4eme réunion régionale des référents en antibiothérapie des établissements de Haute-Normandie

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1 4eme réunion régionale des référents en antibiothérapie des établissements de Haute-Normandie Infection pulmonaire du sujet âgé A. Barrel CH Darnetal Omedit Rouen 20 juin 2013

2 Cas clinique Mme H. Patiente de 87 ans Vit en EHPAD depuis 2 ans Dyspnée et toux depuis quelques jours. (pas de contexte d épidémie grippale) Dans ses antécédents : Cardiopathie hypertensive Hypercholestérolémie, Insuffisance respiratoire chronique restrictive modérée (sur paralysie phrénique) PTH droite, difficultés locomotrices. Pas d allergie Traitement habituel : Statines, spironolactone, furosémide, zopiclone, dafalgan 2

3 Examen clinique Asthénie, anorexie Poids 78 kilos IMC 32 T : 38 3 TA : 125/75 mm hg Fréquence respiratoire : 25/mn Saturation en O2 : 92% en air ambiant Auscultation : murmure vésiculaire moins bien perçu en base gauche, rares ronchi dans les deux champs foyer net de râles crépitants à la base droite, Examen cardiaque : fréquence irrégulière vers 110/mn, pas de souffle, OMI bilatéraux prenant le godet, pas de turgescence jugulaire ni RHJ. Abdomen, urines, vigilance RAS 3

4 Hypothèse diagnostique Pneumopathie aigue basale droite en milieu institutionnel (communautaire/nosocomiale) Sur terrain d insuffisance respiratoire chronique restrictive modérée AC/FA incidente, Potentielle insuffisance cardiaque 4

5 Signes évocateurs Signes évocateurs d infection des voies (Afssaps) de pneumonie respiratoires basses Association ou succession de : - toux souvent grasse - au moins un signe fonctionnel ou physique d atteinte respiratoire basse : dyspnée, douleur thoracique, sifflement, signes auscultatoires récents diffus ou en foyer au moins un signe général suggestif d infection: fièvre, sueurs, céphalées, arthralgies, mal de gorge, «rhume». Fièvre > 38,5 C - Tachycardie >100 /min - Polypnée > 25 /min - Douleur thoracique - Absence d infection des voies respiratoires hautes - Impression globale de gravité - Signes auscultatoires en foyer (râles crépitants). Mais symptomatologie trompeuse chez le sujet âgé, en cas de comorbidité et/ou de vie en institution. 5

6 Chez le sujet âgé : circonstances parfois plus trompeuses Confusion Somnolence Chute AEG, anorexie Décompensation cardiaque Difficultés d examen (coopération, démence) Moyens limités dans certains EHPAD 6

7 Qu auriez-vous fait? NFS plaquettes CRP Procalcitonine ECG Gazométrie Ionogramme plasmatique urée créatinine 7

8 Choix : NFS plaquettes CRP Procalcitonine ECG Gazométrie (si c est possible) Ionogramme plasmatique urée créatinine 8

9 Examens para cliniques NFS : hyperleucocytose (12 G/l) à P neutrophiles (88 %) CRP 85 Créatininémie : 101 mmol/l clairance MDRD : 48 ml/mn Ionogramme plasmatique normal albumine 28 g/l protidémie : 67 g/l Gazométrie en AA: PH 7,43. PaCo2 : 6,7 kpa. PaO2 : 8,3 kpa. HCO3 : 35 mmol/l Sat : 92% ECG : AC/FA 9

10 Qu auriez-vous fait 2? J attends la radio thoracique pour traiter J attends les prélèvements bactériologiques pour traiter Je transfère pour hospitalisation Je traite immédiatement par antibiotiques 10

11 La radio pulmonaire Radio thorax : ascension de l hémi coupole diaphragmatique gauche image de foyer de condensation lobaire inférieur droite Quand : Rapidement si c est possible sur place Dans un deuxième temps en l absence de signes de gravité 11

12 Identifier le germe? ECB crachats Hémocultures Recherche de BK Antigènes urinaires pneumocoque ou légionella pneumophila Fibroscopie bronchique avec prélèvement protégé 12

13 Identifier le germe? Pneumonie non compliquée, pas de contage ECB crachats Hémocultures Recherche de BK Antigènes urinaires pneumocoque ou légionella pneumophila Fibroscopie bronchique avec prélèvement protégé 13

14 Hospitalisation si signes de gravité atteinte des fonctions supérieures (altération de la conscience), atteinte des fonctions vitales : PA systolique < 90 mm Hg, pouls > 120 /min, fréquence respiratoire > 30 /min température < 35 C ou 40 C néoplasie associée (active ou diagnostiquée dans l année, hors baso) pneumonie d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté. 14

15 ECB crachats Identifier le germe? 2 Signes de gravité - hospitalisation Hémocultures Recherche de BK si contexte Antigènes urinaires pneumocoque et légionella pneumophila fibroscopie bronchique avec prélèvement protégé : voir au cas par cas sur échec du traitement ou aspect atypique 15

16 Germes impliqués? Strepto pneumoniae fréquent, parfois de sensibilité réduite à la pénicilline en institution Bacilles gram négatif (flore bucco-dentaire, troubles de déglutition) Staphylocoque aureus, souvent Meti-R si comorbidité et dépendance Place des atypiques? 16

17 Qu auriez-vous fait 2 (rappel) J attends la radio thoracique pour traiter J attends les prélèvements bactériologiques pour traiter Je transfère pour hospitalisation Je traite immédiatement par antibiotiques 17

18 Choix 2 : J attends la radio thoracique pour traiter J attends les prélèvements bactériologiques pour traiter Je transfère pour hospitalisation (si conditions problématiques sur place) Je traite immédiatement par antibiotiques 18

19 Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse (AFFSAPS juin 2005) Annexe 6 Anti-infectieux (Antibiotiques) Ne prescrire un antibiotique que si la probabilité qu il s agisse d une infection bactérienne et non virale est forte (pathologie respiratoire aiguë) et qu il s agit bien d une infection et non d une colonisation (pathologie urinaire). Adapter la posologie à la fonction rénale, de nombreux antibiotiques étant éliminés par voie rénale sous forme active. Surveiller l espace QT à l ECG avec les médicaments pouvant induire des torsades de pointe par exemple l érythromycine. Vérifier l absence d interactions médicamenteuses et veiller en particulier aux interactions avec les anticoagulants oraux. Penser aussi que l infection peut déséquilibrer un traitement anticoagulant. 19

20 Quelle antibiothérapie probabiliste? A : Amoxicilline seul per os B : Amoxicilline + acide clavulanique per os C : Fluoroquinolones antipneumococciques D : C3G injectable type ceftriaxone 20

21 Choix de l antibiothérapie : A : Amoxicilline seul per os B : Amoxicilline + acide clavulanique per os C : Fluoroquinolones antipneumococciques D : C3G injectable type ceftriaxone 21

22 Préconisation ARS IDF 2012 Pneumonie Amoxicilline-acide clavulanique 1g 3/j PO Allergie de type 1 Pristinamycine 1g 3/j PO Si voie orale impossible Ceftriaxone 1g/j IV/IM/SC 22

23 Préconisation ARS IDF 2012 Pneumonie suspectée d inhalation Amoxicilline-acide clavulanique 1g 3/j PO Ou Ceftriaxone 1g/j IV/IM/SC + Métronidazole 500mg 3/j PO 23

24 Préconisation ARS IDF 2012 Pneumopathie aigue sévères ou échec à 48 h du traitement de première intention Ceftriaxone 1g /j IV/IM/SC + Spiramycine, 3 MU 3/j PO ou IV si possible. Ou Ceftriaxone 1g/j IV/IM/SC + Métronidazole 500mg 3/j PO 24

25 Quels risques : Quinolones et sujet âgé Respect d un délai entre deux prescriptions au moins 3 mois (sensibilité diminuée) 6 mois (limite les effets secondaires) QT corrigé Potentialisation des AVK tendinopathies et ruptures, syndromes confusionnels, Colites pseudomembraneuses et risque d atteinte rapide de l état général 25

26 Réévaluer la thérapeutique, durée? A : à h B : à 5 jours C : en cas d épanchement pleural associé D: Durée : 7 jours E : Durée : 21 jours 26

27 Choix pour réévaluer la thérapeutique, durée du traitement : A : à h B : à 5 jours C : en cas d épanchement pleural associé D: Durée : 7 jours à 14 jours E : Durée : 21 jours 27

28 Traitements complémentaires l oxygénothérapie par voie nasale, les bronchodilatateurs en spray en cas de spasme bronchique, la réhydratation ou la prévention de la déshydratation (intérêt des perf sous cut en EHPAD), la kinésithérapie respiratoire pluriquotidienne, la supplémentation nutritionnelle en cas de dénutrition ou d anorexie, les soins de bouche, le traitement préventif des thromboses veineuses la prévention des complications du décubitus. 28

29 Pour Mme H : O2 en petit débit, Apports hydriques per os, voire si besoin perfusion IV d hydratation, antipyrétiques Arrêt spironolactone, adapter furosémide Anticoagulation, (avis cardio ) Tout s est bien terminé, sans nécessité d escalade thérapeutique antibiotique 29

30 Tableau 3 : Facteurs de risque de mortalité (Afssaps) âge > 65 ans* insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébro-vasculaire maladie rénale maladie hépatique BPCO, diabète sucré non équilibré, - immunodépression (corticothérapie par voie générale ou traitement Immunosuppresseur dans les 6 mois, splénectomie, chimiothérapie dans les 6 mois, SIDA, cachexie...) Drépanocytose homozygote, antécédent de pneumonie bactérienne, hospitalisation dans l année, vie en institution, 30

31 Quels facteurs prédisposants Troubles de déglutition, Reflux nocturnes, SNG Dénutrition, troubles de l hydratation Diabète, immunodépression Pathologie tumorale Mauvais état fonctionnel et perte d autonomie, AVC Poly-médicamentation, sédatifs, dépresseurs respiratoires Tabagisme 31

32 Intérêt de la prévention Hygiène en collectivité Mesures barrière (gouttelettes) Prévention des cas groupés Vaccination antigrippale annuelle Vaccination anti-pneumococcique quinquennale sur pathologies définies ou à l entrée en structure 32

33 Sources documentaires Prévenir la iatrogénèse médicamenteuse (AFFSAPS juin 2005). Annexe 6 : Anti-infectieux (Antibiotiques) Circulaire du 22/11/2006 relative à la conduite à tenir devant des infections respiratoires aigües basses chez les personnes âgées Conduite à tenir devant les infections respiratoires aigües basses dans les collectivités de personnes âgées (octobre 2008) Guide des recommandations de prise en charge des infections aigües en EHPAD ARS Ile de France