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5 référent) ( " ' ) + +! =. >? = >?? B 8!.??? - < (par ordre décroissant de prévalence et regroupement des communes n'ayant pas de médecin 14,00 12,912,8 12,4 11,9 11,9 12,00 11,1 10,810,4 10,00 9,5 9,3 9,3 8,9 8,6 8,00 7,6 7,4 7,1 7,0 6,7 6,7 6,7 6,6 6,3 6,0 5,8 5,8 5,6 5,6 6,00 4,4 4,00 3,8 3,6 2,9 2,7 2,00 1,7 0,00 KAALA GOMEN HOUAILOU POINDIMIE KOUAOUA HIENGHENE BOURAIL CANALA OUVEA YATE ILE DES PINS KOUMAC Province Nord THIO POUEBO PAITA Province Iles VOH LIFOU KONE-POUEMBOUT 2 D!!! NLLE-CALEDONIE BELEP OUEGOA POYA POUM TOUHO MARE FARINO-LA FOA- SARRAMEA-MOINDOU PONERIHOUEN Province Sud DUMBEA MONT DORE NOUMEA BOULOUPARIS ( " '!! 2 $ # K $ # K ,9 7,1 8,1 Province Nord Province Iles Province Sud hors grand Nouméa 3,1 Grand Nouméa 2 $ # + $!' = # $ / Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003 Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 p 5

6 ) "! ) + +! 4 = ( < A8 ( A7 8 8 ) L / C 8 C 7 7 C < BC D 1? 7 > C ' "! '! " ; 2 % $ $ & 4 2! $ = < 8 $ / $ + $ D Nombre de cas déclarés ) C C B B 5 C.?.? 5 C. B. B 5 C?? 5 C =? =? 5 C 1? " pays Période/ tranche d âge incidence / an / Pays industrialisés > /18 ans 0,5 France ans 0,13 à 0, 17 Etats-Unis, Japon, Danemark, Australie > /18 ans 0,23 à 1,88 Guadeloupe 1993 < 20 ans 17 Martinique 1993 < 20 ans 20 Fidji ans 113 Polynésie Française ans 140 Rotoru Nelle-Zélande - non Maoris ans 190 West. Samoa ans 230 Northland Nelle-Zélande - non Maoris < 20 ans 24 Northland Nelle-Zélande - Maoris < 20 ans 116 Rotoru Nelle-Zélande - Maoris / 5-19 ans 153 Pays en voie de développement > /18 ans 100 à 200 Incidence annuelle pour Source : RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU: RÉSULTATS D UNE ENQUETE NATIONALE ( ) C. OLIVIER, H. PORTIER, R. COHEN, B. SCHLEMMER,. I.BOUCOT, D. PEYRAMOND POUR LE GRAPH - $! L + ' $!!, + + $ ; + / D!! + D K,! % ' 6 p 6 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003

7 + ; 9 ; E & 9 ) + + FICHE 1 - L INJECTION IM : ANALGESIE ET REGLEMENTATION Objectifs : Assurer l antibioprophylaxie parentérale du malade atteint par le RAA Favoriser la compliance du patient au soin et au suivi de son traitement en réduisant la douleur lors de l administration de l IM. Pour la prophylaxie des rechutes du RAA, l antibiotique de référence est l Extencilline qui présente l avantage d assurer une pénicillinémie efficace et très prolongée après son administration unique (à renouveler toutes les 3 semaines). Son principal inconvénient est la douleur entraînée par l injection Gestion de la douleur LA XYLOCAINE. (LIDOCAINE 1%) Est utilisée comme anesthésique. Son action est obtenue grâce au blocage nerveux périphérique. La concentration utilisée varie en fonction de l indication et du but recherché, de l âge et de l état pathologique du patient. L anesthésie obtenue est fonction de la dose utilisée. La dose à injecter est fonction de la technique d anesthésie pour laquelle le produit est utilisé Précautions d emploi : L utilisation de la lidocaïne nécessite : - un interrogatoire destiné à connaître le terrain, les thérapeutiques en cours, les antécédents du patient. - de faire l injection strictement hors des vaisseaux après aspirations répétées, - maintenir le contact verbal avec le patient durant l injection. L EMLA L usage de l EMLA a donc pour but de prévenir la douleur du patient au point d injection. Le vécu de la douleur laisse des traces mnésiques qui génèrent l anxiété et peut être à l origine du peu de compliance du malade ou parfois de l abandon du traitement. L EMLA agit en bloquant totalement et de façon réversible la conduction nerveuse. Son utilisation bien que facile, nécessite quelques règles de bon usage. Elle est plutôt réservée aux les enfants, le durée d application optimum est de 1 à 2 heures avant l injection. La durée maximale est de 4 heures. Après application de la crème, faire localement un pansement occlusif. Prendre en compte le temps d application avant de réaliser l injection. 3 millimètres d épaisseur cutanée sont anesthésiés en 1 heure d application. L anesthésie persiste 1 à 2 heures après le retrait du topique. Réglementation concernant l injection de Xylocaïne par un infirmier : La possibilité pour un infirmier d effectuer, hors présence d un médecin, une injection contenant de la Xylocaïne est définie dans le décret n du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier. L article 6 habilite l infirmier à pratiquer les injections et perfusions soit en application d une prescription médicale, qui sauf urgence doit être datée et signée, soit en application d un protocole écrit qualitatif et quantitatif préalablement établi, daté et signé par le médecin. Aucune exception n est faite pour les anesthésiques locaux. Seules les injections et perfusions de produits d origine humaine et les injections de médicaments à des fins analgésiques dans des cathéters périduraux et intrathécaux ou à proximité d un tronc ou d un plexus nerveux, ne peuvent être réalisées qu à condition qu un médecin puisse intervenir à tout moment ; et seules les anesthésies locorégionales sont dévolues aux infirmiers anesthésistes. Notons par ailleurs que le risque de réaction anaphylactique est supérieur avec la pénicilline qu avec la Xylocaïne, est qu il serait regrettable de priver un patient d analgésie ou de refuser de pratiquer l injection au prétexte du risque d un choc. Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003 Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 p 7

8 FICHE 2 - L INJECTION INTRA-MUSCULAIRE Présentation des produits : L Extencilline se présente sous la forme de poudre et de solvant pour suspension injectable IM Trois dosages sont disponibles ; UI, 1.2 M UI et 2.4 M UI. La Xylocaïne (lidocaïne) se présente sous forme de solution injectable. Doses employées: Les doses d Extencilline, employées lors du traitement prophylactique, varient selon l âge du patient et de son poids. Poids des patients Extencilline et lidocaïne Jusqu'à 30 Kg UI + ½ cc lidocaïne à 1% 30 à 60 Kg 1.2 millions UI + 1 cc lidocaïne à 1% Supérieur à 60 Kg 2.4 millions UI + 1 cc lidocaïne à 1% Administration de l IM Lors de l administration de l Extencilline en IM, dans le but de minimiser au maximum la douleur éprouvée par le patient, quelques précautions sont recommandées : Avant l injection : - ne pas omettre de vérifier que le malade n est pas allergique à la pénicilline. - une attention particulière sera portée au choix de l aiguille à utiliser (0.7/30 : embout noir, 0.8/50 embout vert) pour éviter son obstruction par le médicament. - diluer l Extencilline (agiter soigneusement) et veiller à ce qu il ne reste pas de résidu au fond du flacon. - aspirer la dose prescrite - rajouter au produit la dose de Xylocaïne préconisée (une seule injection) - varier les points d injection et les noter au dossier. Pendant l injection : - injection en voie IM profonde exclusivement. - avant d injecter le produit, s assurer que l aiguille n est pas dans une veine en effectuant une légère aspiration. - ne pas injecter trop rapidement sans toutefois traîner. - ne pas injecter en voie IV : durant l injection aspirer pour le vérifier. Après l injection : - ne pas masser le point d injection. Une variante utilisée par certains praticiens consiste à injecter la Xylocaïne seule, à laisser la seringue et l aiguille en place, puis à préparer l Extencilline. Ensuite, tout en laissant l aiguille en place, la seringue d anesthésique est remplacée par la seringue d Extencilline. Cette technique a pour avantage de respecter le délai d action de la Xylocaïne. Elle nécessite des manipulations précautionneuses pour respecter l asepsie une bonne coopération du patient. p 8 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003

9 FICHE 3 - LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE ORAL Indications : La thérapie orale étant moins efficace que la thérapie parentérale, elle ne sera utilisée qu'en dernier recours. 1 / Soit pour le patient qui refuse les injections 2 / Soit pour le patient qui ne peut pas recevoir des injections intramusculaires 3 / Soit pour le patient allergique à la pénicilline En l absence d allergie à la pénicilline : La dose à employer est la suivante: patient dose fréquence Inférieur à 30 Kg 0,5 g / jour 2 prises quotidiennes. A partir de 30 Kg 1 g / jour 2 prises quotidiennes. En cas d'allergie. Pour le patient allergique à la pénicilline: Emploi de macrolide (ERYTHROCINE, JOSACINE et autres). dose fréquence 0,50 mg /Kg/jour. 2 prises quotidienne. Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003 Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 p 9

10 FICHE 4 - LE SUIVI CLINIQUE Le suivi par le référent de proximité Il a pour objectifs de : Veiller à la bonne adhésion thérapeutique Assurer la coordination du suivi Entretenir la motivation des malades et de leur famille dans le cadre d'un traitement long et pénible. Détecter une rechute ou une évolution non prévue Un rythme de consultation mensuel à trimestriel est nécessaire selon le cas de figure Le suivi cardiologique : Lors de la découverte de la crise de RAA, qu'elle soit initiale ou qu'il s'agisse d'une rechute, un bilan cardiaque est indispensable. Un ECG et une échocardiographie seront pratiqués à la recherche d'atteinte cardiaque. En cas de confirmation de l'atteinte cardiaque l'échocardiographie permettra d'en déceler la gravité. A l'issue du traitement de la phase aiguë un nouveau contrôle cardiaque est préconisé. Il sera renouvelé après trois mois de traitement. A l issue de la phase aigue il a pour objectif la surveillance de la valvulopathie afin de pouvoir proposer un traitement protecteur du myocarde s il le faut et pouvoir poser au bon moment l'indication d'un geste chirurgical en cas d'atteinte sévère, En fonction de la gravité de l'atteinte cardiaque : 1 ) durant la première année qui suit la découverte de la pathologie, il comprendra : un ECG systématique une à deux échocardiographies selon que l'atteinte cardiaque est modérée ou plus importante. 2 ) durant la deuxième année, un ECG systématique une échocardiographie durant l'année. 3 ) durant les trois années suivantes : un ECG par an une échocardiographie par an 4 ) si "perdu de vue" récupéré (arrêt du traitement supérieur ou égal à 3 mois) bilan cardiaque à renouveler. Les soins dentaires en prévention secondaire: Les soins dentaires dans le cadre de la prévention secondaire sont indispensables pour la prévention de l'endocardite infectieuse chez les patients atteints de CRC Une consultation dentaire doit être réalisée au moins deux fois par an. Les soins éventuellement nécessaires seront pratiqués sous prophylaxie de l'endocardite infectieuse. p 10 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003

11 FICHE 5 - PREVENTION DE L ENDOCARDITE INFECTIEUSE Nom du patient. Prénom. Date de naissance.. Identité du médecin. Cet patient a une CARDIOPATHIE A RISQUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE Précisez. RECOMMANDATIONS GENERALES Se brosser les dents tous les jours après chaque repas. Consulter régulièrement son dentiste au minimum tous les 6 mois. Ne pas négliger une carie: consulter sans attendre son dentiste. Bien désinfecter toute plaie cutanée même superficielle. En cas de plaie infectée, voir avec son médecin si un antibiotique est nécessaire. Avant tout soin prévenir le médecin ou le dentiste que l on a une cardiopathie à risque d endocardite infectieuse. EN CAS DE SOIN DENTAIRE. Avant tout soin dentaire, il est absolument indispensable de prendre un antibiotique. Une seule prise orale dans l'heure précédant le soin est suffisante. Pas d'allergie à la pénicilline et Pas de prescription de pénicilline dans les 4 semaines précédentes Allergie à la pénicilline ou patient sous Extencilline (RAA) AMOXICILLINE posologie enfant: 75mg/kg posologie adulte:3g PRISTINAMYCINE posologie enfant: 25mg/kg Posologie adulte: 1g Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003 Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 p 11

12 FICHE 6 - PREVENTION DE L ENDOCARDITE INFECTIEUSE RECOMMANDATIONS GENERALES Se brosser les dents tous les jours après chaque repas. Consulter régulièrement son dentiste au minimum tous les 6 mois. Ne pas négliger une carie: consulter sans attendre son dentiste. Bien désinfecter toute plaie cutanée même superficielle. En cas de plaie infectée, voir avec son médecin si un antibiotique est nécessaire. Avant tout soin prévenir le médecin ou le dentiste que l on a une cardiopathie à risque d endocardite infectieuse. EN CAS DE SOIN DENTAIRE. Avant tout soin dentaire, il est absolument indispensable de prendre un antibiotique. Une seule prise orale dans l'heure précédant le soin est suffisante. Pas d'allergie à la pénicilline et Pas de prescription de pénicilline dans les 4 semaines précédentes Allergie à la pénicilline ou patient sous Extencilline (RAA) AMOXICILLINE posologie enfant: 75mg/kg posologie adulte:3g PRISTINAMYCINE posologie enfant: 25mg/kg Posologie adulte: 1g p 12 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003

13 FICHE 7 - TRAITEMENT ANTI-INFLAMMATOIRE Aspirine : A utiliser chez les sujets sans cardite ou avec une cardite légère, avant le déparasitage par albentazole, et surtout tant qu une infection à Staphylocoque aureus n est pas écartée. Posologie : 80 mg/kg/jour en quatre doses, toutes les 6 heures. La dose quotidienne maximale est de 3 g. Durée du traitement : Habituellement 4 semaines, ou jusqu à disparition des signes inflammatoires. Stéroïdes : Utilisés chez les malades ayant une cardite modérée ou sévère ou si l'évolution est défavorable sous aspirine. La réactivation possible d'une tuberculose sous-jacente doit être gardée en mémoire. Des anguilluloses malignes peuvent se développer chez les malades sous stéroïdes. Réaliser systématiquement avant la mise en route du traitement une cure d'albendazole 400 mg/jour pendant trois jours. Posologie : 2 mg/kg/jour sans excéder 80 mg/jour de prednisone. La prednisone peut s'administrer en une ou plusieurs prises quotidiennes. Durée du traitement : La durée totale est de deux à trois mois. La posologie de 2mg/kg est maintenue jusqu à normalisation de la VS (voir critères ci-dessous), généralement un mois, suivie d une diminution progressive sur 1 à 2 mois.(par exemple pour une posologie initiale de 60mg/jour, moins 10mg/jour par palier d une semaine, soit 50mg/jour la première semaine de diminution puis 40mg/jour, puis 30mg/j, 20mg/j, 10 mg/j et arrêt. Les critères d efficacité du traitement sont les suivants : 1. Température normale 2. Absence de signe ou symptôme articulaire 3. Absence de signe d'insuffisance cardiaque 4. Disparition, réduction, et/ou stabilisation des souffles cardiaques, 5. Retour à la normale ou stabilisation, de la silhouette cardiaque à la radiographie du thorax, et des indices fonctionnels à l échographie 6. Normalisation de l'intervalle PR sur l'ecg 7. Vitesse de sédimentation <25 mm Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003 Le rhumatisme articulaire aigu I.2.8 p 13

14 p 14 - I.2.8. Le rhumatisme articulaire aigu - Situation sanitaire en Nouvelle-Calédonie - Année 2003