la sinusite maxillaire. 5. Les extensions des sinusites : L extension de l infection vers l orbite et l endocrâne s effectue par voie osseuse par les pertuis vasculaires ou par le biais d une ostéite et par le biais de zones 2

3 de nécrose osseuse. L infection peut également suivre les gaines vasculaires ou se propager directement par le riche réseau veineux. Ainsi les complications orbitaires et endocrâniennes peuvent survenir à la suite d une sinusite. III. TYPE DE DESCRIPTION : Sinusite maxillaire aiguë d origine virale et/ou bactérienne isolée : A. Définition : Elle se définit comme une infection aiguë de la muqueuse du sinus maxillaire. C est une affection fréquente vue dans le cadre de l urgence. C est une complication évolutive de la rhinite aiguë d origine virale. B. Signes fonctionnels : 1. Douleur : La douleur constitue le symptôme et le signe d appel le plus constant. Il s agit typiquement d une douleur unilatérale, de localisation sous-orbitaire, irradiante vers l arcade dentaire et/ou l orbite et le front, de caractère pulsatile. Son exacerbation lors des mouvements de la tête est évocatrice de l origine sinusienne. 2. Fièvre : La douleur est inconstamment associée à une fièvre comprise entre 38 et 39 C. 3. Autres : La rhinorrhée antérieure et postérieure muqueuse, mucopurulente ou franchement purulente et l obstruction nasale. À la différence de la rhinite aiguë où les signes sont bilatéraux, c est le caractère ou le renforcement unilatéral de ces signes qui orientent vers le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë. C. Examen clinique : L examen clinique confirme le diagnostic. La mobilisation de la tête du patient vers le bas confirme le caractère positionnel de la céphalée et l origine sinusienne. L existence d une douleur provoquée à la pression de la face antérieure du sinus maxillaire est évocatrice du diagnostic. L examen de la cavité buccale peut retrouver une traînée mucopurulente sur la paroi postérieure du pharynx. 3

4 La rhinoscopie antérieure permet de visualiser une fosse nasale congestive tapissée de sécrétions mucopurulentes. L exploration endoscopique permet d examiner la région du méat moyen et de l ostium du sinus maxillaire. La présence de pus au niveau du méat moyen confirme le diagnostic. Un prélèvement bactériologique protégé et dirigé sous contrôle endoscopique apporte une identification bactériologique et permet de réaliser un antibiogramme mais il n est pas systématique. Le diagnostic de sinusite maxillaire aiguë est donc principalement clinique et en pratique courante aucun examen complémentaire n est utile avant de débuter le traitement. D. Bilan radiologique : 1. Le cliché en incidence de Blondeau : Son intérêt est limité. 2. Le scanner : L examen tomodensitométrique (TDM) n est jamais demandé en première intention devant un tableau clinique évocateur de sinusite maxillaire aiguë. Il est indiqué en cas de complications infectieuses de voisinage (orbitaires, cérébroméningées) et avant la réalisation d un drainage du sinus maxillaire si celui-ci est indiqué E. Bactériologie : Les sinusites virales sont fréquentes (30 à 40%). Le prélèvement des sécrétions pour analyse bactériologique est en pratique généraliste rarement réalisé, essentiellement pour des raisons techniques. Les germes responsables sont par ordre décroissant de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Branhamella catarrhalis, diverses entérobactéries, Streptococcus pyogenes et Staphylococcus aureus. IV. FORMES CLINIQUES : A. Les formes topographiques : 1. Sinusite frontale aiguë : La sinusite frontale aiguë est rarement isolée, mais elle est le plus souvent associée à une sinusite maxillaire, voire à une pansinusite. 4

5 Elle touche les jeunes adolescents ou jeunes adultes entre 10 et 40 ans. a) Signes fonctionnels : Les sinusites La douleur sus-orbitaire est le symptôme le plus fréquemment retrouvé dans la littérature. La fièvre est inconstante. L évolution est aiguë (< 3 jours) ou subaiguë (< 3 semaines). b) Signes physiques : La douleur à la pression des sinus frontaux n est pas un signe spécifique d une pathologie du sinus frontal. La rhinoscopie antérieure peut mettre en évidence des sécrétions purulentes ou des polypes en regard du méat moyen. L examen endonasal à l optique rigide peut permettre de visualiser des sécrétions purulentes provenant du récessus frontal ou un œdème, voire des polypes situés dans cette région. c) Bactériologie : Le pneumocoque et l Hæmophilus influenzae dominent la bactériologie de la sinusite frontale aiguë. d) Complications : Les sinusites frontales constituent la forme de sinusite le plus souvent compliquée. (1) Complications endocrâniennes : L association d une fièvre, de céphalées et d une altération des fonctions supérieures (somnolence, désorientation temporospatiale), voire des signes de localisation ou une épilepsie, doit faire rechercher une complication endocrânienne telle qu un abcès sous-épidural, un abcès frontal, une thrombose du sinus sagittal, transverse, ou une méningite. Leur suspicion nécessite un examen tomodensitométrique cérébral et sinusien avec injection de produit de contraste, une consultation neurochirurgicale éventuellement suivie d une ponction lombaire et d un examen par résonance magnétique nucléaire. Le germe le plus souvent associé aux complications endocrâniennes est le Staphylococcus aureus. (2) Autres complications : Ostéomyélite de l os frontale: 5

6 Abcès orbitaire : 2. L ethmoïdite aigue de l enfant : a) Epidémiologie : La répartition par tranche d âge fait apparaître deux pics de fréquence : l un entre 1 et 5 ans, et le second, plus important, entre 11 et 15 ans. L ethmoïdite est très rare chez le nourrisson. Une prédominance masculine est relevée dans certaines études. b) Bactériologie : Les germes en cause sont principalement des germes aérobies. Selon l âge, le staphylocoque doré serait le plus fréquent en période néonatale ; Jusqu à 5 ans, Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae sont prédominants ; Après 5 ans, on observe le staphylocoque doré, le pneumocoque, des streptocoques du groupe A et rarement des germes anaérobies ou des bacilles à Gram négatif. c) Clinique : L ethmoïdite aiguë est habituellement isolée et évolue classiquement sous deux formes : non extériorisée et extériorisée. (1) Forme non extériorisée : Elle revêt le masque d une affection virale banale avec rhinorrhée claire ou mucopurulente, otalgies, mais les signes généraux doivent alerter dès ce stade car la fièvre est habituellement plus élevée, aux alentours de 39 C, et l enfant est abattu. À ce stade, les signes physiques ne sont pas spécifiques et associent une rougeur de la muqueuse nasale qui est œdématiée. La mise en évidence d une coulée purulente au niveau du méat moyen est plus évocatrice. On peut relever un discret œdème conjonctivo-palpébral ou une douleur localisée à l angle interne de l œil à la palpation. Elle évolue en deux stades : (2) Forme extériorisée : (a) Phase fluxionnaire : L œdème peut être localisé à la région prétarsale, prédomine à l angle interne de l œil sur la paupière supérieure essentiellement. Il n y a aucun trouble oculomoteur ni altération visuelle. Le tableau fébrile est souvent marqué. 6

7 L œdème peut atteindre la cavité orbitaire et réalise un tableau de cellulite orbitaire. Il apparaît une exophtalmie, axile, de degré variable, réductible mais douloureuse, avec chémosis et rougeur conjonctivale. Les signes généraux sont importants. (b) Phase stade suppurée : L abcès sous-périosté réalise un tableau de cellulite orbitaire avec œdème palpébral prédominant à l angle interne, exophtalmie et diminution de la mobilité du globe oculaire dans les mouvements d abduction. Le phlegmon de l orbite entraîne une exophtalmie directe mais irréductible, empêchant l occlusion de l œil, douloureuse. L examen retrouve une ophtalmoplégie complète, et une diminution importante de l acuité visuelle. d) Diagnostic : En fait, la distinction entre forme fluxionnaire et collectée doit rester l élément essentiel du diagnostic, car le pronostic et le traitement sont différents. Trois signes doivent être recherchés : la mobilité du globe, l exophtalmie, son type direct ou indirect et sa réductibilité, et le réflexe photomoteur, Dès qu il existe une suspicion d atteinte rétroseptale, le bilan radiologique, et en particulier le scanner, est indispensable. e) Bilan radiologique : (a) Examen tomodensitométrique : Il permet une étude complète des cavités nasosinusiennes et précise le degré d atteinte, inflammation ou collection, ainsi que le siège exact des lésions et permet de définir de façon précise le contenu de la cavité orbitaire. Il est indispensable dès qu il existe une exophtalmie non axile, un trouble oculomoteur ou une altération visuelle, ou en cas de complication endocrânienne. (b) Imagerie par résonance magnétique : Elle ne semble pas avoir de place en phase aiguë en dehors des cas où est suspectée une complication endocrânienne. (c) Échographie : L échographie en mode B permet de rechercher une atteinte rétroseptale avec la même sensibilité que le scanner. f) Diagnostic différentiel : 7

8 Cependant, une tuméfaction orbitaire inflammatoire aiguë doit faire discuter : une conjonctivite, une dacryocystite, un abcès dentaire, un furoncle de la paupière, l érysipèle dans sa forme phlegmoneuse, une piqûre d insecte, une tumeur orbitaire. 3. La sinusite sphénoïdale : 4. La pansinusite : B. Les formes évolutives : 1. La forme chronique : TDD : sinusite maxillaire chronique : a) Définition : Elle se définit classiquement par une atteinte inflammatoire et/ou infectieuse du sinus maxillaire évoluant depuis au moins 3 mois. b) Diagnostic : Le diagnostic de sinusite chronique doit en pratique reposer sur un faisceau d arguments incluant l histoire étiopathogénique, la symptomatologie, l examen endoscopique des fosses nasales et l examen tomodensitométrique. La forme étiopathogénique la plus fréquente est la sinusite chronique d origine dentaire où une lésion dentaire est identifiée de façon précise comme cause de la sinusite. (a) Signes cliniques : La rhinorrhée postérieure muqueuse ou mucopurulente, l obstruction nasale, la pesanteur faciale et la toux chronique nocturne ou matinale sont les signes les plus fréquents. D autres signes sont décrits comme une asthénie chronique, des difficultés de concentration et des signes visuels mineurs comme un léger flou visuel. La fièvre est habituellement absente. Des douleurs dentaires orientent vers une étiologie dentaire. (b) Examen endoscopique des fosses nasales L existence d un méat moyen parfaitement normal en endoscopie doit faire reconsidérer le diagnostic de sinusite chronique ou tout du moins remettre en cause son caractère patent ou évolutif. L examen endoscopique recherche des facteurs morphologiques d obstruction ostiale comme une déviation septale, un cornet moyen bulleux ou inflammatoire, des polypes ou une lésion tumorale localisés au méat moyen. (c) Examen buccodentaire : 8

9 L analyse de l état dentaire et la recherche d antécédents de soins dentaires sont systématiques. c) Examen bactériologique : Parmi les germes aérobies isolés dans 75 % des cas on retrouve diversement associés Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae et diverses entérobactéries. Enfin, dans le groupe des pneumocoques, 10 % ont une sensibilité diminuée à la pénicilline et environ 28 % sont résistants aux macrolides. d) Examen tomodensitométrique des sinus Est dispensable devant tout tableau de sinusite chronique. Tous les sinus doivent être parfaitement visualisés ainsi que leurs parois osseuses. L examen TDM recherche des opacités du sinus maxillaire. 2. La forme subaigue : À part, on décrit la forme subaiguë de durée d évolution inférieure à 3 mois et caractérisée par la persistance d une symptomatologie résistante au traitement médical et développée dans les suites d une sinusite maxillaire aiguë. 3. La forme récidivante : La forme récidivante se définissant, à l inverse, par l existence de poussées de sinusite aiguë émaillant l évolution d une sinusite chronique dont les signes sont patents ou absents entre chaque épisode aigu. C. Les formes particulières : 1. Sinusite nosocomiale 2. Sinusite barotraumatique 3. Sinusite dentaire 4. Sinusite mycosique 5. Sinusite de l immunodéprimé D. Les formes compliquées : On distingue les complications oculo-orbitaires, les ostéites et les complications endocrâniennes. Ces complications sont rares quand l atteinte du sinus maxillaire est isolée. Il s agit le plus souvent d atteinte oculo-orbitaire en cas d éthmoïdite et de 9

10 complications endocrâniennes en cas de sinusite frontale ou sphénoïdale. La prise en charge de ces complications est détaillée dans l annexe 1. V. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : Tumeurs. Algies craniofaciales. Mucocèles VI. TRAITEMENT : A. Buts : - Soulager les symptômes ; Diminuer l'inflammation ; Restaurer la ventilation des sinus - Eradiquer l'infection ; Prévenir le passage à la chronicité et la survenue de complications. B. Moyens : 1. Traitement médical : a) Antibiothérapie - amoxicilline-acide clavulanique ou C2G (céfuroxime-axétil) et certaine C3G. - Contre-indication aux bêta- lactamines : la pristinamycine, synergistine - Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine ou moxifloxacine) doivent être réservées aux situations cliniques les plus sévères et susceptibles de complications graves ou en cas d échec d une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires. - Durée : 7 à 10 jours, raccourcie : à 5 jours pour C2Get C3G. b) Corticothérapie : Ils réduisent l inflammation et l œdème de la muqueuse. c) Autres : AINS, Antalgiques, mucolytiques et mucorégulateurs d) Les traitements locaux : 10

11 Les lavages de nez, la corticothérapie locale, les antihistaminiques locaux, Les Aérosols. e) Les traitements adjuvants : Crénothérapie, arrêt tabac, ttt dentaire, 2. Traitement chirurgical : a) La ponction drainage du sinus maxillaire : b) La ponction du sinus frontal ou clou de Lemoyne c) La méatotomie moyenne : (1) But : Agrandir l'orifice naturel du sinus maxillaire, afin de permettre son aération et l'éradication des lésions affectant le sinus maxillaire. C'est le traitement chirurgical de référence du sinus maxillaire. (2) Incidents: Effraction du contenu orbitaire ; Blessure de la voie lacrymale. C. Indications : 1. Sinusite maxillaire aigue d origine virale : Pas d antibiothérapie. Le traitement est symptomatique associant antipyrétique et décongestionnant nasal 2. Sinusite maxillaire aigue d origine bactérienne : a) Antibiothérapie : L Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) élabore des critères en faveur d une surinfection bactérienne responsable de sinusite aiguë maxillaire purulente dont : la présence d au moins deux des trois critères majeurs suivants : o o o la persistance, voire l augmentation, des douleurs sinusiennes infraorbitaires n ayant pas régressé malgré un traitement symptomatique (antalgique, antipyrétique, décongestionnant) pris pendant au moins 48 heures, le caractère unilatéral et/ou pulsatile et/ou majoré par la position penchée en avant ou pendant la nuit de la douleur, l augmentation de la purulence de la rhinorrhée. 11

12 La durée du traitement est en moyenne comprise entre 5 et 10 jours selon le type d antibiotique choisi. Le choix de l antibiotique est basé sur son spectre d action et sur la bonne des recommandations de l AFSSAPS : l association amoxicilline-acide clavulanique en 2 prises de 1 g/j (10 jours) ; les céphalosporines orales de deuxième génération (céfuroxime axétil : 500 mg par jour en 2 prises pendant 5 jours) et certaines céphalosporines orales de troisième génération (cefpodoxime proxétil : 400 mg par jour en 2 prises ; céfotiam hexétil : 400 mg par jour en 2 prises) ; la pristinamycine en cas d allergie aux bêtalactamines à la dose de 2 à 3 g/j en 2 ou 3 prises (10 jours) ; les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine, moxifloxacine) ont montré leur efficacité dans le traitement des sinusites aiguës mais la majorité des auteurs français ne recommandent pas de les utiliser en première intention dans le cas particulier des sinusites maxillaires aiguës. Ils redoutent en effet un usage excessif de ces molécules et le développement secondaire de résistance du pneumocoque. Le choix des fluoroquinolones fait appel à la lévofloxacine (500 mg en 1 prise par jour) et à la moxifloxacine (400 mg en 1 prise par jour). b) Ttt adjuvants : L association de vasoconstricteurs locaux permet de faciliter le drainage ostial. Les traitements antalgiques et antipyrétiques sont administrés parallèlement en fonction de l évaluation clinique. Les corticoïdes peuvent être utilisés en cure courte, en traitement adjuvant à une antibiothérapie efficace dans les sinusites aiguës hyperalgiques. c) Traitement chirurgical : Est indiqué si résistance au traitement bien conduit ou si sinusite bloquée hyperalgique. 3. Sinusite frontale aigue : Le traitement d une sinusite frontale aiguë ou subaiguë est, dans la grande majorité des cas, uniquement médical. C est une urgence médicale. Le traitement médical ne diffère pas du traitement des autres sinusites aiguës. 12

13 une antibiothérapie probabiliste active sur les germes le plus fréquemment rencontrés. Sa durée varie de 7 à 10 jours selon les auteurs, voire 14 jours. Le drainage chirurgical est indiqué en cas de résistance au traitement. On utilise la ponction par voie externe et mise en place d un clou de Lemoyne. 4. L ethmoïdite aigue de l enfant : a) Traitement local : Il est toujours nécessaire, associant une désinfection rhinopharyngée soigneuse, des fluidifiants et des vasoconstricteurs locaux. Des soins oculaires avec instillation d un collyre antiseptique sont systématiquement réalisés. b) Traitement antibiotique : Il est prescrit par voie veineuse en milieu hospitalier dès qu apparaît un œdème orbitaire. On préconise soit une céphalosporine de troisième génération seule, soit l association amoxicilline-acide clavulanique avec adjonction éventuelle d un aminoside. La durée de l antibiothérapie intraveineuse est de 7 à 14 jours, avec un relais per os possible dès que l apyrexie est durable et après disparition des signes inflammatoires locaux, pour une durée de 10 à 12 jours. En cas de complication endocrânienne ou d ostéite, l administration par voie veineuse est maintenue pendant au moins 1 mois. c) Traitement chirurgical : Classiquement, le traitement chirurgical est impératif dès que : - l abcès est confirmé par le scanner, - l acuité visuelle est diminuée, en cas d ophtalmoplégie, - aggravation de l exophtalmie - non régression des signes inflammatoires après 48 heures de traitement antibiotique. Il faut rappeler qu une ischémie de la rétine ou du nerf optique supérieure à 90 minutes entraîne des altérations irréversibles de la vision. 5. Sinusite maxillaire chronique : 13

14 a) Traitement médical : Le traitement est toujours médical en première intention. Il fait appel à l antibiothérapie, la corticothérapie et aux traitements locaux. b) Traitement chirurgical : Le traitement chirurgical est indiqué en cas d échec du traitement médical. L abord chirurgical du sinus maxillaire fait appel à la méatotomie moyenne. c) Traitements adjuvants : Les thérapeutiques soufrées, fluidifiantes, antioedémateuses, l aérosolthérapie et les cures thermales. d) Le traitement de l étiologie : Le traitement de l étiologie et des causes favorisantes est un élément essentiel pour éviter les récidives et obtenir la guérison. Il comprend : - le traitement d une éventuelle allergie respiratoire ; - le traitement des lésions dentaires ; - la correction des anomalies morphologiques endonasales pouvant retentir sur la perméabilité du méat moyen. 14

15 Annexe 1 : Arbre décisionnel. Prise en charge des complications intracrâniennes des sinusites. Les sinusites 15