ATELIER - TARIFICATION

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1 ATELIER - TARIFICATION ALGER 23 et 24 septembre 2006 MICHEL VIGNEUL Actuariat INAMI - BELGIQUE

2 MODULE 3 REVISION DES TARIFS HYPOTHESES & SOLUTIONS STRUCTURE des prix/honoraires FOCUS sur -Implants -Médicaments -Bandagistes -Médecins

3 HYPOTHESES 1 - pas de remise en question fondamentale du niveau remboursement (structure de prix/honoraire) en tant que tel ; - confronté au problème des dépenses des remboursements qui ne sont plus en adéquation avec les moyens de financement ; - néanmoins le sytème des tarifs ne permet pas d adapter régulièrement le prix et les honoraires à l évolution du coût de la vie.

4 SOLUTION sous hypothèses 1 l information concernant la consommation et les dépenses relativement à chaque code de la nomenclature peut être récoltée sur plusieurs années ; cette information peut être regroupée par sous-groupes homogènes au sein de chaque sous-secteur de la nomenclature ; la division du montant total des dépenses par le nombre de cas donne le coût moyen du remboursement d un cas (quel que soit le satut social du bénéficiaire faire des moyennes sur plusieurs années) ; fixer alors une valeur de lettre-clef par sous-groupe homogène, la valeur coefficient de la lettre-clef correspondant au résultat de la division du coût moyen d un cas par la valeur de la lettre-clef (privilégier un nombre réduit de valeurs de la lettre-clef du sous-secteur, tendre vers l unicité) ; à partir de là, un système d indexation régulier (date et méthode) peut être mis en place [voir MODULE 2] prévoir un système d indexation homogène ;

5 dans ce cas de figure, si l on souhaite réduire la consommation et donc les dépenses, soit : a) on revoit les interventions personnelles de manière à ce qu elles soient plus élevées sur les prestations les plus fréquentes et de confort (c està-dire pas vraiment thérapeutique evidence base, pour cela se faire aider par des sociétés scientifiques) remoduler ainsi le même volume financier de tickets modérateurs va diminuer la consommation en général tout en rendant plus accessible les soins vraiment thérapeutiques ; a) on laisse le pourcentage de tickets modérateurs inchangé mais on réduit les honoraires de manière linéaire en agissant sur la valeur de la lettre-clef des différents sous-secteurs, le pourcentage de diminution pouvant varier selon les secteurs cette disposition augmente la consommation (le patient va moins payer qu avant les mêmes soins) et risque d engendrer le mécontentement des prestataires même si la diminution de prix risque d être compensée partiellement (le nombre d heures de travail par jour n est pas extensible) par une augmentation de consommation. Tout est une question d équilibrages judicieux

6 HYPOTHESES 2 - remise en question fondamentale du niveau remboursement (structure de prix/honoraire) en tant que tel ; - pas spécialement confronté au problème des dépenses des remboursements qui ne sont plus en adéquation avec les moyens de financement ; - néanmoins le sytème des tarifs ne permet pas d adapter régulièrement le prix et les honoraires à l évolution du coût de la vie.

7 SOLUTION sous hypothèses 2 se doter d un système structuré (instances et procédure) qui fixe les prix du matériel et des honoraires des prestations ce choix est sans doute sur le plan des principes le meilleur mais va prendre beaucoup de temps ; faire ce travail de coût moyen (avec structure de prix) du remboursement d un cas pour chaque code de la nomenclature ; fixer ensuite une valeur de lettre-clef par sous-groupe homogène ; à partir de là, un système d indexation régulier (date et méthode) peut être mis en place [voir MODULE 2] prévoir un système d indexation homogène. Modifications des textes légaux Constitution des instances

8 Exemples de fixation de prix de matériel

9 FOCUS sur les Implants [ Powerpoint dans DOSSIER MODULE 3 ; -1 GLOBAL (article 35) -2 KYPHOPLASTIE (article 35bis)] Catégorie 5 un laboratoire de la fixation des prix

10 FOCUS sur les Médicaments [ FIND dans LOIPART1 Commission de remboursement ] [ Powerpoint dans DOSSIER MODULE 3 ; MEDICAMENTS] [ Connexion MEDICAMENTS]

11 Exemples de fixation d honoraires

12 On peut néanmoins obtenir des résultats en nomenclature avec moins de formalisme procédurier pour autant que l on s entoure (groupe de travail) de personnes représentatives du secteur FOCUS sur les Bandagistes [ dans DOSSIER MODULE 3 ; a) Structure de prix et Indexation fichiers xls Copy of INDEXNEW et SIMULATION FINALE b) AIDES à la mobilité nouvelle nomenclature fichier xls voiturettes budget, la valeur de la lettreclé a été fixée à 1 ]

13 Une révision structurelle des tarifs peut conduire à une révision de la nomenclature [viser la forfaitarisation, intégrer des règles de non-cumul de prestations et de quotas journaliers de prestation ou de plafonds journaliers]; il y a aussi une structure de l honoraire à définir (infirmiers ; bandagistes ) FOCUS sur les Médecins

14 Consultation chez le médecin Comment fixer dans l absolu le prix d une consultation? Les éléments [àrécolter] qui doivent être pris en considération sont des éléments qui permettent de cerner la prestation en termes économiques : le temps moyen que dure une consultation (quelle que soit la pathologie à traiter) le nombre moyen de consultations par jour ouvrable/férié (quel que soit le type de patient traité) les actes techniques diagnostiques (non invasifs) engendrés par une consultation (à interpréter) Exemples : On pourrait admettre que le tarif de la consultation : - chez le généraliste intègre le frottis - chez le gynécologue intègre l échographie - chez l ORL intègre une audiométrie que l acte technique soit effectivement posé ou non.

15 Ensuite déterminer une clef de répartition au sein de la consultation (pour cela s entourer de prestataires) entre acte intellectuel et acte technique soit respectivement par exemple 75 % et 25 %. sur base du contexte économique général (s informer sur les pratiques salariales du secteur PRIVE) déterminer le salaire horaire du médecin X$ (variable selon les spécialités/ acte intellectuel ) qui doit tenir compte que : -du niveau des diplômes universitaires et de responsabilité -du nombre d heures prestées à niveau comparable dans le secteur privé -de l aspect formation continue obligatoire -de l informatisation obligatoire en vue de la transmission et de la gestion de données (facturation, dossiers médicaux, information administrative ou autre, ) -des cotisations pension, assurances diverses

16 Une fois que X$ est connu. S il est établi que le médecin fait 2 consultations en moyenne par heure par exemple alors l honoraire de la consultation se détermine comme suit : X$/2 = A$ (2 consultations) acte intellectuel : A$/4*3 = I$ (75%) acte technique : A$/4= T$ (25 %) Honoraire de la consultation : I$ + T$ Pour le niveau de remboursement de la consultation par l assurance on peut envisager la perception d un ticket modérateur de 20 % par exemple sur la partie acte intellectuel. Remboursement de la consultation : 80 %*I$ + T$ N.B. Lorsque l on envisage de déterminer le niveau de remboursement d un acte chirurgical (partie acte intellectuel ) il est nécessaire en plus des critères économiques susmentionnés de prendre en considération le prix de journée (coût réel) d une institution hospitalière.

17 Un certain nombre de règles doivent être prises [décision de type politique de la santé qui doit rester homogène par sous-secteurs exceptions / équilibrer] éviter le grand nombre et les Par exemple : - pour le ticket modérateur prendre comme règle que tous les actes thérapeutiques invasifs sont remboursés à 100 % - pour les actes chirurgicaux prévoir dans le remboursement une partie acte intellectuel-honoraire de base 100 % [dans la même optique que celle suivie ci-dessus pour déterminer le prix de la consultation avec une partie diagnostique incluse] et une partie matériel 125 %, 150 %, en fonction de l importance du matériel dans l acte. La partie matériel répartition variable: contient implicitement une clef de a) le matériel proprement dit (qui peut être à usage unique ou non) ne couvre pas le prix réel du matériel [Forfait] b) l acte thérapeutique lui-même qui peut être plus ou moins invasif