Os Hyoïde. Cartilage thyroïde. Cartilage Cricoïde. Cartilage Trachéal. S ouvre à la déglutition et à l expiration

Transcription

1 MUSCULEUSE OESOPHAGIENNE : 1/3 supérieur : Musculeuse striée longitudinale (Paroi) + S.S.O 1/3 moyen : Musculeuse striée externe longitudinale + circulaire lisse interne 1/3 inférieur : Musculeuse circulaire lisse interne + longitudinale lisse externe Musculeuse striée = majorité de fibres de type I associées à des fibres de type IIa S.S.O. = Sphincter Supérieur de l Œsophage ou Bouche de Killian Dia 414 Sphincter Supérieur de l œsophage (SSO) SPHINCTER SUPERIEUR DE L OESOPHAGE alias Constricteur Inférieur du Pharynx 1. Fibres ascendantes 2. Point Faible supérieur 3. Fibres transversales (Crico-Pharyngien) 4. Point faible inférieur 5. Fibres descendantes 6. (Crico-Oesophagien) Os Hyoïde Cartilage thyroïde Cartilage Cricoïde Cartilage Trachéal Dia 415 TRANSIT OESOPHAGIEN TRANSIT OESOPHAGIEN BOUCHE DE KILLIAN (sphincter supérieur de l œsophage = muscle Crico-Pharyngien) S ouvre à la déglutition et à l expiration 4 cm SPHINCTER INFERIEUR DE L ŒSOPHAGE (= épaississement de la musculature lisse) S ouvre à la déglutition TRANSIT OESOPHAGIEN Les fibres musculaires circulaires se contractent au-dessus du bol alimentaire Le bol alimentaire est poussé vers l estomac 129 Les fibres longitudinales se contractent en dessous du bol alimentaire

2 Dia 416 Nerf Vague INNERVATION NERF VAGUE (X) MOTRICE SENSITIVE Fibres somatiques œsophage Fibres PΣ m.lisses œsophage, estomac, intestin, vésicule biliaire, glandes tube digestif; muscle cardiaque Sensibilité proprioceptive, nociceptive, thermique pharyngée. Barorécepteurs carotidiens (tension artérielle) Chimiorécepteurs aortique (concentration O2 et CO2 du sang. Proprioception et nociception viscérale +++ système nerveux autonome Dia 417 TRANSIT OESOPHAGIEN TRANSIT OESOPHAGIEN PRESSIONS ETAGEES P. Langue : 100 mm Hg P. Bouche de Killian : 70 mm Hg P. Œsophage : - 5 mm Hg P. S.I.O. : 50 mm Hg P estomac : 8 mm Hg P. Péristaltisme œsophage 170 mm Hg!!! Point d Inversion de Pression P.I.P. (à l inspire) Dans l hernie hiatale par glissement, le P.I.P. est en dessous du S.O.I. (au niveau du diaphragme) Dia TRANSIT OESOPHAGIEN 1. V.C.I. 2. Œsophage 3. Aorte 130

3 Nerf Grand Splanchnique Passage de l oesophage Passage de l aorte LES PILIERS DU DIAPHRAGME JOUENT UN RÖLE MAJEUR DANS LA FERMETURE DU CARDIA; ILS DOUBLENT LE S.I.O. ET CONSTITUENT UN VERITABLE SPHINCTER FONCTIONNEL DE L ŒSOPHAGE. Dia 420 TRANSIT OESOPHAGIEN S.O.I. et Déglutition P Rebond dans la partie supérieure au PIP Déglutition 2 sec. 5 sec. t Gastrine = stimulant du S.O.I. Dia 420 Reflux gastro Oesophagien (RGO) Rôle primordial du S.I.O.. : il existe un tonus basal de repos dépendant de caractères myogènes et neurogènes Les anticholinergiques abaissent de 20 % la pression basale du SIO Il existe des relaxations totales spontanées et transitoires du SIO pendant le sommeil s accompagnant de RGO dans 60% des cas (durée 5 à 30 sec.) Certains agents hormonaux et alimentaires ont une action modulatrice sur le tonus de base Diminuent le tonus Glucagon, GIP, VIP, CCK Progestérone (grossesse et pilule) Nicotine du tabac; Alcoolisme Chocolat (méthylxantines) Graisses (CCK) Augmentent le tonus Gastrine, substance P, motiline Café (avec ou sans caféine) Alcool à faible dose (gastrine) 131

4 Dia 421 Reflux gastro Oesophagien (RGO) Clairance oesophagienne : Volume évacué par unité de temps Clairance acide : nombre de déglutitions nécéssaires pour augmenter le ph oesophagien à 5+ après ingestion de 15 cc HCL 0.1 N (12)!!! Le temps de C.A. est augmenté en décubitus nocturne!!! (Le péristaltisme primaire, déclenché par la déglutition, est rare la nuit; jour = 1/min. en moyenne) trgo nocturne > trgo diurne Clairance de Volume : quantité d acide évacué par unité de temps (Le péristaltisme secondaire, déclenché par la distension oesophagienne et la baisse du ph, diminue le temps de C.V. les oesophagites diminuent le nombre et l amplitude des contractions péristaltiques et aggravent le RGO!!! alcoolisme!!! Dia Reflux gastro Oesophagien (RGO) FACTEURS MECANIQUES Rôle du cardia : 1. sa position intra-abdominale favorise la fermeture 2. Flap Valve de l angle de His 3. Rôle du diaphragme : la stimulation du nerf phrénique augmente la pression du S.I.O. FACTEURS GASTRIQUES Le volume du repas et sa composition peut faire varier l importance et la durée du reflux FACTEURS RESPIRATOIRES Les troubles respiratoires sont souvent associés au RGO, conséquence ou cause du reflux (pression abdominale ++, médicaments REFLUX GASTRO-OESOPHAGIEN (R.G.O.) Déglutition Salivation Péristaltisme primaire ph Péristaltisme secondaire Distension oesophagienne Clairance acide oesophagienne Clairance de Volume oesophagienne Aliments Médicaments Tonus du SOI Facteurs mécaniques (diaphragme) Stress émotionnel chronique Tonicité posturale 132

5 Dia Conséquences du RGO Oesophage Jonction Gastro-Oesophagienne Estomac Oesophage normal N Short segment Barret Esophagus (remaniement de la muqueuse 2cm au-dessus de la jonction) Ce n est pas l acide qui provoque les lésions (H + Cl - ) mais le suc gastrique, c est à dire la pepsine en milieu acide et/ou le reflux basique des sels biliaires. Oesophagite de reflux (oesophagite de Barret) Adénocarcinome sur historique d oesophagite de Barret et antécédent de tabagisme et/ou d alcoolisme Dia Syndrome de l oesophagite de reflux Manifestations respiratoires : Toux; Laryngite; Asthme; Fibroses pulmonaires; Bronchites chroniques; Broncho-alvéolites; apnées obstructives; (reflexe oeso-bronchique) 133

6 Manifestations O.R.L. : Paresthésie Pharyngée = mal de gorge de type brûlure, «boule dans la gorge, douleurs en «coup de poignard (50% des cas); Fausses angines; Rhinopharyngite avec parfois otalgie Manifestations Laryngées : Dysphonie (25% des cas) Manifestations Thoraciques : Pyrosis = brûlure ascendante de l épigastre à la partie sternale supérieure Odynophagie = douleur lors de la déglutition Angina-like chest pain Dia 427 Algorithme simplifié du syndrome du RGO 1. RGO? phmétrie 2. Hypotonie du cardia? reflux augmente en décubitus? FACTEURS ALIMENTAIRES? HERNIE HIATALE PAR GLISSEMENT? 3. Hyperpression abdominale? test quantitatif pression Diaphragme thoracique? Piliers du diaphragme? 4. Hypotonie sangle abdominale? Dia L estomac FONCTIONS Digestive Transport duodenum Brassage (solubilisation) Sélection alimentaire Muqueuse (Epithelium simple prismatique) Sécrète le Suc Gastrique ( = Eau + électrolytes + protéines) Electrolytes = HCL ; NaCl ; KCl ; NaHCO3 Protéines = Pepsine ; Protéines plasmatiques ; glycoprotéines Sécrète du mucus : mucines + facteur intrinsèque (fixe la vit. B12) Dia L estomac- Sécrétion ESTOMAC SUC GASTRIQUE H 2 O + électrolytes + protéines Mucus = Mucines (rôle protecteur) Pepsinogène Lipase gastrique 134 H + Cl - Facteur Intrinsèque Cellules à Mucus du collet Cellules principales Cellules pariétales Cellules G (antre pylorique) Gastrine E X O C R I N E 4 litres Par jour E N D O C R I N E

7 Dia 433 L estomac- Digestion La Digestion dans l estomac dure ± 5 heures en moyenne, en fonction de la quantité et de la qualité de la nourriture ingérée. ph 7 ph 3 en 2 heures!!! Anti-acides deux heures après les repas!!! 10 min après l entrée de la nourriture dans l estomac, des ondes de brassage (contractions péristaltiques de faible amplitude) parcourent l estomac toutes les 15 sec. du fundus à l antre pylorique. Formation du «Chyme» Progressivement les contractions s intensifient contribuant à la vidange gastrique Le Pylore se ferme dès le début du brassage et ne laisse passer que quelques ml de chyme à la fois Dia Contrôle de la sécrétion gastrique 3 Phases Phase céphalique : vision, odorat, gout, hypoglycémie stimulation sensitivo-sensorielle du nerf vague (X) stimulation hypothalamique Sécrétion gastrique +++ Phase gastrique : distension des parois de l estomac stimulation sensitivo-sensorielle du nerf vague stimulation hypothalamique Sécrétion gastrique +++ CPR PEPSINE +++ CPA GASTRINE +++ HCL (Histamine H2) STIMULATION X PEPSINE GASTRINE HCL (protéines stimulent ; lipides inhibent) 135

8 Histamine est sécrétée par les mastocytes du chorion de l estomac Effet synergique Récepteurs H 2 Cellules pariétales de proximité Récepteurs Ach Récepteurs Gastrine Acétylcholine (PΣ) Gastrine HCl Cellules G Distension gastrique Augmentation du ph Diminution du ph (2) Agents alimentaires (caféine pure) Effet tampon des protéines augmente le ph Lait, viande, bière!!! Récepteurs H2 Récepteurs H 1!!! Phase intestinale : distension duodénale (barorécepteurs) réflexe entéro-gastrique bulbe rachidien inhibition PΣ stimulation OΣ gastrique Inhibition de la vidange gastrique et de la sécrétion gastrique. Les chimiorécepteurs de l intestin (protéines, acides gras, glucose) ont une action identique sur le réflexe entéro-gastrique les acides gras stimulent la sécrétion endocrine de VIP et de GIP qui inhibent la sécrétion gastrique ; les acides gras et le glucose stimulent la sécrétion de Sécrétine qui inhibe la sécrétion gastrique et de CCK qui inhibe la vidange gastrique Le volume de la sécrétion gastrique est à la quantité de protéines ingérées Pour un repas tradionnel évacuation gastrique en 5 heures Dia 437 Hernie Hiatale Deux types : par roulement ou par glissement Dans les deux cas, le diaphragme thoracique et les piliers du diaphragme sont impliqués Une distension du fascia phrénico-oesophagien est très souvent présente. Les manœuvres ont pour but de diminuer la symptomatologie. 1. Vertèbres sonnettes Th 7, 8 2. Décongestion épigastrique (plexus solaire) 3. Relaxation directe diaphragmatique et indirecte au niveau des piliers (myotome) 4. Traction oesophagienne 136