GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE OBSTÉTRIQUE. Calédonien & Polynésien. Les sérologies au cours de la grossesse. Les morts fœtales in utéro. Listériose et grossesse

Transcription

1 Les sérologies au cours de la grossesse Les morts fœtales in utéro en Nouvelle-Calédonie Calédonien & Polynésien Le désir d'enfant: accompagnement psychologique d'un combat pour la vie. GYNÉCO-OBSTÉTRIQUE OBSTÉTRIQUE Renforcer les capacités de lutte contre les infections dans les îles du pacifique N 52 - Octobre 2008 A.D.I.M-N.C. - BP NOUMEA Cédex Tel: ( 687 ) bmc@cedrim.asso.nc A.D.I.M-P.F. - BP PIRAE TAHITI 12 ème année trimestriel Prix au numéro : gratuit Listériose et grossesse en Nouvelle-Calédonie

2 n petit mot pour vous présenter votre bulletin. U Le dossier qu Eric Camus vous a concocté sera obstétrique. Les grossesses sont de mieux en mieux suivies en Nouvelle Calédonie et le taux de mortalité péri natale s est beaucoup amélioré depuis mon arrivée en Océanie, il y a douze ans. Gageons que la standardisation des conduites médicales et l acceptation par les mères d un suivi médical plus rigoureux en sont les principales causes. Mais tout n est pas encore idéal; nous devons toujours nous remettre en question et rester curieux, comme nous le rappelle l exemple de la listériose. Les disparités ethniques ou géographiques de mortalité fœtale in utero, doivent aussi faire prendre conscience à toutes les populations du territoire qu une grossesse, événement si naturel, n est pas toujours sans risque pour l enfant à venir. Le rôle des sages femmes et des généralistes placés en première ligne, est essentiel. L alcool et le cannabis encore, vous verrez que nous pouvons et devons apprendre à mieux en parler, initier les confidences, pour mieux mettre en garde contre ces fléaux modernes. N oublions pas non plus les risques de l ostéoporose à l heure où de plus en plus de femmes ne veulent plus trop entendre parler de traitement substitutif de la ménopause. Merci à Paris Match et à l étude américaine «WHI»*, pourtant non applicable en l état aux non américaines. Reverrons nous alors aux urgences toutes ces mamettes algiques, tassées du dos, Pouteau-collées et têtes fémorales démontées? Leur plaintes ont bercé mes nuits de garde étudiantes, c était il y a bien longtemps, quand les femmes se laissaient vieillir naturellement, sans hormones synthétiques Bonne lecture. Eric lancrenon * Risks and benefits of oestrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA Jul. 17; 288 (3): DOSSIER Edito : gynéco-obstétrique. Les diplômes universitaires en ligne en NC: mythe ou réalité? Les sérologies au cours de la grossesse. Listériose et grossesse en Nouvelle-Calédonie. Les morts fœtales in utéro en Nouvelle-Calédonie. ASSOCIATION MEDICALE DE NOUVELLE CALEDONIE Comment aborder les consommations d'alcool et de cannabis lors d'une consultation : du repérage à l'intervention. AGENCE SANITAIRE ET SOCIALE DE NOUVELLE CALEDONIE Communiqué sur le RAA. CONSEIL DE L ORDRE Actualités ordinales. EXERCER AUJOURD HUI L'ostéoporose. LA VIE DES ASSOCIATIONS Le désir d'enfant. PACIFIQUE Conférence mondiale SIDA Comment réduire les taux de mortalité des maladies non transmissibles en Océanie. Renforcer les capacités de lutte contre l'infection dans les Iles du pacifique. Directeur de la publication : E Lancrenon - Secrétaire de Rédaction : P. Nicot. Conception, Maquette, Mise en page : J. Nicot *** Comité de Rédaction de Nouméa pour le B.M. n 52 E. Camus, B. Rouchon, J M Tivollier, F. Vangheluwe. *** Les articles signés sont publiés sous la seule responsabilité de leurs auteurs. *** Tiré à exemplaires par ARTYPO. Distribué à 1400 ex. en Nouvelle Calédonie, Wallis et Futuna. et à 450 exemplaires en Polynésie Française Octobre N 52

3 ÉDITO DOSSIER Gynéco-obstétrique Chers amis Voici un numéro orienté préférentiellement vers l obstétrique. Le premier article est consacré aux sérologies pendant la grossesse. Il a été présenté par le service de Gynéco-obstétrique de Magenta au collège de Gynécologie-Obstétrique Français qui se tient annuellement en Décembre à Paris. Cette présentation a eu lieu dans une session consacrée pour la première fois aux médecins généralistes. Elle s intègre donc particulièrement bien dans cette revue sous la forme d un article de référence pour les médecins généralistes qui sont amenés à prescrire ces sérologies. Les deux autres articles concernant la listériose et les morts fœtales in utéro en Nouvelle Calédonie sont issus de deux brillants mémoires de sages femmes qui leur a permis d obtenir leur diplôme universitaire de grossesse à haut risque par enseignement à distance sur plate forme numérique (internet). Il a souvent été dit que la listériose n existait pas sur le territoire, vous pourrez constater qu il n en est rien et que ce diagnostic doit toujours être évoqué devant un état grippal ou une fièvre inexpliquée chez la femme enceinte. Il semble exister un lien étroit entre les grossesses peu ou mal suivies et les morts fœtales in utéro en Nouvelle Calédonie. Nos efforts de prévention doivent donc se poursuivre pour inciter les femmes à faire suivre le plus précocement possible leurs grossesses afin de dépister et de prendre en charge le plus tôt possible les pathologies materno-fœtales. Bonne lecture Erick Camus Les diplômes universitaires en ligne en Nouvelle Calédonie : mythe ou réalité? La formation médicale en Nouvelle Calédonie impose le plus souvent aux candidats des déplacements répétés et prolongés en France. Le coût des billets d avion, l éloignement et la durée de ces formations fait qu actuellement des professions de santé comme les sages femmes ne peuvent accéder à ces formations. Aujourd'hui de nombreuses universités commencent à proposer des enseignements en ligne. Ces formations ouvertes à distance nécessitent juste une bonne connexion internet. L ensemble des cours est disponible 24 h sur 24 sur plate forme numérique. L examen écrit est réalisé à Nouméa. Les stages pratiques doivent être validés localement par le responsable pédagogique. Les mémoires sont présentés en ligne sur Skype à partir du territoire. Nous avons depuis 2006 signé une convention cadre avec l université de Versailles Saint-Quentin en Yvelines PARIS V (Responsable pédagogique Dr Nizard J) et l université de Nouvelle-Calédonie (Responsable pédagogique Dr Camus E). Nous proposons quatre diplômes en ligne aux médecins spécialistes ou non et aux sages femmes: - DIPLOME INTER UNIVERSITE ECHOGRAPHIE EN GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE Objectif : acquérir les notions théoriques et pratiques qui permettent d intégrer l échographie à la pratique quotidienne de la Gynécologie-Obstétrique. La biométrie fœtale, la morphologie, les principales malformations, la vélocimétrie et les autres applications de l échographie sont étudiées. Durée : sur 1 an (environ 450 heures, incluant la pratique). Inscription début octobre. Stage pratique : environ 40 vacations à effectuer avec un tuteur. Enseignement dirigé : sur 2 jours, sur cas pratiques, responsable pédagogique : Dr Jacky Nizard. Examen pratique : effectué par un enseignant extérieur au Territoire : Dr Jacky Nizard. Examen écrit : à l université de NC d une durée de 3 heures. Mémoire : en septembre, sur sujet pratique soutenance (avec ou sans webcam) de 10 min + 20 min de questions. - DIPLOME UNIVERSITAIRE PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES A HAUTS RISQUES Objectif : approfondir la physiopathologie du diagnostic et des principes de traitement des grossesses dans un cadre universitaire afin de participer activement à la stratégie de prise en charge tant sur le plan médical qu organisationnel, en lien avec l activité d une maternité de niveau III au sein d un réseau de périnatalité. Durée : sur 1 an (environ 390 heures). Inscription début octobre. Stage pratique : 2 semaines en niveau III, ou en cellule de transferts périnatals ou au sein d un réseau périnatal. Enseignement dirigé : sur 2 jours sur cas pratiques responsable pédagogique : Dr Jacky Nizard. Examen pratique : effectué par un enseignant extérieur au Territoire : Dr Jacky Nizard. Examen écrit : à l université de NC d une durée de 2 heures (en avril). Mémoire : en mai-juin sur sujet pratique soutenance (avec ou sans webcam sur Skype) de 10 min + 20 min de questions. - DIPLOME INTER UNIVERSITE DE MEDECINE FŒTALE Objectif : L enseignement de la médecine fœtale est multidisciplinaire nécessitant des informations issues de sept spécialités différentes. Le programme se propose d aborder les pathologies fœtales dans leur globalité en faisant intervenir les différents spécialistes. Durée : sur 1 an (environ 390 heures). Inscription début octobre. Stage pratique : environ 20 heures, le plus souvent en staff multidisciplinaire (CPDPN). Examen écrit : à l université de NC d une durée de heures (en avril). Mémoire : en septembre-octobre, sur sujet pratique soutenance (avec ou sans webcam) de 10 min + 20 min de questions - DIPLOME UNIVERSITE CONSEIL GENETIQUE ET DIAGNOSTIC DES MALADIES GENETIQUES Objectif : s'adresse à tous les médecins, pharmaciens ou sages-femmes non spécialisés en génétique qui souhaitent actualiser leurs connaissances en génétique médicale. Il se propose de faire le point sur le conseil génétique et le diagnostic des maladies génétiques de l'enfant et de l'adulte en privilégiant le cas des affections les plus fréquemment rencontrées. Modalités : Le contenu de la formation a été divisé en modules liés les uns aux autres par de nombreux liens, chaque module représentant un cours ou un ensemble de cours. Tous les outils multimédias sont mis à contribution: images, animations, sons, vidéos. L apprenant navigue dans les différentes pages du module en fonction de ses propres acquis et de ses besoins. Durant toute la formation, l'apprenant est en communication par avec un tuteur auquel il peut poser des questions et avec les autres apprenants par l'intermédiaire d'un forum. L'inscription comprend la possibilité de télécharger l'intégralité de la version pdf de chaque module. Types de tutorats utilisés : Asynchrone (messagerie, courrier, fax, forum). Synchrone (téléphone, chat). Examen écrit : à l université de NC. Pour s inscrire, les candidats doivent envoyer une lettre de motivation à l adresse mail suivante : ecamus@cht.nc. Les inscriptions se font par internet, les bulletins d inscription vous seront transmis par mail auprès de : Elisabeth.De-Almeida@uvsq.fr L inscription permet de bénéficier de l accès à la plate forme numérique : - cours (power point) + polycopiés de cours à imprimer, - tutorat en ligne (questions directes avec «skype»), - annales pour l écrit, - mémoires à consulter. Le tarif est d environ 1500 Euros pour l inscription universitaire et les droits d enseignements. Site web des cours accessible aves une carte d étudiant: «http// Depuis 2006 : - 7 sages femmes inscrites au DIU d échographie, 3 ont été reçues aux épreuves écrites, - 2 sages femmes inscrites au DU de grossesse à haut risque, toutes les deux reçues, - 1 médecin inscrit au DIU de médecine fœtale et reçu en Pour , 6 inscriptions pour le DU d échographie en Gynéco-Obstétrique. N hésitez pas à nous contacter rapidement pour l année Dr Camus E (Chef de service de la maternité, CHT Magenta), Camuzeaux S (Sage femme, coordinatrice du réseau «naître en Nouvelle Calédonie»). Octobre N 52 03

4 Gynéco- obstétrique Les sérologies au cours de la grossesse R. Levy (1), A. Berlioz-Arthaud (2), P. Thulliez (3), E. Camus (1) La prescription des sérologies s inscrit dans le cadre de la surveillance de toute grossesse. Elles sont effectuées principalement dans trois circonstances : la détermination du statut immunologique de principe pour des maladies potentiellement transmissibles au fœtus, la découverte de signes échographiques évocateurs d infection fœtale et la présence d une symptomatologie maternelle évocatrice (ou d une simple notion de contage) pour certaines maladies infectieuses. Cinq dépistages sérologiques sont obligatoires ou obligatoirement proposés - en France à ce jour (texte écrit en juillet 2007) : toxoplasmose, rubéole, syphilis, VIH, hépatite B (tableau 1). D autres sérologies peuvent être demandées en dehors de tout signe d appel, mais l analyse bénéfice/risque dans ces cas mérite toute notre attention. Un travail réalisé par Bernloehr [2], en 2005, a comparé les recommandations de surveillance de la grossesse au sein de l Union Européenne (UE) : il apparaît que la sérologie de l hépatite C est «recommandée» dans 35% des pays de l UE (non obligatoire en France) ; la toxoplasmose 50% ; le VIH : 60% ; la rubéole : 65 %; l hépatite B : 85% ; et la syphilis : 90 %. Cette étude reflète bien la diversité des approches possibles en termes de stratégie de dépistage sérologique en cours de grossesse et nous incite à réévaluer régulièrement notre pratique. Sérologies obligatoires 1) la toxoplasmose La séroprévalence en France métropolitaine est en baisse, elle est variable d une région à l autre ; elle a été évaluée à 44 % par l Enquête Nationale Périnatale 2003 [1]. L intérêt du dépistage systématique en début de grossesse est d identifier les femmes séronégatives pour leur délivrer des conseils de prévention et suivre mensuellement leur statut immunitaire d autant que la maladie est le plus souvent totalement asymptomatique chez la mère. La notion d une immunité antérieure à la grossesse peut s avérer très précieuse et lever des ambiguïtés sur des premières sérologies positives en début de grossesse. Il faut donc conseiller à nos patientes de conserver les documents attestant de leur statut immunitaire. En cas de «positivité» documentée antérieure à la grossesse, aucun Tableau I : Rappel des examens obligatoires en cours de grossesse Premier trimestre : Groupe sanguin rhésus, phénotype complet. RAI (identification et titrage si positif) Sérologie de la syphilis. Sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose en l absence de preuve d une immunisation antérieure Sont obligatoirement proposés : Sérologie HIV Dépistage de la trisomie 21 4ème et 5ème mois : Contrôle de la sérologie de la rubéole au quatrième mois si antérieurement négative Contrôle de la sérologie de la toxoplasmose si antérieurement négative 6 ème mois : RAI si rhésus négatif. Contrôle de la sérologie de la toxoplasmose si antérieurement négative NFS plaquettes Antigène HBs 7ème mois : Contrôle de la sérologie de la toxoplasmose si antérieurement négative 8ème mois : 2ème détermination du Groupe RAI si rhésus négatif ou ATCD de transfusion. Contrôle de la sérologie de la toxoplasmose si antérieurement négative 9ème mois : RAI si rhésus négatif ou ATCD de transfusion. Contrôle de la sérologie de la toxoplasmose si antérieurement négative contrôle n est indiqué. En l absence de notion précise, il faut réaliser le dépistage le plus tôt possible dans la grossesse. Ce dépistage comporte légalement au minimum la recherche des IgG pour définir le statut immunitaire et celle des IgM dont la mise en évidence peut suggérer une infection récente. Sérologie négative en début de grossesse Il faut impérativement délivrer des conseils hygiéno-diététiques, accompagnés éventuellement d un document écrit (exemple tableau 2 ci-contre). Un contrôle sérologique mensuel est obligatoire jusqu à l accouchement. L apparition d IgM et d IgG signe l infection maternelle. Un contrôle sérologique de principe est demandé sans délai, et un bilan de contamination fœtale par amniocentèse est programmé. Les séroconversions sans IgM détectables sont rares (1%), en revanche en présence d IgM seuls, il faut s assurer de l apparition des IgG qui est constante, mais plus ou moins rapide pour écarter une réaction non spécifique en IgM. Il faut rappeler également qu en cas de sérologie négative tout au long de la grossesse, un dernier contrôle est indiqué à distance de l accouchement (par exemple à trois semaines) pour dépister les infections maternelles de fin (1) Service de gynécologie-obstétrique. Centre Hospitalier Territorial. BP J5, 98849, Nouméa, Nouvelle Calédonie.- (2) Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie. Centre de Biologie Médicale, BP 61, Nouméa, Nouvelle- Calédonie.- (3) Laboratoire de la Toxoplasmose. Institut de Puériculture et de Périnatalogie. 26, bld Brune, Paris, France. 04 Octobre N 52

5 Gynéco- obstétrique de grossesse, qui peuvent passer totalement inaperçues à des termes où le risque de transmission fœtale est majeur. Le contrôle de la négativité au cordon n est pas indiquée car elle risque de méconnaître une infection maternelle tardive. Sérologie positive en début de grossesse En présence d IgG, sans IgM, la patiente est considérée comme immunisée. Il n y a pas d indication à redemander de contrôle sérologique. Une copie du document est laissée dans le dossier, une autre est remise à la patiente. En présence d IgG et d IgM, Il faut systématiquement demander une mesure de l avidité des IgG. Une avidité forte (> 0,4 ou 0,3 en fonction des réactifs) permet le d écarter définitivement une infection postconceptionnelle. Si l avidité est faible, on ne peut pas conclure. Un contrôle de sérologie est demandé trois semaines plus tard. Lorsque la première sérologie a été effectuée avant 10 SA, la stabilité du titre d IgG (sérums techniqués dans le même laboratoire et en parallèle), permet le plus souvent d écarter définitivement une infection post conceptionnelle, et il n est plus utile de demander des contrôles sérologiques. Si le taux des IgG augmente de façon significative (au moins un doublement du titre en UI), il s agit d une infection récente, survenue dans les deux mois précédent la date du premier prélèvement. Tableau 2 : conseils hygiéno-diététiques pour prévenir la contamination par le toxoplasme 1) Eviter la consommation de viande crue ou saignante ; ne manger de viande que très cuite ou préalablement congelée. 2) Laver soigneusement les fruits, les légumes et les plantes aromatiques ainsi que les ustensiles et les surfaces ayant servi à la préparation des repas. 3) Se laver les mains avant et après toute manipulation d aliments. 4) Nettoyer et désinfecter régulièrement le réfrigérateur. 5) Lors des repas pris en dehors du domicile, éviter les crudités et préférer les légumes cuits. 6) Porter des gants pour jardiner et se laver les mains après toute manipulation de la terre. 7) Faire nettoyer tous les jours, par une autre personne, le bac à litière du chat (ou porter des gants) ; ne pas lui donner de viande crue. I Oocystes fécaux I 3 Les Oocystes et les kystes tissulaires se transforment en tachyzoïbes rapidement après l ingestion. Les tachyzoïbes sont localisés dans les tissus nerveux et musculaires et se transforment dans les tissus en kystes bradyzoïbes. Si une femme enceinte est infectée, les tachyzoïbes peuvent infecter le fœtus par voie sanguine. D D Cas particulier I D = Étape infectieuse = Étape diagnostique D Sérum CSF Étape diagnostique: - diagnostic sérologique, - identification directe du parasite - dans le sang périphérique, - le liquide amniotique, - ou un prélèvement histologique. Le cycle du toxoplasme Première sérologie positive effectuée au-delà du premier trimestre Avant quatre mois une avidité forte des IgG peut écarter une infection post conceptionnelle. Après quatre mois il faut raisonner au cas par cas et tenir compte de plusieurs facteurs : la cinétique des IgG à trois semaines (taux en plateau ou augmentation significative), la présence d IgM, l avidité des IgG et le terme de la grossesse. En cas de doute persistant il est important de demander une échographie orientée et Dilatation ventriculaire Kystes tissus I 2 d instituer un traitement par spiramycine. Un signe échographique, dans un contexte de doute de séroconversion pour la toxoplasmose, indique de façon formelle un bilan de contamination fœtale par amniocentèse. Séroconversion périconceptionnelle. Dans ces situations à risque extrêmement faible de transmission materno-fœtale, on peut discuter avec la patiente une simple surveillance échographique. A la naissance un examen post-natal (échographie trans-fontanellaire, fond d œil) et un bilan sérologique comparé mère / enfant aidera à confirmer le statut indemne de l enfant. Séroconversion au cours du troisième trimestre Le risque de transmission materno-fœtale est majeur (> 50%) [5]. Certaines équipes proposent de débuter d emblée un traitement parasiticide associant pyrimethamine et des sulfamides avec ou sans amniocentèse [12]. Cette attitude est à discuter au cas par cas du fait des effets secondaires potentiels du traitement, en particulier sur le plan hématologique. Injection de sérum anti-d (ou de gammaglobulines) L injection d un sérum anti D, pour prévenir une allo-immunisation Rhésus chez des femmes Rhésus négatif, peut «positiver» faussement une sérologie de la toxoplasmose par transfert passif d IgG provenant d un donneur. Mais la recherche IgM est négative et l avidité forte. Abcès vertébraux Octobre N 52 05

6 Gynéco- obstétrique 2) La rubéole IgM rubéoleuses (test ELISA), disponibles dans de nombreux laboratoires et la mesure de l avidité des IgG, qui reste au contraire un examen réalisé seulement par de rares centres spécialisés. L'incidence des infections rubéoleuses au cours de la grossesse est désormais extrêmement faible en raison de la généralisation de la vaccination. La poursuite d une politique de vaccination de masse, devrait faire disparaître les cas résiduels. En France métropolitaine, l incidence des infections en cours de grossesse était estimée à 1,3/ en 2004 [données du réseau RENARUB]. Cette extrême rareté ne doit cependant pas diminuer la rigueur dans l interprétation des sérologies car elles présentent de nombreux «pièges» qui peuvent être à l origine de conséquences lourdes. L intégration du contexte clinique est primordiale ; la primo-infection rubéoleuse maternelle est symptomatique dans 50% des cas. La datation précise de l infection maternelle est importante pour évaluer le pronostic fœtal. Avant 11 SA le risque de rubéole congénitale est majeur (90%) [11], avec un tableau possible d atteinte cardiaque, auditive, oculaire et du système nerveux central. Entre 12 et 18 SA, le risque de transmission et la gravité des lésions sont moindres. Un diagnostic prénatal de contamination fœtale est possible par amniocentèse [14]. Le dépistage sérologique est obligatoire chez toute femme enceinte lors du premier examen prénatal, si la sérologie antérieure est négative ou inconnue. Comme pour les autres tests nécessitant un suivi régulier, il est préférable que tous les prélèvements faits pour une même patiente soient adressés au même laboratoire Le test réalisé en première intention est la recherche des IgG dont le taux est donné en UI. En présence d IgG en début de grossesse, l immunité est considérée comme acquise. Certaines équipes demandent systématiquement une deuxième sérologie un mois plus tard pour étudier l'évolution des anticorps et confirmer le statut immunitaire de la patiente. En l absence de contexte particulier (notion de contage, signes cliniques évocateurs, patiente originaire d un pays qui n a pas de politique de vaccination obligatoire) cette précaution ne paraît pas indispensable. Si le contrôle est demandé, en présence d'igg à taux stables entre les 2 contrôles, on conclut à une immunité ancienne protectrice. Toutefois, en raison de la possibilité d ascension lente des anticorps au cours d une primoinfection, l interprétation devra inclure également les données de l interrogatoire à la recherche de notions de vaccination, de contage, de signes cliniques évocateurs, d une sérologie antérieure... Le moindre doute devra faire demander la recherche des En l absence d'igg en début de grossesse il faut répéter l'examen tous les mois les quatre premiers mois de la grossesse, ou au minimum faire un contrôle vers 20 SA. En effet, au-delà de 18 SA révolues il n a pas été décrit de cas de rubéole congénitale. [11]. Il est par ailleurs conseillé à la patiente d éviter tout risque de contage (crèches, maternelles, enfants diagnostiqués rubéoleux) et de prévoir la vaccination après l accouchement. En cas de séroconversion (apparition des anticorps entre les deux examens faits dans le même laboratoire en reprenant le premier sérum), il faut confirmer la primo-infection rubéoleuse par la recherche des IgM. En l absence d IgM, une séroconversion ou séro-ascension des IgG peut correspondre à une réactivation d une immunité ancienne à taux indétectable par la technique du laboratoire. Dans ces conditions, l apparente séroconversion ne reflète qu'une augmentation du taux des anticorps pouvant correspondre à un effet rappel après un nouveau contact avec le virus, situation dont les risques pour le fœtus sont quasi nuls. L augmentation des IgG entre les 2 contrôles (au minimum doublement du taux en UI faits dans le même laboratoire en reprenant le premier sérum) peut correspondre soit à une primo infection rubéoleuse, soit à une réinfection, soit encore à une stimulation polyclônale non spécifique du système immunitaire, situation relativement fréquente en cours de grossesse. Il faut alors demander impérativement une recherche des IgM spécifiques. En cas de primo-infection rubéoleuse, les IgM sont toujours présentes. En cas de réinfection (effet rappel) ou de stimulation polyclônale, les IgM sont parfois présentes, la mesure de l avidité des IgG par un laboratoire de référence est alors le moyen le plus sûr d éliminer un diagnostic d infection actuelle ou récente. En présence d une notion documentée de contage, il convient de faire un profil sérologique le plus rapidement possible, en gardant à l esprit que 95% de la population en âge de procréer n est pas réceptive au virus du fait de la politique vaccinale actuelle. Si le premier sérum est positif dans les dix jours suivant le contact, la femme était immunisée. S il est négatif il faut le recontrôler trois semaines plus tard. 3) Le VIH La sérologie est obligatoirement proposée. Ce qui sous-entend que la patiente est en droit de refuser le dépistage. Ces situations de refus sont dans les faits très rares si on a bien pris le temps d expliquer l intérêt d un tel dépistage. Il est triple : réduire de façon significative le risque de transmission maternofœtale : 20 à 25% sans traitement contre 2 à 3% seulement avec traitement [9] ; bien évaluer le rapport bénéfice-risque pour tout geste invasif en cours de grossesse (par exemple amniocentèse) ; retarder la prescription du BCG et des autres vaccins avec virus vivants atténués chez le nouveau-né. Le test sérologique implique une recherche systématique des anticorps dirigés contre les virus VIH 1 et VIH 2 ; un dépistage positif fait toujours l objet d une confirmation par une autre technique et d un prélèvement de contrôle. En cas de dépistage positif, la prescription des sérologies est habituellement élargie aux co-infections connues avec le VIH (VHC, VHB, CMV). Un bilan virologique et immunitaire, avec notamment la charge virale et les lymphocytes CD4, est indiqué, ainsi qu une proposition de prise en charge multidisciplinaire pour la mise en place du traitement. Le test peut être redemandé en fin de grossesse en cas d exposition à une situation à risque. La grossesse n apparaît cependant pas être le moment idéal pour annoncer un diagnostic de séropositivité pour le VIH ; il est préférable, autant que possible, d anticiper le dépistage dans les contextes à risque. 4) La syphilis La fréquence de l'association syphilis et grossesse est liée à la prévalence de la maladie dans la population générale. En France métropolitaine la séroprévalence de la syphilis chez l adulte avait baissé, faisant suite aux changements des comportements sexuels induits par l apparition de l épidémie du SIDA. Cette baisse constante de l incidence de la maladie avait même fait évoquer un possible retrait de la syphilis de la liste des sérologies obligatoires en cours de grossesse, pour ne la réserver qu à une population estimée à risque. Au moins deux arguments plaident pour le maintien du caractère obligatoire : d une part la recrudescence de la maladie documentée en 2000 [4] et d autre part le bénéfice direct d un dépistage réalisé au cours de la grossesse. En effet, un traitement efficace existe et si la maladie est traitée avant 18 SA le risque de syphilis congénitale est totalement écarté. En revanche, sans traitement le risque de transmission maternofœtale est élevé (> 50% pour la syphilis primaire) 06 Octobre N 52

7 Gynéco- obstétrique avec des conséquences qui peuvent être graves : accouchement prématuré, mort fœtale in utero, anasarque foeto-placentaire et syphilis congénitale. Le tableau de syphilis congénitale comporte des lésions cutanéomuqueses, des troubles hématologiques, une atteinte osseuse et une mortalité périnatale de 20%. En Nouvelle-Calédonie, l incidence de la maladie est probablement nettement supérieure à l incidence en Métropole, comme en témoignent les données des déclarations enregistrées à la DASS (Direction des Affaires Sanitaires et Sociales) et les relevés des laboratoires. Le dépistage au début de la grossesse représente dans notre service une occasion classique de traiter des couples infectés. Le dépistage sérologique en début de grossesse comprend obligatoirement deux tests : le VDRL et le TPHA. Si positives, ces réactions doivent être impérativement quantifiées. VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) C est un test sensible, mais peu spécifique qui utilise un antigène tissulaire et non le tréponème, agent de la syphilis. Il se positive 4 semaines après la contamination, deux semaines après le chancre éventuel. Il permet de suivre l'évolution après traitement. Il a l inconvénient de donner des réactions faussement positives. Sa positivité isolée doit faire rechercher une autre maladie infectieuse ou auto-immune en cours (hépatite virale, cirrhose, dysprotéinémies sévères, borréliose, leptospirose ). L interprétation du test quantitatif est importante : un titre entre ¼ et 1/16 correspond à une syphilis primaire probable, un titre > 1/16 signe habituellement une syphilis secondaire. Un taux nul ou inférieur à 1/4 dans les suites d'un traitement curatif, est considéré comme un marqueur de guérison. TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay) Cette réaction met en jeu des antigènes de Treponema pallidum. Il met en évidence des IgG anti tréponème et est donc très spécifique et sensible. Il se positive 3-4 semaines après la contamination, soit 10 jours après le chancre éventuel. L interprétation du test quantitatif est la suivante : titre entre 1/160 et 1/1280 : syphilis primaire probable, titre >1/1280 : syphilis secondaire. Le TPHA peut ne jamais se négativer, même après un traitement curatif correct (Ac «résiduels», titres habituellement < 1/160). Dépistage en début Tests complémentaires Interprétation de grossesse VDRL TPHA Fta-Abs Fta-IgM Diagnostic Conduite - - inutile inutile absence d'infection RAS syphilis primaire évoluée traiter > 16 < < 10, syphilis secondaire traiter / inutile inutile syphilis latente ou tertiaire syphilis ancienne traitée faux positif du VDRL Tableau III : Dépistage sérologique de la syphilis : profils sérologiques habituels et explorations complémentaires L interprétation simultanée de ces deux tests permet de déterminer le statut sérologique de la patiente. Quatre situations peuvent se rencontrer lors du dépistage : 1. VDRL négatif, TPHA négatif : syphilis écartée ou contamination très récente. Si doute, refaire la sérologie dans quinze jours. 2. VDRL négatif, TPHA positif : habituellement infection ancienne traitée : ne pas traiter. Possibilité d'une syphilis très précoce : selon le contexte et la clinique, traiter ou contrôler par précaution la sérologie dans quinze jours. 3. VDRL positif, TPHA négatif : il s'agit le plus souvent d'un faux positif en VDRL : rechercher un diagnostic différentiel possible. 4. VDRL positif, TPHA positif : Syphilis récente ou ancienne. Traiter, si on n'a pas la notion de traitement antérieur. Les profils 2, 3 et 4 doivent être contrôlés si possible à 15 jours pour suivre l évolution des taux et selon le contexte, des tests complémentaires doivent être mis en œuvre, le FTA- Abs (IgG) et le FTA-IgM notamment. (Voir tableau III pour l interprétation des tests complémentaires). À la naissance, le diagnostic sérologique chez le nouveau-né est difficile, il est suspecté en cas d infection maternelle avérée ou probable. Si le dépistage (VDRL/TPHA) effectué sur le sang de cordon est positif, il convient de répéter l examen à 2-3 jours de vie au minimum, avec recherche des IgM (FTA-IgM) et interprétation comparée avec un sérum contemporain de la mère. Le suivi sérologique doit ensuite être poursuivi au minimum jusqu à l âge de 6 mois. 5) Hépatite B Cette «sérologie» est obligatoire au cours du 6 ème mois. La contamination fœtale a lieu traiter pas de traitement contrôle à J15 Recherche diag. différentiel quasi exclusivement au cours de l accouchement. De ce fait la recommandation prévoit un dépistage «tardif» (6 ème mois). Dans la pratique, il est souvent fait dans le bilan initial sans porter à conséquence. L identification des femmes porteuses de la maladie permet d éviter la transmission du virus de la mère à l enfant par une sérovaccination du nouveauné dans les toutes premières heures de vie. Le dépistage ne fait pas appel à la recherche d anticorps mais à celle d un marqueur de l infection, aigue ou chronique : l Ag HBs. La recherche d anticorps anti HBs ne révèle que les patientes guéries (ou vaccinées) vis-à-vis de l hépatite B, et qui ne sont plus à risque pour leur enfant. En cas de présence de l Ag HBs chez la mère, il est également utile d évaluer l activité de la maladie ; en quantifiant l ADN viral circulant, et par le dosage des transaminases. La présence d ADN circulant modifie le protocole de séro-vaccination et incite à proposer à la mère un suivi spécialisé à court terme après l accouchement. En cas de très forte prévalence de la maladie, pour les mères AgHBs négatif et Ac anti HBs négatif, des stratégies de rattrapage vaccinal peuvent être proposée, même en cours de grossesse. C est le cas actuellement en Nouvelle Calédonie (juillet 2007). Sérologies non obligatoires 1) Hépatite C Contrairement au cas de l hépatite B, il n existe pas de vaccin, ni de prophylaxie pour le nouveau-né. Le dépistage systématique en cours de grossesse n est donc pas recommandé. Le risque de transmission verticale est faible, évalué autour de 5% [13] et dépend essentiellement de la virémie maternelle et d une éventuelle co-infection VIH. Le dépistage Octobre N 52 07

8 Gynéco- obstétrique peut en revanche être proposée aux femmes à risque - séropositives pour le VIH, notion de toxicomanie par voie IV, antécédent de transfusion - pour la mise en place d une prise en charge spécialisée si l infection est confirmée. 2) CMV L infection à cytomégalovirus est une des causes les plus fréquentes d infection congénitale. Environ 10% des formes sont symptomatiques [8]. Il s agit donc d un problème réel de santé publique. Le dépistage sérologique en cours de grossesse pour le CMV a fait l objet en France d une controverse animée. Le CNGOF (Collège National des Gynécologue-Obstétricien Français) en 2002 et l ANAES (devenue HAS ; Haute Autorité de la Santé) en 2004 se sont exprimés à ce sujet avec des conclusions qui ne recommandent pas le dépistage systématique. Cette attitude semble également être celle suivie par les autres pays industrialisés ; en 2004 aucun pays de l UE ne recommandait le dépistage systématique [2]. Les arguments avancés sont le coût du dépistage, mais surtout un bénéfice attendu trop faible en regard des inconvénients générés. Le bénéfice attendu est la diminution, difficilement quantifiable, du nombre d enfants nés infectés qui développeront des séquelles neurosensorielles graves. Les inconvénients attendus par le dépistage de masse sont : une augmentation des prélèvements fœtaux, une augmentation des interruptions médicales de grossesses sur des pronostics incertains, et une angoisse constante générée chez les couples concernées par un diagnostic prénatal. À ces arguments il faut ajouter qu à l heure actuelle nous ne disposons pas de traitement ayant démontré son efficacité et que par ailleurs, un nombre non négligeable d infections fœtales sévères sont en réalité le fait de réinfection (ou de réactivation) qui passeraient inaperçues. La stratégie actuelle se base donc sur des mesures de prévention primaire (Tableau IV), à proposer en priorité à une population ciblée. Il paraît intéressant par exemple de connaître le statut immunitaire des infirmières puéricultrices CMV : dilatation de la grande citerne 1- Se laver les mains fréquemment 2- Porter des gants pour changer l enfant 3- Ne pas embrasser l enfant sur la bouche 4- Ne pas utiliser le même linge de toilette 5- Ne pas boire ou manger avec les ustensiles de l enfant Tableau 4: conseils d hygiène pour éviter une infection à CMV ou du personnel de crèche. L autre aspect de la stratégie fait appel au diagnostic in utero des formes symptomatiques. Il s agit là de progresser dans la détection échographique des signes d infection fœtale, au deuxième et troisième trimestre [6]. En cas de suspicion «échographique» d infection fœtale, une sérologie CMV négative permet d exclure ce diagnostic. En revanche si elle est positive, quel que soit le profil sérologique, une amniocentèse est indiquée pour rechercher le CMV dans le liquide amniotique. Il faut rappeler à ce sujet que la sérologie CMV est parfois d interprétation difficile, avec des IgM qui peuvent persister plusieurs mois, nécessitant le recours à la mesure de l avidité des IgG : une avidité supérieure à 80% permet d exclure une infection de moins de trois mois (chiffres valables pour le réactif actuellement le plus utilisé : Vidas- Biomériux). Enfin, l infection est le plus souvent asymptomatique chez la mère (90%) ; en cas de syndrome grippal, d autant qu il s y associe des arthralgies, des céphalées et d un point de vue biologique un syndrome mononucléosique et une cytolyse hépatique, une sérologie CMV peut être indiquée. 3) La varicelle CMV : anasarque fœtal Le diagnostic de varicelle est clinique. La question la plus fréquente qui se pose en cours de grossesse est l attitude à adopter face à une notion de contage. Il faut rappeler que 95% des femmes sont protégées. L urgence, dans ce contexte, est de réaliser une sérologie. Si la sérologie est positive, le risque de varicelle congénitale est écarté définitivement. Si elle est négative il faut donner des conseils d évitement, surveiller la clinique et redemander une sérologie trois semaines plus tard. Certaines équipes proposent un traitement post-exposition : Zelitrex 1 gramme X 3 pendant 8 jours à débuter 7 jours après le contage ou Immunoglobulines spécifiques (Varitect ) à injecter dans les 48 à 72 heures après les contage. En cas de varicelle clinique, la sérologie est le plus souvent inutile du fait de la spécificité du tableau clinique, d autant que le sujet contact est habituellement connu. La risque de la varicelle en cours de grossesse est materno-fœtal. Pour la mère, la pneumopathie varicelleuse ; pour le fœtus, la varicelle congénitale (risque autour de 3% pour les infections maternelles survenues entre 8 et 24 SA [10]). L autre situation dangereuse est la varicelle maternelle qui survient autour de l accouchement avec un risque majeur de varicelle néonatale. La prescription systématique de la sérologie de la varicelle en début de grossesse n est actuellement pas recommandée. Son intérêt serait, pour les femmes séronégatives de ne pas s exposer à des situations à risque, et pour les femmes séropositives d éviter des inquiétudes en cas de contage. Un vaccin efficace existe ; il garde, pour l instant, en France des indications ponctuelles. Il est contre-indiqué en cours de grossesse. 4) Herpes Le pronostic de l herpès néonatal est catastrophique. Il résulte le plus souvent d une primo-infection maternelle passée inaperçue [3]. L herpes génital récurrent est plus fréquent que la primo-infection, mais présente un risque moindre de contamination néonatale, du fait d une excrétion pauvre en virus et de la présence d anticorps protecteurs chez l enfant. Le diagnostic d herpès génital repose sur la mise en évidence du virus par PCR ou cultures cellulaires ou par immuno-fluorescence. Il faut rappeler que ces prélèvements doivent être réalisés au moindre doute. Les sérologies courantes ne donnent qu une réponse croisée HSV 1 HSV 2 (sans différenciation) et ne permettent pas de dater une infection. En pratique, la seule information sérologique utile correspond aux cas de doute sur une récurrence en cours de grossesse. Si la sérologie est négative, elle permet d éliminer une récurrence, et donc de ne pas proposer un traitement préventif en fin de grossesse par Aciclovir. Enfin, la sérologie pour le couple pourrait se justifier : si la femme est séronégative et l homme séropositif, des rapports protégés pendant la grossesse sont indiqués pour limiter le risque de primo-infection maternelle. 08 Octobre N 52

9 Gynéco- obstétrique 5) Parvovirus Le Parvovirus est responsable de la 5 ème maladie infantile ou mégalérythème épidémique. En cas de transmission maternofœtale, les conséquences pour le fœtus peuvent être une anémie aigue et une myocardite, à l origine d une anasarque foeto-placentaire et potentiellement d une mort fœtale in utero en l absence de transfusions. La majorité des fœtus infectés guérit cependant spontanément sans séquelles [7]. La sérologie est indiquée principalement dans trois circonstances : la notion de contage, une symptomatologie maternelle évocatrice (fièvre, éruption, arthralgies) et la découverte échographique d un hydrops fetalis. Les anticorps IgM puis IgG apparaissent habituellement dans la semaine qui suit le début clinique de la maladie. Les IgM peuvent persister plusieurs mois. En cas de notion de contage ou de symptomatologie évocatrice, la confirmation sérologique d une primoinfection maternelle est essentielle car elle indique une surveillance échographique rapprochée et prolongée. Les signes d anémie fœtale peuvent apparaître très à distance plusieurs mois - de l infection maternelle. L anasarque foeto-palcentaire est à l heure actuelle la circonstance de découverte la plus fréquente d une infection fœtale à Parvovirus. En pratique, la recherche du virus par PCR dans le liquide amniotique se fait le plus souvent dans ces cas sans attendre le résultat de la sérologie. Le fait qu un diagnostic précoce d anémie puisse éviter une mort fœtale par le biais de transfusions in utero, fait poser la question d un dépistage sérologique systématique en cours de grossesse. Ce dépistage ne serait pas sans inconvénients et mériterait une évaluation précise. 6) Listéria Toute fièvre chez une femme enceinte doit faire évoquer une listériose. Le diagnostic fait appel avant tout aux prélèvements bactériologiques (sang, urines, pharynx, LCR). Le diagnostic sérologique est peu sensible et peu spécifique et comporte très peu d intérêt. Le diagnostic de certitude est le plus souvent obtenu par hémoculture ou par l examen bactériologique orienté du placenta. 7) Chlamydiae - Mycoplasmes Sauf cas très particuliers, les sérologies chlamydia et mycoplasme n ont pas d intérêt au cours de la grossesse. Pour les chlamydiae, le risque en cas de portage maternel est la conjonctivite néonatale. Leur responsabilité dans les pneumopathies néonatales et les accouchements prématurés reste à évaluer précisément. Pour les mycoplasmes, leur rôle a été évoqué dans la rupture prématurée des membranes, les chorioamniotites et l augmentation du risque de bronchodysplasies chez l enfant. Pour ces deux agents infectieux, la recherche d une infection maternelle ne fait pas appel aux sérologies, mais aux prélèvements directs au niveau de l endocol, avec des écouvillons adaptés. Bibliographie : 1) Afssa (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments) - Toxoplasmose : état des connaissances et évaluation du risque lié à l alimentation. Rapport du groupe de travail «Toxoplasma gondii» 2005 : 328 2) Bernloher A, Smith P, Vydelingum V Antenatal care in the European Union : A survey on guidelines in all 25 member states of the Community Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005 ; 122 : ) Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, Burchett S, Selke S, Berry S, Vontver LA, Corey L Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor N Engl J Med 1991 ; 324 : ) Couturier E, Dupin N, Janier M - Résurgence de la syphilis en France, Bull Epid Hebdom 2001 ; : ) Dunn D, Wallon M, Peyron F, Petersen E, Peckham C, Gilbert R - Mother-to-child transmission of toxoplasmosis : risk estimates for clinical counselling - Lancet 1999 ; 353 : ) Guibaud L, Attia-Sobol J, Buenerd A, Foray P, Jacquet C, Champion F, Arnould P, Pracros JP, Golfier F - Focal Sonographic periventricular pattern associated with ventriculomegaly in fœtal cytomegalic infection revealing cytomegalic encephalitis in the third trimester of pregnancy - Prenat Diagn 2004 ; 24 : ) Jacquemard F, Mirlesse V, Daffos F - Parvovirus B19 et grossesse - In Traité d obstétrique - Flammarion Paris 2003 : p ) Kenneson A, Cannon M - Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection - Rev Med Virol 2007 ; 17 : ) Mandelbrot L - SIDA et grossesse - Encycl Med Chir 2001 Gynecologie-Obstétrique : D-40 23p. 10) Mouly F, Mirlesse V, Méritet JF, Rozenberg F, Poissonier MH, Lebon P, Daffos F. - Prenatal diagnosis of fetal varicella-zoster virus infection with polymerase chain reaction of amniotic fluid in 107 cases. - Am J Obstet Gynecol ; 177 : ) Munro ND, Sheppard S, Smithells RW, Holzel H, Jones G - Temporal relations between maternal rubella and congenital defects - Lancet ; 2(8552) : ) Pelloux H, Fricker-Hidalgo H, Pons JC - Toxoplamsose congénitale : prévention chez la femme enceinte et prise en charge du nouveau-né. - Arch Pediatr 2002 ; 9 : ) Serfaty L Transmission materno-infantile du virus de l hépatite C - Hépato-gastro 1996 ; 3 : ) Tanemura M, Suzumori K, Yagami Y, Katow S - Diagnosis of fetal rubella infection with reverse transcription and nested polymerase chain reaction : a study of 34 cases diagnosed in fetuses. - Am J Obstet Gynecol 1996 ; 174 : Octobre N 52 09

10 Gynéco- obstétrique Listériose et grossesse en Nouvelle-Calédonie Céline Mériadec*, Franck Marchand** La listériose est une maladie infectieuse due à une contamination alimentaire. Ce Bacille Gram positif donne un tableau d infection bénigne chez la femme enceinte mais les conséquences fœtales sont graves. Elle est redoutable et redoutée par tous les obstétriciens, pédiatres néonataux et sages-femmes, de par ses conséquences dramatiques. Il était courant d entendre que la listériose n existait pas en Nouvelle-Calédonie. Il n y a jamais eu d épidémie reconnue à ce jour, mais quatre cas sporadiques de forme maternonéonatale*** ont été diagnostiqués en moins de deux ans : 2 cas en 2006 et 2 cas en Cet article sur la listériose et la grossesse en Nouvelle-Calédonie s appuie sur les statistiques de l institut Pasteur et de la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales de la Nouvelle-Calédonie. Son objectif est de participer à une prise de conscience pour la mise en place d études prospectives, nécessaires afin d évaluer les cas de listériose dans les années à venir. Surveillance La surveillance de la Listériose est réalisée en France par l intermédiaire de la déclaration obligatoire depuis 1998 et du Centre National de Référence des Listéria (situé à l institut Pasteur de Paris) en collaboration avec le Centre Collaborateur de l Organisation Mondiale de la Santé pour la listériose d origine alimentaire. Le diagnostic repose sur l isolement de Listéria monocytogènes à partir d un site normalement stérile. Chaque cas de listériose est interrogé à l aide d un questionnaire alimentaire spécifique retraçant les aliments consommés par le patient dans les deux mois précédant les symptômes. L objectif de la déclaration obligatoire est de recueillir des informations sur les aspects cliniques et sur la consommation alimentaire du patient, et de remonter à la source commune de contamination. La déclaration obligatoire concerne tous les laboratoires de biologie, qui doivent ensuite transmettre la souche isolée au Centre National de Référence des Listéria, situé à l institut Pasteur de Paris, afin d y faire le typage moléculaire. Concernant la surveillance de la Listériose en Nouvelle-Calédonie, cette maladie ne fait pas partie des maladies à déclaration obligatoire inscrites sur la liste de la délibération n 100 CP du 13/03/91. Elle devrait cependant y être incluse, lors de la prochaine délibération, actuellement en cours d évaluation par la Direction des Affaires Sanitaires et Sociales (DASS-NC). Actuellement les laboratoires de biologie privés détectent des bacilles Gram positifs, et les identifient. Ils doivent ensuite les faire parvenir à l institut Pasteur pour confirmation d identification. La souche isolée de Listéria monocytogènes par l Institut Pasteur doit alors être envoyée au Centre National de Référence des Listéria pour le typage moléculaire. Les enquêtes alimentaires sont effectuées parallèlement entre les agents de la DASS- NC pour les malades à leur domicile, et les agents de la Direction des Affaires Vétérinaires, Alimentaires et Rurales (DAVAR) pour la recherche des aliments contaminés sur leur lieu d achat ou de fabrication. La Nouvelle-Calédonie possède des industries agroalimentaires, dont certaines exportent leur produit à l international. Selon l application de la délibération n 155 et 156 du , toute société agroalimentaire qui demande son agrément, se doit de faire des autocontrôles de suivi de qualité de leurs produits. La particularité sur le territoire est que le Listéria monocytogènes est recherché uniquement sur les produits à base de lait. Il n y a donc aucune surveillance de Listéria monocytogènes sur les autres produits classés à risque en métropole. De même, il n y a aucun plan de contrôle de santé animale à la recherche de Listéria monocytogènes sur animal vivant. Ce ne sera effectué par les services vétérinaires uniquement en cas de diagnostic différentiel. La DAVAR est l organisme de sécurité alimentaire et qualité des aliments, et elle travaille avec le Service d Inspection Vétérinaire, Agroalimentaire et Phytosanitaire (SIVAP). Lorsqu une intoxication alimentaire est retrouvée, le Laboratoire officiel de Nouvelle-Calédonie (LNC), confirme le diagnostic et identifie le pathogène. Une enquête alimentaire peut être effectuée dans le cadre d une inspection ponctuelle, à la demande de la DAVAR ou du service municipal de l hygiène (SMH). Les prélèvements sont essentiellement envoyés au LNC, à l institut Pasteur ou dans un laboratoire agroalimentaire privé (certaines grosses sociétés du territoire, comme Nestlé, ont leur propre laboratoire d autocontrôle de qualité pour la sécurité alimentaire). * : Sage-femme au CHT Magenta (Nouméa) - ** : Praticien Hospitalier au CHT Magenta (Nouméa) - *** : On entend par forme maternonéonatale, tout cas qui concerne une femme enceinte, ou un produit d avortement, ou un nouveau-né mort-né ou de moins d un mois. 10 Octobre N 52

11 Gynéco- obstétrique Le LNC reçoit environ 70% des prélèvements d autocontrôle et ses recherches de Listéria monocytogènes sont peu nombreuses. Elles sont effectuées tous les 1 à 4 mois, après conservation au réfrigérateur de plusieurs prélèvements alimentaires. Sur 258 prélèvements en 2006, il n y a eu aucune Listéria monocytogènes retrouvée et seulement quelques recherches ont été effectuées sur du poisson fumé et des crevettes fraiches. En 2007, lors des recherches effectuées, 46 prélèvements ont eu lieu, dont 9 sur des produits laitiers, 8 sur de la charcuterie, le reste étant du poisson : aucune Listéria monocytogènes n a été retrouvée. Le principal laboratoire privé n a souhaité répondre à aucune des questions, ni fournir de renseignements sur le Listéria monocytogènes. Il est à noter une exception retrouvée lors d une inspection ponctuelle, effectuée dans un lieu de production où les conditions étaient peu satisfaisantes. Des prélèvements concernant du beurre de crevettes ont retrouvé une présence de Listéria monocytogènes dans 25g. La production, faite en faible quantité, venait d être mise en vente : un rappel des produits par le professionnel à chaque point de vente, de manière assez rapide, laisse à penser qu il n y a pas eu de consommation du produit. Ce cas a eu lieu fin avril 2007, et n a pas été rapporté dans les médias. Ce renseignement a été obtenu officieusement et n a pas été officiellement confirmé par le LNC. Épidémiologie Le Listéria monocytogènes est une bactérie ubiquitaire, dont les particularités physiologiques posent un réel problème. Il est très largement répandu dans l environnement hydro tellurique (sol, eau, plantes), chez la plupart des espèces animales (ruminants, rongeurs, oiseaux), et chez l Homme où les porteurs sains sont nombreux. La contamination est souvent indirecte, par l intermédiaire de l environnement, souillé par les déjections des malades et des porteurs sains. La transmission chez l Homme se fait essentiellement par l alimentation. La Listéria monocytogènes, dont l agent a été mis en évidence en 1926, a pris peu à peu une importance considérable en hygiène alimentaire, en raison du changement de mode de vie et d alimentation, privilégiant la réfrigération qui favorise la survie et la multiplication de cette bactérie. Le Listéria monocytogènes résiste en effet bien au froid, il est sensible à la chaleur et séjourne longtemps dans l environnement. La température optimale de croissance du Listéria monocytogènes est comprise entre 30 et 37 C, mais celle-ci est démontrée entre -2 et +45 C. La bactérie est détruite par la cuisson et la pasteurisation (en moins de 30 minutes à 60 C et en moins d une minute à 72 C). En revanche, la congélation à -15 C arrête la croissance, mais ne la détruit pas. Le Listéria monocytogènes adhère facilement aux surfaces inertes, et il est capable de résister à de nombreux agents physiques et chimiques, comme, entre autres, des concentrations élevées de sodium et à certains produits nettoyants. Ces caractéristiques expliquent la survie de la bactérie dans des environnements de fabrication des aliments et les réfrigérateurs. Le Listéria monocytogènes survit également en présence de 40% de bile, ce qui explique aussi la transmission de la listériose essentiellement par voie digestive. La médiatisation des informations concernant l hygiène alimentaire peut donner l impression que la présence du Listéria monocytogènes dans l alimentation humaine est un phénomène rare et anormal. En réalité, le Listéria monocytogènes est retrouvé dans 2 à 13% des prélèvements de produits alimentaires à la distribution! En 2000, 5% des denrées alimentaires prélevées au stade de la distribution dans le cadre d un plan de surveillance, étaient contaminées par le Listéria monocytogènes, dans la plupart des cas à un faible niveau (< 100 unités formant colonies/g) Une obligation de retirer de l alimentation humaine en l état, des produits qui se révèleraient contaminés a été notifiée en 1992, tout en précisant que le seuil maximum admissible au stade de consommation est de 100 L.m/g. En tenant compte des données publiées dans la littérature scientifique [6], il a été entendu que la consommation d aliments renfermant moins de 100 L.m/g ne représentait pas un risque pour la santé humaine ; la véritable dose infectant serait supérieure à 100 L.m/g. La contamination humaine par l alimentation est fréquente, mais habituellement sans conséquence. Ce n est que si l inoculation est massive, ou le terrain fragile, que se développe une infection clinique. Transmission Il faut différencier les modes de transmission directe et indirecte. La transmission directe est principalement hématogène (listériose congénitale). Chez l homme, la transmission de la mère au fœtus peut se faire par voie digestive ou respiratoire, par infection amniotique, par une ascension des bactéries situées dans le col, le vagin, ou lors de l accouchement par les voies génitales de la mère infectée. Une transmission par contact est possible (ex : contamination directe par contact d un animal infecté lors d un vêlage.) Cependant la listériose cutanée est rare. La transmission indirecte se fait par l intermédiaire d un vecteur inanimé, comme les produits d origine animale. Il s agit alors d une contamination par voie digestive à l origine de cas sporadiques ou épidémiques chez l homme. Les aliments incriminés sont le plus souvent des aliments nécessitant une transformation, et consommés crus ou peu cuits. D autres modes de transmission ont été évoqués, mais ils restent exceptionnels. Ainsi une transmission par voie respiratoire est envisageable : des paysans travaillant dans les bergeries, où l atmosphère est confinée et où un nettoyage régulier n est pas effectué, peuvent contracter la listériose. La contamination par des tiques porteuses de Listéria monocytogènes est possible mais rare. La fréquence de la contamination alimentaire dépend des produits. Elle affecte 16% des produits carnés, 10% des produits de la mer, et moins de 5% des produits laitiers / pâtisseries / végétaux. [12] Il y a cependant une différence considérable entre les aliments transformés et les non-transformés. Dans la plupart des études, la contamination des animaux domestiques et la contamination du lait ont affectés moins de 5 à 10% des échantillons testés. A l opposé, la contamination est particulièrement fréquente dans la charcuterie crue hachée (45%), la viande hachée (36%), les poissons fumés (16%) et les fromages au lait cru à croute fleurie (14%) ou à croute lavée (10%). [12] Ce contraste s explique en partie par l adhésion de Listéria monocytogènes sur les surfaces inertes, montrant une grande fréquence de la contamination des sols, machines et matériels de découpe : on parle alors de contamination secondaire, dite d atelier. Cette contamination humaine par la Listéria monocytogènes est beaucoup plus fréquente que ne le laissent supposer les cas de listériose. Le mode de transmission du Listéria monocytogènes au fœtus est soit transplacentaire par voie hématogène, soit par voie ascendante provenant d une colonisation vaginale. Dans presque 47% des mères ayant eu un nouveau né souffrant de listériose, leur prélèvement vaginal était positif à Listéria monocytogènes [12]. Ceci suggère une transmission verticale au nouveau né, lors de l accouchement par un vagin colonisé, ou une colonisation Octobre N 52 11

12 du vagin secondaire à la naissance d un fœtus infecté. Ce mode de transmission pourrait être comparable à d autres infections périnatales, comme le streptocoque B. De plus, la transmission du Listéria monocytogènes à seulement un seul fœtus chez des jumeaux a été rapportée [12], suggérant une voie de contamination ascendante plutôt qu une transmission hématogène. On peut alors spéculer que le portage vaginal est secondaire à un portage intestinal. Dans d autres cas, la transmission hématogène peut être la voie la plus probable, avec une bactériémie maternelle documentée, et par conséquence, peut développer une infection fœtale in utero, avant la mise en route du travail. Il est alors évoqué une contamination ascendante du liquide amniotique. Une étude de l institut Pasteur a permis de découvrir comment la bactérie Listéria monocytogènes traverse la barrière placentaire chez la femme enceinte. L infection ayant débutée par l ingestion d aliments contaminés par Listéria monocytogènes qui traverse ensuite la barrière intestinale et atteint la circulation sanguine. La bactérie est alors capable de passer les barrières hématoencéphalique et placentaire par une interaction entre une protéine de Listéria monocytogènes : l internaline, et son récepteur cellulaire : la E-cadhérine (communiqué de presse de l institut Pasteur du 06/04/2004). Après ingestion d un aliment contaminé, les bactéries traversent la paroi intestinale et gagnent les ganglions mésentériques, puis le foie et la rate. La réponse immunitaire fait appel à l immunité cellulaire, tandis que le rôle de l immunité humorale parait très secondaire. Cette réponse immunitaire est très efficace, puisque dans la plupart des cas, l intrusion de Listéria monocytogènes n entraine aucune infection apparente. La listériose est exceptionnelle chez les adultes jeunes et en bonne santé. En dehors de la grossesse, plus de 70% des cas concernent des sujets âgées de plus de 65 ans ou fragilisés (par un diabète, un alcoolisme, un cancer, le sida, une greffe ). La femme enceinte fait partie de la population à risque, peut être à cause de la diminution de son immunité cellulaire. Elle a 12 fois plus de risques de développer une listériose après une consommation de produits contaminés qu un autre adulte jeune en bonne santé. Symptômes et diagnostic Chez la femme enceinte, la maladie évolue de manière insidieuse sous la forme d un syndrome fébrile pseudo-grippal, accompagné ou non de signes urinaires, digestifs ou plus rarement méningés. La gravité de l infection Gynéco- obstétrique fœtale contraste avec la pauvreté et la banalité de la symptomatologie maternelle : elle peut se traduire pour le fœtus par un avortement spontané fébrile, un accouchement prématuré rapide dans un contexte septique ou par une infection néonatale qui peut apparaitre dans les 3 jours qui suivent la naissance (mortalité élevée de l ordre de 75%) sous forme septicémique, jusqu à une apparition plus tardive, entre 1 et 4 semaines de vie, de meilleur pronostic (75% de guérison) sous forme méningée, qui débute en général par des signes digestifs (vomissements, diarrhée) et se poursuit par l apparition de signes méningés (raideur de la nuque, hypertonie, convulsion, ) [12]. Il a été décrit des formes pauci symptomatiques qui peuvent égarer les recherches, notamment lors des détresses respiratoires. La listériose chez la femme enceinte est diagnostiquée 2 fois sur 3 au cours du 3ème trimestre de la grossesse. Une fièvre, comprise entre 38 et 41 C, est présente dans environ 70% des cas, mais sa présentation clinique est très variable. Elle peut réaliser : Un syndrome pseudo-grippal avec frissons, céphalées, myalgies. Il peut être spontanément résolutif, ou être qu une forme de «mise en travail». Un tableau de chorioamniotite, avec travail prématuré, diminution des mouvements actifs, altération du rythme cardiaque fœtal et liquide amniotique méconial. C est la forme réputée la plus fréquente. Un tableau trompeur, simulant une appendicite (douleurs de la fosse iliaque droite) une gastroentérite (diarrhées, douleurs abdominales diffuses), une pyélonéphrite (douleurs lombaires, signes fonctionnels urinaires), une pneumopathie. La biologie de routine peut montrer une hyperleucocytose et une cytolyse hépatique. En revanche, les manifestations neurologiques, hormis les céphalées, sont rares chez la femme enceinte. Enfin, dans près de 30% des cas, il n existe aucun symptôme maternel significatif, et la listériose est révélée à postériori par ses conséquences fœtales et néonatales. Les signes cliniques de la listériose périnatale sont très similaires aux signes cliniques d une infection néonatale à streptocoque B. Dans les formes précoces, la septicémie apparaît dans environ 75 à 85% des cas avec une détresse respiratoire dans 38% des cas : c est le tableau le plus courant. Il y a alors une listériose maternelle retrouvée dans la moitié aux 3/4 des cas. [4] Dans les formes tardives (d apparition dès une semaine de vie), la septicémie se retrouve de manière très variable (dans 17 à 95%) et la méningite apparait dans 67 à 93%, d après une étude [8]. Quelquefois, il peut y avoir une éruption caractéristique qui facilite le diagnostic de listériose du nouveau né, identifiable par une discrète roséole ou éruption de pustules disséminées. Les lésions peuvent être sur la peau, généralement sur le tronc ou aux extrémités, ou au niveau de l arrière du pharynx. Les boutons mesurent 1 à 2 mm de diamètre avec une base érythémateuse brillante. Des microabcès peuvent aussi être retrouvés sur la surface fœtale de placenta. Pour obtenir un diagnostic de Listériose, la sérologie, bien que souvent demandée, est trompeuse et sans réelle valeur. Elle peut en effet rester négative chez des sujets dont la listériose est prouvée, peut être parce que la défense immunitaire contre l infection fait essentiellement appel à l immunité cellulaire. Inversement, les faux positifs sont fréquents, en raison de réactions croisées avec d autres germes à Gram positif, notamment le staphylocoque. Le diagnostic est bactériologique, par isolement de Listéria monocytogènes d un site normalement stérile : sang, col utérin et vagin, plus rarement liquide amniotique, liquide céphalorachidien ou urines. Les hémocultures sont l examen de base, et doivent 12 Octobre N 52

13 Gynéco- obstétrique être demandées chez toute femme enceinte ou parturiente présentant une fièvre inexpliquée. Aucun site n est constamment positif. L amniocentèse est parfois le seul prélèvement positif [1], mais elle a un 2ème intérêt potentiel : pour certains, elle permet de guider le traitement obstétrical, car on peut douter de l intérêt de prolonger la grossesse en cas de chorioamniotite documentée au 3ème trimestre. Après l accouchement, le germe sera recherché dans le placenta et chez le nouveauné. Dans une revue de littérature [9], le germe a été isolé de manière suivante : (voir tableaux ci-contre à droite). Les formes graves de la Listériose pour la mère sont rares. En revanche, le pronostic fœtal reste sombre. D après les séries publiées depuis une dizaine d années, le taux global de pertes fœtales et néonatales varie de 25 à 50%. Le pronostic dépend essentiellement de l âge gestationnel. D après des études faites en France en 1999 et 2001, la mortalité est supérieure à 60% aux deux premiers trimestres, passe de 37% à 18% au septième mois, et devient inférieure à 5% au voisinage du terme. Dans les formes maternonéonatales, le pronostic le pire est lorsque le nouveau-né souffre d une méningite seule, ou associée à une septicémie ou une pneumonie [9]. Sur une série, [8] 62,8% des nouveaux nés infectés ont guéri, 24,5% sont décédés et 12,7% ont eu des séquelles neurologiques ou d autres complications à long terme. Traitement et prévention Concernant le traitement de la Listériose, l emploi d antibiotiques bactéricides capables de traverser la barrière hématoméningée est nécessaire. La sensibilité aux antibiotiques de la listéria est remarquablement stable depuis de nombreuses années : [12] L ampicilline reste l antibiotique de choix, mais son activité est essentiellement bactériostatique dans les 24 premières heures d administration, avec une pénétration intracellulaire limitée. Les aminosides ont un effet synergique avec l amoxicilline et sont bactéricides. Les céphalosporines de 3ème génération et les fluoro-pipérazynil quinolones sont inefficaces sur Listéria monocytogènes. Le triméthoprime-sulfaméthoxazole a une bonne activité, mais est contre indiqué au premier trimestre, en raison d un effet tératogène, et à l approche du terme, du fait d un risque d ictère néonatal par libération de la bilirubine fixée à l albumine. Localisation du microbe de la listériose chez la femme enceinte* Littérature scientifique Cas étudiés Total Localisation du germe (n=149 cas) N (%) (n=11 cas) N (%) (n=160 cas) N (%) Sang 65 (44) 4 (37) 69 (43) Col / Vagin 53 (36) 1 (9) 54 (34) Placenta 17 (11) 2 (18) 19 (12) Liquide amniotique 11 (7) 2 (18) 13 (8) Lochies 11 (7) 1 (9) 12 (8) Urine 2 (1) 1 (9) 3 (2) Liquide céphalorachidien 2 (1) 2 (1) * les patients pouvant avoir plus d'un symptôme, le total peut ne pas correspondre à 100% Listeriosis during pregnancy /02/ / by Lippincott Williams& Wilkins Inc. Vol.81 N 4 p263 Localisation du microbe de la listériose chez le nouveau né* Littérature scientifique Cas étudiés Total Localisation du germe (n=94 cas) (n=6 cas) (n=100 cas) N (%) N (%) N (%) Sang 66 (70) 6 (100) 72 (72) Peau / Œil / Oreille 25 (27) 1 (17) 26 (26) Liquide céphalorachidien 23 (25) 1 (17) 24 (24) Sécretions ORL 16 (17) 1 (17) 17 (17) Liquide gastrique 15 (16) 15 (15) Placenta 12 (13) 12 (12) Liquide amniotique 10 (11) 2 (34) 12 (12) Urine 2 (2) 2 (2) * les patients pouvant avoir plus d'un symptôme, le total peut ne pas correspondre à 100% Listeriosis during pregnancy /02/ / by Lippincott Williams& Wilkins Inc. Vol.81 N 4 p264 Les macrolides ont une action antagoniste s ils sont utilisés avec les pénicillines ou les aminosides. La vancomycine n est pas adaptée aux localisations neurologiques car elle ne traverse pas la barrière placentaire. Toute fièvre inexpliquée chez la femme enceinte justifie un traitement antibiotique, débuté sans attendre les résultats des examens bactériologiques. Le traitement recommandé est dans ce cas l amoxicilline 3g/j, dès que le bilan infectieux est pratiqué. En cas de listériose prouvée, c est l association amoxicilline/aminoside qui offre la plus grande sécurité et rapidité d action. Le traitement de référence est l amoxicilline à dose élevée 6g/j pendant 3 semaines avec de l aminoside pendant 10 à 15 jours. Certains prescrivent un traitement d entretien par l amoxicilline seule jusqu au terme, ou même de traiter systématiquement lors d une grossesse ultérieure, mais l intérêt de ces mesures n est pas démontré. Le traitement d une listériose en cours de grossesse peut amener à un accouchement à terme d un enfant vivant non infecté. Plusieurs cas ont été rapportés dans la littérature considérant qu un traitement in utéro peut être effectué, avec surveillance de négativation de la culture du liquide amniotique [1]. Ceci est en opposition avec les autres causes de chorioamniotite, où le déclenchement du travail est indiqué, afin de faciliter un traitement fœtal. En revanche, selon les recommandations du conseil supérieur d hygiène publique [3], datant du 29/06/99, la consommation d un aliment qui s avèrerait à postériori contaminé, n est pas une indication d antibioprophylaxie. Une information aux consommateurs est dans ce cas impérative mais suffisante, les invitant alors à consulter sans délai en cas de fièvre survenant dans les deux mois suivant la consommation de l aliment contaminé. L information des sujets à risques et des femmes enceintes sur les mesures d hygiène alimentaire et l exclusion des aliments les plus fréquemment contaminés est un moyen de prévention. Dans cet esprit, il est recommandé de respecter les précautions suivantes : (voir encadré page 14). Étude de cas en Nouvelle-Calédonie (Par ordre chronologique) Cas I : C est une 8ème geste, 6ème pare de 35 ans, d origine mélanésienne qui présente une MFIU à 21 SA, dans un contexte d hyperthermie, avec CRP élevée. Le diagnostic de Listériose a été posé à J3 au vu du L.m à l hémoculture, et à la bactériologie du placenta. La Listériose a probablement été responsable de la mort fœtale in utéro. Cas II : C est une primigeste, primipare de 31 ans, d origine mélanésienne qui se présente à 38 semaines et 4 jours d aménorrhée en début de travail. L accouchement a lieu dans un contexte d hyperthermie sévère qui se poursuit dans le post partum immédiat. On retrouve une CRP élevée, une notion de rhinopharyngite depuis la veille de la mise Octobre N 52 13

14 Gynéco- obstétrique en travail. Le nouveau-né est en bonne santé. Le diagnostic de Listériose a été découvert après la sortie de la maternité, au vu du L.m à l hémoculture. La Listériose a probablement été responsable de la mise en route du travail. Cas III : C est une 6ème geste, 5ème pare de 41 ans, d origine mélanésienne de la grande terre qui se présente à 26 semaines d aménorrhée et 3 jours. Elle est adressée pour métrorragies et dopplers pathologiques. Le bilan biologique d entrée en hospitalisation montre une thrombopénie, des troubles de la coagulation, une cytolyse hépatique importante et un syndrome inflammatoire. Le rythme cardiaque fœtal est peu oscillant avec des ralentissements tardifs variables. Le diagnostic de HELLP syndrome est posé avec indication de sauvetage maternel. La césarienne effectuée en urgence extrait un nouveau né, avec un poids estimé à 650g, en état de mort apparente, réanimé et transféré dans le service de réanimation néonatal. Le placenta envoyé en anatomo-pathologie, montrera une placentite aiguë avec villite aiguë. On retrouve du L.m à l hémoculture du nouveau né à J5. Après nouvel interrogatoire, une notion d épisode fébrile avant admission est évoquée. Evolution de la mère : complications secondaires (que l on pensait dues au HELLP) avec un syndrome occlusif et un hématome sous capsulaire du foie, dans un contexte d hyperthermie. Face à une dégradation du bilan hépatique, associée à une image préhépatique à l échographie, et à une listéria documentée chez le nouveau né, un traitement antibiotique par Clamoxyl 1g fois 3 est débuté. Cette patiente quitte le service à J19 avec son traitement antibiotique à poursuivre encore 5 jours. Evolution du nouveau né : Complications dues à sa grande prématurité : maladie des membranes hyalines, insuffisance rénale importante et persistance du canal artériel. L ETF est douteuse avec des images suspectant une hémorragie sous épendymaire bilatérale. Une septicémie à Listéria monocytogènes est diagnostiquée à J4, avec réajustement du traitement antibiotique débuté dès la naissance, par du Clamoxyl. Une surinfection nosocomiale à staphylocoque épidermidis est traitée à un mois et demi. Après une bonne évolution dans le service, sortie à 41 semaines d âge corrigé avec un poids à 2315 g. Conclusion : Pose d un mauvais diagnostic de HELLP, face à une listériose sévère avec atteinte hépatique et choc septique chez la mère. Septicémie à Listéria monocytogènes chez ce grand prématuré. Surinfection à staphylocoque épidermitis. À ce jour, l enfant Règles d'hygiène et précautions à conseiller aux sujets à risques et aux femmes enceintes Éviter de consommer des aliments crus d origine animale (lait cru, fromage au lait cru, fromage vendu râpé, œuf cru, coquillages crus, viande crue, poisson cru, crevette crue). Éviter la consommation de poisson fumé, surimi, tarama. Éviter de consommer cru des graines germées (graines de soja, alfalfa, ). Éviter de consommer les produits de charcuteries (rillettes, pâtés, jambon cru, bacon, produit en gelée ). Éviter les plats achetés au rayon traiteur (préférer les produits préemballés). Enlever la croûte des fromages. Laver soigneusement les légumes crus, les fruits et les herbes aromatiques. Cuire les aliments crus d origine animale (viande, poissons, charcuterie crue telle que les lardons). Afin d éviter des contaminations croisés (d un aliment à l autre) : - Conserver les aliments crus (viande, légumes, etc.) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés. - Après la manipulation d aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments. Les règles habituelles d hygiène doivent également être respectées : - Les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate. - Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite avec de l eau javellisée le réfrigérateur. - S assurer que la température du réfrigérateur est suffisamment basse (4 C). - Et bien sûr tenir compte des dates limites de consommation. est en bonne santé, sans séquelles dues à la Listéria monocytogènes (pas assez de recul pour connaitre les séquelles de sa grande prématurité). La souche de Listéria monocytogènes n a pas été envoyée au Centre National de Référence des Listéria. Cas IV : C est une 7ème geste, 6ème pare de 44,5 ans, d origine mélanésienne qui se présente à 28 semaines d aménorrhée, pour céphalées inhabituelles depuis 5 jours. L examen clinique lors de cette consultation en dispensaire ne montre pas de syndrome méningé ni cérébelleux, par contre une thrombose veineuse est détectée. Ses céphalées occipitales sont plus ou moins calmées par paracétamol. Par ailleurs cette patiente a été mise sous antibiotique par Oroken depuis 4 jours pour syndrome fébrile à 38,5 C par son généraliste. Elle est envoyée du dispensaire sur le CHT de Magenta pour suspicion de thrombophlébite cérébelleuse. A l admission, l examen neurologique est normal, ainsi que l examen obstétrical. Le bilan biologique d entrée est normal, chez cette patiente apyrétique. Après disparition des céphalées, un retour à domicile est envisagé 24 heures après son admission, avec un traitement par Diantalvic. Deux jours plus tard cette patiente est évacuée de son domicile par le SAMU pour de fortes contractions douloureuses. A l arrivée dans le service, accouchement par le siège d un nouveau né vivant, pesant 1080g à 28 semaines d aménorrhée et 6 jours. Des prélèvements bactériologiques sont faits. La patiente est toujours restée apyrétique, ses suites de couches sont normales. Concernant le nouveau né, un bilan infectieux d entrée a été effectué dans le service de néonatalogie (CRP et hémoculture). Des troubles hémodynamiques sont apparus dès la naissance, une antibioprophylaxie a été débutée en première intention. Dès J1, les antibiotiques ont été changés pour du Clamoxyl car des Bacilles Gram+ étaient apparus à l hémoculture et aux prélèvements bactériologiques faits à la naissance. Une infection maternofœtale sous forme de septicémie à Listéria monocytogènes a été diagnostiquée à J2, associée à une maladie des membranes hyalines traitée. Une surinfection secondaire nosocomiale, dès 5 jours de vie est apparue avec dégradation progressive et irréversible. Conclusion : Pose d un mauvais diagnostic de thrombophlébite cérébelleuse. L accouchement prématuré est dû à une listériose maternelle, qui s est manifestée sous une forme neurologique, rare pendant la grossesse, et qui a amené au décès du nouveau-né prématuré à 11 jours de vie. La souche de Listéria monocytogènes a été envoyée au Centre National de Référence des Listéria. Le sérotype 2b a été identifié, sans résistance antibiotique. Discussion Les infections à Listéria monocytogènes retrouvées sont toutes les 4 de forme maternonéonatale. Aucun cas de listériose non maternonéonatale n a été répertorié à l institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie, ni déclaré à la DASS depuis Inversement, les cas non maternonéonatales sont plus nombreux en France. Cette nette différence indiquerait une probable absence de diagnostic d infection à Listéria monocytogènes en Nouvelle- Calédonie, due à une absence de recherche de cette bactérie chez les personnes à risques. Les 4 cas sporadiques de forme maternonéonatale sont étalés dans le temps avec un intervalle allant de 4 à 6 mois, et tous concernent des femmes d origine mélanésienne. 14 Octobre N 52

15 Lors de l apparition des symptômes de listéria, 3 femmes étaient au-delà de 5 mois. A l accouchement, il y a tous les cas de figure quant au liquide amniotique : clair, teinté, saignant nauséabond et méconial. L issue de ces grossesses est marquée par : 1 mort né, 1 nouveau né à terme, 2 nouveau-nés prématurés, dont un décédé à J11. Le temps de diagnostic de Listéria monocytogènes varie : dans 1 cas après la sortie de la mère et son enfant, pour les autres le diagnostic est posé entre J2 et J5 en post partum. Un diagnostic ante partum aurait peut être pu être posé s il y avait eu un prélèvement bactériologique lors d un épisode fébrile à 38,5 C plusieurs jours avant l accouchement prématuré. La bactériologie est demandée sur placenta dans seulement 1 cas : diagnostic positif. A noter 2 demandes d anatomopathologie, dont une qui a rapporté une placentite aiguë avec villite aiguë. Le diagnostic bactériologique repose sur l hémoculture de la mère dans 2 cas, dont un associé à la bactériologie du placenta, et de celle du nouveau-né dans 2 cas, dont un associé au prélèvement gastrique. Le traitement antibiotique est deux fois sur quatre débuté pendant le travail en 1ère intention par du Clamoxyl et une fois en post partum à distance de l accouchement en per os, et pas de traitement antibiotique pour le dernier cas. A noter un cas où l Amoxicilline est relayée par une céphalosporine de 3ème génération avec un Aminoside et un cas où l Amoxicilline est augmentée et associée un Aminoside en péri partum. La durée du traitement intraveineux est de 2 à 3 jours avec un relai per os, ou d emblée per os à distance de l accouchement. Dans les 4 cas l évolution chez la parturiante est bonne. Concernant les infections néonatales, un nouveau-né à terme de mère infectée n a pas développé de listériose (pas de symptôme ou signe clinique décelés). La bactériologie du bébé a décelé de rares E Coli au gastrique, avec une CRP négative. A noter une simple détresse respiratoire à la naissance, évoluant spontanément, certainement due au contexte d hyperthermie maternelle. Un traitement à ce nouveau-né à terme a été prescrit lors de sa sortie à J4, au vu du résultat de la bactériologie du bébé à rares E Coli, avec de l Amoxicilline. Les 2 nouveaux nés prématurés ont développés une septicémie à listéria de manière précoce. Un traitement antibiotique pour les 2 prématurés Gynéco- obstétrique avait été débuté en 1ère intention par Céphalosporine de 3ème génération, associé à un Aminoside, aux vues d un mauvais état hémodynamique suspectant une infection maternofœtale. Le traitement antibiotique a été modifié par de l Amoxiciline dès les premiers résultats bactériologiques à Bacille Gram+ au direct. Des enquêtes alimentaires ont été faites, suite aux Listérioses diagnostiquées. - Concernant les produits dérivés du lait, ces 4 femmes ont consommé du fromage généralement pré-emballé et importé de la métropole avec les normes de surveillance que cela implique. Aucun prélèvement n a été effectué sur le matériel de coupe pour le brie acheté en supermarché, étant donné l absence d autre infection de Listéria monocytogènes concomitante. On peut émettre l hypothèse d une éventuelle transmission secondaire? - 2 femmes sur 4 ont consommé des végétaux conditionnés prêts à l emploi. De même aucun prélèvement sur les lieux de vente. Même hypothèse de transmission secondaire? - Pour les produits carnés, on remarque une consommation à risque dans 2 cas : Steak haché congelé consommé cru et saucisse de cerf de fabrication artisanale. On peut émettre un doute sur une possible contamination sachant qu il n y a aucune surveillance à listéria dans cette catégorie de produit. Dans un seul cas, il n y a eu aucune consommation de produits carnés dérivés en raison d une surveillance de son alimentation, n étant pas immunisée contre la toxoplasmose. - Concernant les produits de la mer, face à la consommation de poisson frais achetés au marché 2 fois sur 4, et pêché par la famille dans tous les cas, on peut s interroger sur les conditions de stockage du poisson entre le lieu d achat et le domicile, entre le lieu de pêche artisanale et le domicile. Des crevettes de provenance locale (élevage en aquaculture) sont consommées dans 3 cas sur 4 ; aucune analyse de routine à Listéria monocytogènes n est effectuée sur les lieux d élevage. On remarque également une consommation à risque dans 2 cas avec des coquillages ingérés crus, ou bien pêchés sur le platier et consommés cuits ; mauvaises conditions de conservation? (sac ou seau en plastique avec un fond d eau, en plein soleil pendant des heures). Ces enquêtes alimentaires effectuées sur des cas sporadiques isolés par les agents de la DASS peuvent amener à quelques pistes concernant la source de contamination à Listéria monocytogènes, mais aucune hypothèse ne peut être confirmée par des résultats, puisqu aucun prélèvement n a été effectué. Ces enquêtes permettent tout de même de souligner la nécessité d élaborer un suivi analytique des produits alimentaires, des lieux de fabrication et commerces de détail concernant le Listéria monocytogènes en Nouvelle-Calédonie. Conclusion Les cas de listériose en Nouvelle-Calédonie sont peut-être sous évalués sachant que la déclaration de la listériose n est pas obligatoire, et que la recherche de Listéria monocytogènes n est pas systématique dans le plan d autocontrôle de qualité des produits agroalimentaires. Il faudrait donc parer aux lacunes juridiques actuelles concernant la listériose et envisager la mise en place de moyens. Le risque de listéria ou de bouffées épidémiques est à apprécier, face à l apparition récente de 4 cas sporadiques de forme maternonéonatale. La surveillance est à poursuivre, car comparée à l incidence qui reste assez stable en France, ces cas amèneraient à une incidence deux fois supérieure en Nouvelle-Calédonie!, bien que cela ne soit pas significatif de par le faible nombre de cas. Il a semblé pertinent de faire le point sur cette pathologie «environnementale» dont la meilleure approche thérapeutique relève certainement de moyens simples de prévention. L absence de signes pathognomoniques, dû au polymorphisme de signes cliniques de la listéria contraint à un diagnostic tardif qui peut être fatal pour le nouveau né (délais d attente des résultats bactériologiques). Toute hyperthermie inexpliquée, tout syndrome grippal, même sans fièvre, chez la femme enceinte doit faire évoquer une Listériose, et doit amener à un traitement par Clamoxyl. Concrètement, un système de prévention peut être mis en place avec une information par affichage et par distribution de plaquettes d information dans les lieux stratégiques, comme les consultations prénatales ou le service de grossesses à risques. Ces documents doivent tenir compte du mode de vie et des habitudes alimentaires de la population autochtone. Il faut s interroger sur le fait que les 4 cas étudiés ne concernent que l ethnie mélanésienne. Contrairement à la métropole, où il est communément admis en France que les principaux vecteurs de la listériose sont la charcuterie et les produits laitiers, peut-on supposer que les habitudes alimentaires de cette population, principalement composées de produits de la mer, de charcuteries artisanales et de tubercules, soient les vecteurs de la listériose en Nouvelle-Calédonie? Bibliographie: [1] Benhaim Y, Aucouturier JS, Hillion Y, Moulies ME,- Ville Y Intérêt de l'amniocentèse dans le diagnostic et la prise en charge d'une chorioamiotite à Listeria monocytogenes. -J Gynécol Obstet Biol Reprod 2003 ; 32 : [2] Cito G, Luisi S, Faldini E, Calonaci G, Sanseverino F, Torricelli M, Petraglia F - Related Articles, Links - Listeriosis in pregnancy: a case report. - J Matern Fetal Neonatal Med Dec;18(6): PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]. [3] Conseil Supérieur d'hygiène Publique de France - Avis sur l'opportunité d'une antibioprophylaxie pour les personnes ayant consommé un aliment contaminé par Listeria monocytogenes. Bull Epidémiol Hebd 25janvier 2000;(n 4). [4] Craig S, Permezel M, Doyle L, Mildenhall L, Garland S - Perinatal infection with Listeria monocytogenes. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1996;36: [5] Goulet V, Jacquet C, Martin P, Laurent E, Vaillant V, De Valk H, - Surveillance de la listériose humaine en France, Bull Épidémiol Hebd 2004 ; (n 9). [6] Jacquet C, Brouille F, Saint Cloment C, CatimelB, Rocourt J - La listériose humaine en France en Bull Épidémiol Hebd 1999 ; (n 37). [7] Listeria Monocytogènes et Alimentation du Conseil Supérieur d'hygiène Publique de France. Séance du 8 sept [8] McLauchlin J Human listeriosis in Britain, , - a summary of 722 cases. 1. Listeriosis during pregnancy and in the newborn. Epidemiol Infect 1990 ; 104 : [9] Mylonakis E, Paliou M, Hohmann EL, Calderwood SB, Wing EJ. - Related Articles, Links - Listeriosis during pregnancy: a case series and review of 222 cases. - Medicine (Baltimore) Jul;81(4): Review. No abstract available. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]. [10] Schuchat A, Liseriosis and pregnancy : Food for thought Obstet Gynecol Surv vol.52 n [11] Silver HM Listeriosis during pregnancy. Obstet Gynecol Surv [12] S. Teguelte, M.-P. Metge, C. Quereux, R. Gabriel - Listériose au cours de la grossesse, EMC - Obstétrique [5-039-E-10] - Institut Mère-Enfant Alix de Champagne, Centre hospitalier universitaire, Reims cedex, France. Sites Internet et organismes: a) Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments - b) CAT.INISTListériose ; Listeria monocytogenes ; - c) Alimentation : dossier listeria - (Notice Doc'CISMeF) - d) Listériose Wikipédia La listériose - e) InVS : Cas groupés de listériose, France, septembre f) Monsieur Paul Martin, médecin de formation et directeur du CNR des Listeria g) - h) Alimentation de la femme enceinte pendant la grossesse - i) Délibération n 155 et 156 du 29 décembre 1998 relative à la santé publique vétérinaire en Nouvelle-Calédonie Octobre N 52 15

16 Gynéco- obstétrique Les morts fœtales in utéro en Nouvelle Calédonie Etude rétrospective (01 janvier décembre 2006) Desplat Magali*, Levy Ronaldo**, Laumond-Barny Sylvie***, Camus Erick**** Cette étude effectuée en Nouvelle Calédonie a été motivée principalement par notre souhait de faire l état des lieux des cas de mort fœtale in utero (MFIU) sur le territoire de Nouvelle Calédonie. A notre connaissance il s agit du premier travail de cette nature. Par ailleurs, au-delà des données brutes, il nous a paru intéressant de comparer ces chiffres à ceux de la littérature, et d en tirer éventuellement des enseignements pour notre pratique. Matériels et méthodes Il s agit d une analyse rétrospective des MFIU recensées entre le 1 er Janvier 2005 et 31 Décembre 2006 sur le territoire de la Nouvelle Calédonie. La population totale s élève à habitants (recensement de 2004, INSEE-ISEE). Le territoire est divisé administrativement en trois provinces. La répartition de la population dans les provinces est la suivante : Province Nord 19,27% de la population générale Province Iles 9,57% Province Sud 71,16% Grand Nouméa 63, 37% Les différentes ethnies sont réparties de façon suivante (d après le recensement non fait en 2004) : Européens 34,11% dont 61,4% sont nés en N.C. Mélanésiens 44,09% Autres 21,8 % dont Wallisiens 41,0% - Tahitiens 12,0% - Indonésiens 11,8% - Vietnamiens 6,8% - Vanuatu 5,2% - Autres asiatiques 2,0% - Divers et non déclarés 21,2% Il s agit d une étude multicentrique. Les dossiers proviennent de cinq centres : 1 - Centre Hospitalier Territorial de Magenta (CHT), avec 2152 accouchements/an en Le CHT est l hôpital de référence pour la Nouvelle Calédonie. Il représente la seule maternité du territoire ayant un service de réanimation néonatale. 2 - Le Centre Hospitalier Territorial de Koumac au Nord Ouest, qui a un rôle «d hôpital régional» avec 271 accouchements par an en Le Centre Hospitalier Provincial de Poindimié au Nord Est, fonctionne davantage comme un important centre médical avec 47 accouchements par an en La Clinique Magnin située à Nouméa avec 1157 accouchements par an en La Polyclinique à Nouméa avec 531 accouchements par an en A ces données, il faut ajouter les quelques accouchements inopinés qui ont lieu chaque année dans les dispensaires. Etant donné l éloignement, chaque ville dispose d un dispensaire qui représente le centre de santé le plus accessible pour les habitants des tribus. (Grande Terre longueur 500 Km). L étude ne prend en compte que les singletons et le fœtus d âge gestationnel supérieur ou égal à 22 SA. Les données sont collectées à partir des registres d accouchement qui nous ont permis de retrouver les dossiers obstétricaux correspondants Résultats Généralités Au cours de ces 2 années nous avons recensés 46 dossiers de MFIU. Sur cette même période, 8137 naissances ont été enregistrées. L incidence des MFIU dans notre étude est de 5,65. Plusieurs indicateurs ont été étudiés et présentés dans les tableaux ci-dessous : Age Nombre % < 19 ans 5 10,9% 20 et 24 ans 9 19,6% 25 et 29 ans 11 23,9% 30 et 34 ans 8 17,4% > 35 ans 13 28,2% TOTAL % Répartition en fonction de l âge maternel Parité Nombre % ,5% ,2% ,2% 4 et plus 12 26,1% TOTAL % Répartition en fonction de la parité de la mère Sexe Nombre % Garçon 23 50% Fille 23 50% TOTAL % Répartition en fonction du sexe du fœtus Terme Nombre % De 22 à 28 SA + 6j 15 32,6% De 29 à 35 SA + 6j 13 28,3% De 36 à 40 SA 15 32,6% > 40 SA 2 4,35% Non précisé 1 2,17% TOTAL % Grossesses non suivie, mal suivies ou un suivi tardif Causes des MFIU Concernant les causes, et de façon arbitraire nous avons classé les dossiers en quatre catégories représentées dans le tableau suivant. (1) - Aucune cause retrouvée avec une grossesse suivie. (2) - Aucune cause retrouvée avec une grossesse non suivie. (3) - Contexte pathologique : causes probables. (4) - Cause retrouvée de façon formelle : causes certaines. Répartition en fonction du terme du diagnostic de la MFIU Nombre Nombre % 13 28,2% Grossesses suivies 33 71,8% Répartition en fonction du suivi de la grossesse 6 13,1% 7 15,2% 21 45,6% 12 26,1% % (total MFIU) Classement en fonction des causes retrouvées * : Sage femme, service Gynécologie, CHT Magenta (Nouméa) - ** : Praticien Hospitalier, CHT Magenta - *** : Médecin Epidemiologiste, DASS-NC - **** : Chef du service Gynécologie-Obstétrique, CHT Magenta. 16 Octobre N 52

17 Gynéco- obstétrique 1 - Aucune cause retrouvée, grossesse suivie. Nous avons retenu comme grossesse suivie, les cas où la grossesse était suivie de façon habituelle et la dernière consultation, avant le diagnostic de MFIU, datait de moins d un mois. 2 - Aucune cause retrouvée, grossesse non suivie Les grossesses classées non suivies correspondent aux grossesses où aucune consultation prénatale n a été faite avant la constatation de la MFIU. 3 - Contexte pathologique Nous avons retenu dans cette catégorie les contextes pathologiques d origine maternels ou fœtaux. Ils sont détaillés dans le tableau suivant: Nb Terme moyen du diagnostic % (total MFIU) Retard de croissance 7 32,5 SA 15,22% intrautérin (RCIU) Diabète 4 37,5 SA 8,71% Pré-éclampsie 3 33,5 SA 6,52% ATCD MFIU 2 35 SA 4,35% Pathologie du cordon 2 36 SA 4,35% (nœud serré + double circulaire serré) Hellp syndrome 1 32 SA 2,15% Aspect post-terme 1 41 SA 2,15% Hydramnios 1 32 SA 2,15% Répartition en fonction du contexte pathologique (causes probables) 4 - Cause retrouvée de façon formelle Ces cas correspondent aux situations où la cause directe avec la MFIU a pu être établie. Ils sont détaillés dans le tableau suivant: Nb Terme moyen du diagnostic % (total MFIU) HRP 6 30 SA 13,1% Chorioamniotique 2 31 SA 4,35% Syndrome Polymalformatif dont 1 d origine médicamenteuse (A.V.K) 2 22 SA 4,35% Trisomie SA 2,15% Listéria 1 22 SA 2,15% Répartition par rapport aux causes formelles (causes certaines) Discussion La fiabilité des chiffres nous paraît très satisfaisante. En effet, nous avons certainement eu connaissance de tous les dossiers, car le nombre d intervenants en obstétrique sur le territoire est peu important et les contacts interprofessionnels fréquents. Incidence des M.F.I.U L incidence de la MFIU, dans notre étude est en moyenne de 5,65. Ce taux est comparable à ceux retrouvés dans la littérature qui varie entre 3,6 et 12 pour naissances [1;2]. En réalité, notre chiffre masque une grande disparité. Nous avons constaté en particulier que le taux de MFIU rapporté au CHT (environ 50% des naissances en N.C.) est de 18,8, alors qu il n est que de 1,57 pour les cliniques de Nouméa. Ce chiffre reflète, bien entendu, le fait que le CHT est le centre de référence et admet la plupart des grossesses à risque. Néanmoins, il se situe très au dessus des limites supérieures de la littérature et pourrait s expliquer également par la répartition ethnique. Les chiffres précis de cette répartition sont difficiles à établir, car il s agit encore d un sujet «sensible» en N.C. et du fait du nombre important de cas de métissage. Nous pouvons cependant constater que plus de 90% de la population admise au CHT est d origine océanienne. L appartenance à la population océanienne apparaîtrait comme un facteur de risque. Plusieurs explications peuvent être proposées. La principale étant en rapport avec le fait que tous nos cas de grossesses non suivies correspondent à des femmes d origine océaniennes. Par ailleurs la population mélanésienne (composante principale de la population océanienne en NC) présente une prévalence très élevée d anémie maternelle, d origine essentiellement parasitaire (ankylostome). L anémie maternelle augmente le risque de RCIU (retard de croissance intrautérin) et donc de MFIU. Un traitement antiparasitaire précoce de type Zentel est recommandé. La différence ethnique est par ailleurs retrouvée dans la littérature, par exemple par Silver [3], qui rapporte un taux de MFIU en 2001 de 12,1 pour la population noire-américaine, alors qu il n est que de 5,5 pour la population «blanche». Suivi des grossesses Sur les 46 cas de MFIU, on relève 13 grossesses non ou mal suivies soit 28,2%. Parmi ces 13 grossesses non suivies, une femme a accouché en tribu et deux femmes ont accouché à domicile. A ce sujet l enquête EPIGONE [4], réalisée en NC entre le 01 Juin 2002 et le 30 Juin 2003, a mis en évidence que 12,6% des grossesses avaient été peu ou pas suivies. Si nous rapportons ce chiffre élevé, à celui très élevé (28,2%) de MFIU pour les grossesses non suivies, nous constatons une différence significative (test X² ; p=0,002 significatif). Age maternel Certains travaux [Reddy 5] retiennent l âge maternel comme facteur de risque de MFIU. Dans notre étude, nous avons pu constater que 28% des mères ayant présenté une MFIU avaient plus de 35 ans. Sur cette même période, le nombre de femmes de plus de 35 ans ayant accouché est de 17,7%. Cette différence qui paraît importante, n est cependant pas significative (test X² ; p= 0,07 non significatif). Multiparité En ce qui concerne la grande multiparité (3 enfants ou plus), nous avons retrouvé 26% de multipares dans la population avec MFIU et 11 % pour les naissances vivantes. Cette différence est significative (test X² ; p= 0,001 significatif). Causes des MFIU Nous nous sommes, bien entendu, intéressés tout particulièrement à identifier autant que possible les causes des MFIU. Dans 33 cas (71%), nous avons pu identifier une cause. Parmi ces 33 cas, nous avons retrouvé une cause directe, formelle, seulement dans 12 cas, et un contexte pathologique dans 21 cas. Le faible pourcentage de causes formelles peut s expliquer en grande partie par l absence d examen fœtopathologique sur le territoire. Depuis 2005, une IRM est présente sur le Territoire et pourrait faire discuter la réalisation de cet examen sur des fœtus en postmortem. Par ailleurs, l interrogatoire, l examen et le bilan de MFIU est souvent incomplet dans les dossiers comme la recherche d anticorps anti-phospholipides dans le sang maternel. La MFIU nous a paru totalement inexpliquée, avec des grossesses suivies, dans 6 cas (13,1%). Dans la littérature la proportion de MFIU inexpliquées est très variable : 12-50%. [1;11] L hématome retro-placentaire (HRP) représente la cause formelle la plus fréquente : 6 cas (13,1%). L âge gestationnel moyen de l accident est de 30 SA. Le poids fœtal moyen est au 50 e percentile. Aucun contexte pathologique n a pu être mis en évidence dans le dossier. La surveillance clinique (œdèmes, TA, protéinurie ) reste essentiel dans ce contexte. Il est à noter que sur ces 6 cas, 4 patientes ont été transfusées suite à des hémorragies graves avec des troubles de la coagulation. Cet élément reflète bien le fait qu il s agit d un accident très grave pour le fœtus mais aussi potentiellement dangereux pour la mère. Octobre N 52 17

18 Gynéco- obstétrique Le contexte pathologique le plus fréquent est le retard de croissance intra-utérin (RCIU) : 7 cas (15% des MFIU). Cette donnée reflète les données de la littérature [6]. Le terme moyen du diagnostic de MFIU dans ce contexte est de 32,5 SA. Ce résultat incite à une plus grande vigilance dans le dépistage clinique (hauteur utérine) et échographie (mesure des périmètres abdominaux, estimation du poids fœtal) ainsi que dans la surveillance des RCIU. Le deuxième contexte pathologique est le diabète gestationnel. Nous avons retrouvé 4 cas de mères diabétiques ce qui représentent 8,7% des cas de MFIU. La prévalence du diabète gestationnel en N.C. est de 3,6%. [ 7 ]. L analyse statistique ne nous a pas permis de conclure sur la significativité du résultat pour des raisons d effectifs. Parmi ces quatre cas, deux diabètes étaient bien équilibrés. Il est également intéressant de constater que dans ce contexte, l âge gestationnel moyen du diagnostic de MFIU est de 37,5 SA et que l âge moyen des mères est de 36 ans. Le diabète gestationnel, même bien équilibré, doit bénéficier d une surveillance intensive et d un éventuel déclenchement. Dans le troisième contexte pathologique, deux patientes avaient un antécédent de MFIU. Un cas a été constaté à 31 SA sans aucun autre facteur de risque retrouvé. Pour le deuxième cas, une MFIU a été constatée à 39 SA avec un antécédent de MFIU à 38 SA. Pour ce dernier cas, il apparaît qu une politique plus active (déclenchement) dans la prise en charge de la fin des grossesses, auraient pu être discutée à partir de SA. Un seul enfant présenté un aspect postterme (2,15%). La faible proportion de dépassement de terme dans notre population de mort in utéro, nous encourage à poursuivre notre politique de surveillance et de déclenchement systématique à 41 SA. Conclusion Nous présentons une étude rétrospective des cas de MFIU constatées en Nouvelle Calédonie entre le 01 Janvier 2005 et le 31 Décembre Nous avons constaté une incidence globale de 5,6 qui est concordante avec les données de la littérature. Ce chiffre masque en réalité une grande disparité en fonction de l origine ethnique, qui s explique par la proportion élevée de grossesses non suivies dans la population océanienne. Dans 70% des cas, une cause directe ou un contexte pathologique a été mis en évidence. 15% des MFIU sont survenues dans un contexte de RCIU et 8% dans un contexte de diabète maternel. L HRP représente la première cause certaine identifiée de MFIU (13%). Ces résultats étaient en grande partie attendus et reflètent les causes classiques de M.F.I.U. Ils nous aident néanmoins, avec des données objectives, à accentuer nos efforts de façon ciblée pour essayer de diminuer le nombre de MFIU : - Inciter les patientes à faire suivre leurs grossesses (encore trop de grossesses non suivies sur le territoire), Protocole Mort Fœtale in Utéro (CHT Magenta) Hospitalisation le jour de la constatation de la MFIU Mifegyne : 1cp (à donner en hospitalisation car peut suffire pour déclencher la mise en travail) Consultation d anesthésie Proposer une consultation avec le psychiatre, à organiser si possible pour J1 Interrogatoire : Recherche d une notion de traumatisme Recherche de signes d infection en cours de grossesse : éruption, fièvre Intoxication : médicamenteuse ou autre (médecine traditionnelle) I/ Examens à demander systématiquement dès l admission : RAI Groupe phénotypé en l absence de carte du STS TP, TCA Fibrinogène D Dimères Crp Urée, créatinine ASAT, ALAT, Bilirubine Hb A1c PV Sérologies : Toxoplasmose (si non immunisée ou pas de notion) Rubéole (si non immunisée ou pas de notion) Ag Hbs (si non immunisée ou pas de notion) TPHA, VDRL Bandelette urinaire : Si nitrites et/ou leucocytes + demander un ECBU Si protéinurie 1 x demander la protéinurie des 24 h Le Kleihauer fait partie de ce bilan mais n est pas disponible à ce jour sur le territoire En cas de fièvre (en cours ou récente) Hémocultures (Listeria), même si la température < 38 5 Dengue : sérologie + pcr sang Leptospirose : sérologie + pcr sang Goutte épaisse si séjour de la patiente en zone d endémie palustre - Dépister les retards de croissance (par la clinique et l échographie) et accentuer leur surveillance, - Dépister les signes d hypertension gravidique et traiter précocement, - Dépister et traiter le diabète gestationnel. Dans le même sens une politique plus active de déclenchement est à discuter dès que le terme de SA est atteint dans tous les cas de retard de croissance (RCIU), de diabète gestationnel, de préeclampsie (risque d hématome rétroplacentaire) et d antécédent de MFIU. II/ Examens à demander en fonction du contexte, en cours d hospitalisation ou à distance de l accouchement (ex : syndrome polymalformatif fœtal connu, aucun des examens ci-dessous n est à demander) Sérologies CMV et Parvovirus Recherche d un lupus ou d un syndrome des antiphospholipides Facteurs antinucléaires Ac anti ADN natifs Ac Antiphospholipides Bilan de thrombophilie Antithrombine Protéine C Protéine S (dosage fiable > 2 mois après l accouchement) RPCA (résistance à la protéine C activée) La mutation du facteur V ne sera demandée qu en fonction de ce résultat Mutation du facteur II Caryotype des parents III/ Bilan fœtal avant l expulsion Discuter l amniocentèse pour le lendemain matin (Un résultat de caryotype est parfois obtenu sur culture cellulaire d amniocytes plusieurs jours après la MFIU) Les prélèvements peuvent partir en métropole avec les amniocentèses programmées. Pour les autres jours, à discuter au cas par cas. IV/ Direction du travail et suites de couches Se référer au protocole interruption médicale de grossesse et au protocole devenir des corps (Même disposition concernant Dilapans, pose et dose du Cytotec, analgésie, rupture des membranes) (Proposer de voir le fœtus dans tous les cas. Sont notés : poids, taille, périmètre crânien du foetus et l examen macroscopique détaillé à la recherche de malformations apparentes. Des photos sont prises systématiquement à l intention des parents et d autres éventuellement pour une étude du morphotype +/- radiographies du squelette) La seule différence concerne les annexes : Noter la longueur du cordon et l éventuelle présence de nœuds Prélever un fragment placentaire et un fragment de membrane à placer stérilement dans un flacon à ECBU pour l adresser au laboratoire de bactériologie Placenta à envoyer en totalité systématiquement au laboratoire d anatomopathologie (l examen au microscope du placenta peut orienter vers une cause infectieuse, vasculaire, brides, chorio-angiome, HRP etc ) Un rendez-vous doit être systématiquement organisé avec le médecin référent 2 mois après l expulsion BIBLIOGRAPHIE 1- Martinek IE, Vial Y, Hohlfeld P. Prise en charge de la mort in utero : quel bilan proposer?- J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006; 35: Saad FA, Al-Tamini H, Khan L, Dauleh W, Azzam L, Abu-Saleh AM - Stillbirth in Qatar: a review of 83 cases. -J Obstet Gynecol 2000; 20: Silver RM, Varner MW, Reddy U, Goldenberg R, Pinar H et al. - Work-up of stillbirth: a review of the evidence. - Am J Obstet Gynecol Coueron P, Demory JE, Laumont-Barny, Nicot J. - Etude EPIGONE : Epidémiologie des grossesses non suivies en Nouvelle Calédonie du 01 Juin 2002 au 30 Juin Reddy UM, MPH, Chia-Wen Ko, Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. - Am J Obstet Gynecol 2006;195: Fretts RC, MPH. - Etiologiy and prevention of stilbirth. Am J Obstet Gynecol 2005;193: Dorey F - Prise en charge du diabète gestationnel en Nouvelle Calédonie en Communication. Congrés obstetrico-pédiatrique Papeete. Polynésie Française. 8- Ahlenius I, Floberg J, Thomassen P - Sixty-ix cases of instrauterine fetal death. A prospective study with an extensive test protocol. - Acta Obstet Gynecol Scand 1995;74: Mattatall FM, O Connell CM, Baskett TF - A review of intrapatum fetal deaths, 1982 to Am J Obstet Gynecol 2005; 192: Sharma PP, Salihu HM, Kirby RS - Stillbirth recurrence in a population of relatively low-risk mothers. - Paediatr Perinat Epidemiol 2007; 1: Lewin F, Junger M, Dumont A Mort foetale in utero.- In : Traité d obstétrique médecine. Sienas-Flammarion 2003 : Octobre N 52

19 Comment aborder les consommations d alcool et de cannabis lors d une consultation : du repérage à l intervention Pierre André Coulon - Addictologue (ASS-NC) Quel est le problème? L alcool est, avec le tabac, un facteur important de morbi-mortalité. Le cannabis n est pas la drogue douce que l on croyait jusqu alors et entraîne des dommages sanitaires et sociaux dont on s inquiète aujourd hui sérieusement. Les dommages cognitifs dus au cannabis sont dose-dépendants, cumulatifs et on se pose la question de leur entière réversibilité. Quant à l abus d alcool il est le principal déterminant de la mortalité routière, des violences conjugales, et représente un coût social et humain considérable. L accroissement du problème (constaté plus particulièrement par les acteurs de répression) se mesure, entre autres critères, à son extension parmi les couches les plus jeunes de la population. Hors, la dernière enquête de l INSERM auprès des jeunes en 2006, révèle une aggravation de la situation en comparaison aux précédentes enquêtes faites en milieu scolaires par l Agence Sanitaire et Sociale de Nouvelle-Calédonie ASSNC). Cette enquête récente faite avec une méthodologie très rigoureuse révèle parmi les jeunes 52% d ivresse dans le dernier mois dont 34% à plusieurs reprises. En ce qui concerne l usage de cannabis, 74% des garçons et 66% filles l ont expérimenté et 15% sont des consommateurs réguliers. Le plan gouvernemental de lutte contre les addictions prévoit en complément du programme de prévention primaire, des soins spécialisés en centre de soin et des équipes de liaison en addictologie dans les hôpitaux. Les professionnels de santé de ville sont également sollicités pour un repérage précoce et une intervention brève (RPIB). La mobilisation et la coordination de tous les acteurs de soin notamment ceux qui sont au plus près des familles, ainsi que le développement d une politique de santé publique active et inventive, sont des atouts essentiels à la réduction des dommages. Hors, tous les indicateurs montrent une aggravation des comportements à risque aussi bien avec l alcool qu avec le cannabis (10% d alcoolémie positive lors du contrôle routier du week-end dernier). Bien que les consommations d alcool et de cannabis soient ASSOCIATION MÉDICALE LES MARDIS DE L ASSOCIATION Soirée du 01 juillet 2008 un problème quotidien pour les acteurs de soin, ceux-ci sont souvent en difficulté pour aborder ces questions parce que jugées intrusives pour le patient mais surtout du fait d une représentation binaire du problème : - d un coté les alcooliques et les toxicomanes, - de l autre des gens sans problème et sans demande à qui on ne propose donc pas d aide. Hors, les patients les plus nombreux sont d abord ceux qui n ont pas encore développé de pathologie médicale ou de dommage social et qui ne sont pas encore dépendants. Ce sont ceux qui meurent sur les routes, ou qui commettent des délits ou des agressions en état d ivresse. Ils sont encore facilement accessibles à un conseil minimal et à un court travail motivationnel. On ne peut espérer repérer et intervenir précocement sur une large population afin de prévenir l apparition de complications sans la participation active des professionnels de ville (médecins, infirmiers(ères), psychologues, services sociaux) et des médecins du travail. On dispose aujourd hui d outils de repérage et d intervention faciles à utiliser et dont l efficacité a été largement démontrée pour aider les patients à modifier leur consommation. Néanmoins l efficacité du professionnel dépend de sa motivation, de sa croyance en la capacité de changement de son patient et de son sentiment d efficacité personnelle. Que peuvent faire les médecins généralistes et les soignants? Évaluer avec les patients leur consommation afin de repérer les consommations à risque. Approche "opportuniste" à l occasion d un trouble évocateur. Approche «systématique lors d une consultation standard faite pour un certificat d aptitude, un bilan annuel ou dès la création du dossier médical. Agir en fonction du niveau de risque repéré Conseiller, accompagner ceux qui ont une consommation dangereuse (usage à risque ou usage nocif) : c est le domaine de l intervention brève. Conseiller, orienter, accompagner ceux qui sont devenus dépendants ou ceux qui se sentent en difficulté pour modifier leur comportement malgré le désir de le faire. Comment repérer un usage nocif? Chez l'adulte Le DETA pour l alcool et le DETC pour le cannabis sont deux tests mis au point spécifiquement pour la consultation de médecine générale et qui ont fait la preuve de leur sensibilité et de leur spécificité. Ces tests vie entière sont faciles à utiliser, courts et s intègrent bien dans le déroulement d une consultation courante. 1 - AVEZ-VOUS DÉJÀ RESSENTI LE BESOIN DE DIMINUER VOTRE CONSOMMATION? 2 - VOTRE ENTOURAGE VOUS A-T-IL DÉJÀ FAIT DES REPROCHES CONCERNANT VOTRE CONSOM- MATION? 3 - AVEZ-VOUS DÉJÀ EU L IM- PRESSION QUE VOUS CONSOMMIEZ TROP? 4 - AVEZ-VOUS DÉJÀ EU BESOIN (d Alcool/de Cannabis) DÈS LE MATIN POUR VOUS SENTIR EN FORME? Deux réponses affirmatives indiquent un usage nocif. Si deux réponses sont affirmatives, deux questions précisent la gravité des dommages sociaux : Avez-vous eu des problèmes au travail, à l école, avec votre conjoint (votre famille) ou avec la justice à cause de votre consommation? Avez-vous déjà été hospitalisé à cause de votre consommation? (notamment accidentologie) Octobre N 52 19

20 ASSOCIATION MÉDICALE Chez l'adolescent Le test ADOSPA (version française du CRAFT (Reynaud / Karila 2002) est mieux adapté à l adolescent et à la consultation de médecine générale car plus simple d utilisation que le DEPADO. Il ne demande pas de formation particulière et permet un repérage des comportements à risque fréquents à cet âge. A : es-tu déjà monté dans ou sur un véhicule (AUTO, scooter ) conduit par quelqu un (toi y-compris) qui avait bu ou était défoncé? D : utilises-tu de l alcool ou autre drogue pour te Détendre, te sentir mieux ou tenir le coup? O : t es-t-il arrivé d Oublier ce que tu avais fait sous l emprise de l alcool ou autre drogue? S : consommes-tu de l alcool ou autre drogues Seul(e)? P : as-tu déjà eu des Problèmes en consommant de l alcool ou autre? A : tes Amis ou ta famille t ont-ils dit que tu devrais réduire? Deux réponses affirmatives indiquent un usage nocif de SPA Comment intervenir selon les bases de l intervention motivationnelle? Cette méthode d intervention est basée sur les principes des thérapies cognitivocomportementales et a été mise au point afin de communiquer avec le patient selon le stade de motivation auquel il se situe. Utilisable pour toute situation sanitaire chronique où il est nécessaire d aider le patient à adopter de nouvelles habitudes de vie, cette intervention est centrée sur le problème tel que le patient se le représente. En effet tous les individus ne sont pas prêts à changer leur comportement. Ils passent par plusieurs stades de motivation avant tout changement. L intervention pour être efficace doit s adapter au stade de motivation du sujet pour ne pas augmenter la résistance. ne lui pose aucun problème une simple information suffit également car le sujet n identifie aucun inconvénient de sa consommation. Au stade de contemplation, le sujet est normalement ambivalent avec le risque de rester bloqué plus ou moins longtemps voire indéfiniment à ce stade (procrastination). C est ici que l intervention motivationnelle prend tout son intérêt car l exploration de l ambivalence peut aider le patient à faire la balance entre les avantages et les inconvénients de sa situation, évaluer son envie de changer et décider d expérimenter des modifications dans son comportement. 2 l'exploration de la balance décisionnelle Pour changer encore faut-il : Que le comportement pose un problème au sujet (inconvénients supérieurs aux avantages), Le processus de changement J essaie Action Je fais Je craque je renonce Rechute Que les avantages pour le changement soient perçus comme supérieurs aux inconvénients, Être motivé et se sentir capable de réussir (sentiment d efficacité personnelle). Questionner le patient sur les avantages et les inconvénients de son comportement ainsi que les avantages et inconvénients à le modifier. Le laisser décider du changement minimal qu il se sent capable d entreprendre et lui demander de se fixer un objectif. Proposer de se revoir afin d évaluer ensemble les modifications entreprises. 3 Comment s'y prendre concrètement? L intervention motivationnelle est plus un état d esprit et un style relationnel qu une technique proprement dite. Je poursuis Maintien Je ne sais pas et/ou je ne veux pas Précontemplation 1 Les stades du changement Tous les individus passent par des stades de motivation avant tout changement de comportement. Au stade de précontemplation, si le sujet ignore les normes de consommation sans risque, une simple information sur les normes OMS concernant l alcool et/ou sur le risque du cannabis peut suffire à induire le changement. Si la consommation du patient Je décide Préparation Je sais Je dois Contemplation 20 Octobre N 52