Mais que fait-on réellement, au niveau plus vaste du système sociotechnique (ou hommes-machines) en tentant de gérer ce risque? Le

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1 INTRODUCTION Tenerife, Tchernobyl, Concorde, AZF Tout accident se révèle aujourd hui insupportable, quels qu en soient l échelle ou le nombre de victimes, à l image des accidents d anesthésie ou de transfusion. La sécurité doit progresser toujours et encore, poussée par l abaissement du seuil d acceptabilité du risque par la société, lui-même alimenté par les progrès de la sécurité. L accident étant rare, toute occurrence est intolérable. L ère des pionniers et des pertes inévitables associées est révolue, tout comme celle des balbutiements techniques, des pannes répétées, des systèmes techniquement peu sûrs. Pour autant, il n est nullement question d un retour en arrière en termes de bénéfices associés à ces risques, même si dans les faits, pour entretenir cette escalade vers toujours plus de bénéfices, les systèmes socio-techniques fonctionnement aux marges, au plus proche des limites, notamment des limites de sécurité. Voyager en avion, s éclairer, se chauffer, faire tourner des équipements lourds à l électricité, ou encore sortir guéri de l hôpital quels que soient les maux qui y ont conduit, font partie des acquis, du normal, de ce sur quoi nul n est prêt à revenir. Bref, l accident est révoltant pour la société, et doit disparaître sans concession. Révoltant, l accident l est d ailleurs autant pour ses conséquences que pour ses origines. L «erreur humaine» demeure le premier «fléau» dénoncé notamment dans les média au lendemain d une catastrophe. Pourtant, les analyses approfondies mettent de plus en plus en lumière d autres facteurs d explication des accidents, au-delà de l erreur de

2 12 Les facteurs humains dans la gestion des risques l opérateur : erreur de décision par exemple au niveau de la direction de l entreprise, conditions environnementales défavorables, pression économique Une grande complexité se reflète dans les résultats des enquêtes. Les accidents auraient-ils changé? Les systèmes ou leur environnement auraient-ils évolué pour induire un tel changement? Est-ce le regard porté sur les accidents qui en a modifié les contours et les apparences? Peut-on d ailleurs répondre simplement à ces questions? Toujours est-il que le «facteur humain» semble jouer un rôle prépondérant. Tous les domaines industriels affichent aujourd hui des constats comparables : le facteur humain est à l origine de la plupart 70 à 80 % des grands accidents. Pire encore, les chiffres semblent inexorablement stables, sans la moindre diminution notable, et ce malgré des efforts conséquents pour «changer les comportements». Des ressources considérables ont été consacrées à ces aspects difficiles à cerner même à nommer de la sécurité des systèmes. Diverses disciplines se sont penchées sur la question, donnant naissance à de multiples concepts, modèles, méthodes, outils parmi lesquels il n est pas évident de naviguer. Erreur humaine, fiabilité humaine, fiabilité organisationnelle, sécurité des organisations les termes utilisés sont nombreux pour évoquer un point de vue sur les aspects non techniques liés aux hommes, considérés comme jouant un rôle dans la survenue ou la non survenue d accidents dans les activités communément appelées «à risques». Longtemps l apanage d approches empruntées aux sciences de l ingénieur, les facteurs humains dans la gestion des risques sont également devenus une préoccupation des sciences humaines, appréhendés sous d autres angles, mais sans davantage de progrès significatifs. La gestion du risque lié au facteur humain ne semble pas très efficace, sans que l on ne comprenne vraiment pourquoi. Mais que fait-on réellement, au niveau plus vaste du système sociotechnique (ou hommes-machines) en tentant de gérer ce risque? Le

3 Introduction 13 risque qu il s agit de gérer n est-il pas celui associé au fonctionnement du système dans son ensemble? Les approches «facteur humain» et celles de la gestion des risques plus classiques, centrées sur la technique, demeurent distantes et distinctes. Pourtant, il existe un véritable besoin de rapprochement entre des disciplines étrangères jusqu à ce jour, qui prétendent traiter en partie d un champ de préoccupation commun : la sécurité des systèmes à risques et/ou la gestion des risques. Comment rendre le dialogue possible entre les uns et les autres? Comment effectivement prendre en compte les «facteurs humains» faute d un meilleur terme pour décrire l «objet» visé dans la gestion des risques? Comment éclairer les approches techniques de la gestion des risques par les apports des sciences humaines et sociales, dans un contexte où le rôle des aspects non techniques est de plus en plus évident et reconnu dans les activités à risque? Comment éclairer à l inverse les approches «facteurs humains» des apports tant conceptuels que méthodologiques de la gestion des risques «classique», qui ont fait leurs preuves dans un grand nombre de domaines? L une des difficultés réside dans la variété des manières d appréhender les aspects facteurs humains dans la sécurité des systèmes à risques. Les systèmes hommes-machines de plus en plus complexes ont considérablement progressé en matière de sécurité et ont rendu nécessaire une évolution des modes de pensée sur les facteurs humains. Cet ouvrage se consacre à la description des étapes majeures de cette évolution de la compréhension du rôle de l homme dans la sécurité des systèmes à risques. Au-delà, il propose une réflexion sur les impacts, en termes de gestion des risques, de chacune de ces manières d appréhender les facteurs humains. L objectif n est pas ici d ajouter, à une liste déjà longue, un ouvrage de plus sur les facteurs humains, qui présenterait une vision des choses et encore moins la vision des choses. Il s agit au contraire de mettre en évidence la multiplicité des visions possibles et de proposer une

4 14 Les facteurs humains dans la gestion des risques structuration pour mieux situer chacune d entre elles dans ce patchwork apparent. Enfin, l enjeu de ce travail est également d examiner l intégration des facteurs humains dans la gestion des risques et de proposer une traduction de ces différentes visions dans le vocabulaire et le cadre de la gestion des risques. i.1. Pourquoi le thème des facteurs humains dans la gestion des risques est-il aujourd hui d actualité? i.1.1. Des évolutions de la manière de penser les facteurs humains dans la sécurité Les accidents, bien que rares, continuent de se produire, et continueront dans le futur, même si leur nombre évolue. L été 2005 a été particulièrement meurtrier dans le domaine aéronautique avec une série noire de crashs. De l erreur humaine du pilote à la mise en question de l exploitation aéroportuaire ou encore de la maintenance, les explications gravitant autour des phénomènes plus humains que techniques foisonnent. Sous le terme unique de «facteur(s) humain(s)» 1 se cachent pourtant des compréhensions très variables du rôle de l homme dans la sécurité des systèmes complexes. Depuis que les progrès technologiques ont remisé les pannes et défaillances techniques, les acteurs humains se retrouvent sous les projecteurs comme responsables «naturels» des accidents. Pourtant, la réalité est autrement plus complexe. Avec la complexification des systèmes, la fiabilisation des composants et celle des processus techniques, des (r)évolutions considérables ont eu lieu dans la manière de penser et d appréhender le rôle de l homme dans la sécurité des systèmes à risques. Ces évolutions se sont articulées, pour simplifier, autour de deux axes : une extension de l unité d analyse considérée de l opérateur de première ligne à l organisation dans son ensemble, voire au-delà (régulateur, prestataires ) ; 1. Facteur Humain sera utilisé au singulier comme au pluriel dans la suite de l ouvrage, sans nuance particulière dans la signification.

5 Introduction 15 une révolution de la nature des approches et concepts mobilisés : d une explication causale linéaire des accidents à une vision plus systémique et une explication fondée sur la défaillance concomitante des barrières de sécurité du système hommes-machines. i.1.2. Des exigences réglementaires croissantes en la matière L importance des aspects facteurs humains 2 dans la sécurité des systèmes complexes fait aujourd hui l unanimité, quelle que soit la manière de les aborder. Qu il s agisse du domaine industriel, de celui du transport, du monde médical ou de toute autre activité à risques, les limites des approches purement techniques sont reconnues. Si la nécessité d intégrer les FH dans la sécurité des systèmes sociotechniques 3 est inscrite depuis longtemps déjà dans les textes réglementaires de certains domaines, les obligations couvrent un champ limité dans ces domaines (exemple : mise en place d un retour d expérience facteurs humains ou de formations aux facteurs humains ) et sont totalement inexistantes dans d autres. Du moins l étaient-elles jusque récemment. L intégration des FH dans les activités liées à la sécurité, de façon large, commence en effet à faire son apparition comme obligation réglementaire dans un grand nombre de domaines : études de sécurité dans la construction aéronautique ou le contrôle de la circulation aérienne, formation et retour d expérience dans la maintenance aéronautique, démonstration de sécurité dans le monde hospitalier Face à cette extension de la préoccupation «FH dans la sécurité» extension dans l ampleur de ce que la notion recouvre, mais également extension à de nouveaux domaines d activité certains acteurs concernés se retrouvent parfois démunis ou perplexes. 2. L abréviation FH sera parfois utilisée dans la suite à la place de facteurs humains pour alléger l écriture. 3. Socio-techniques ou hommes-machines seront utilisés indifféremment dans la suite de l ouvrage pour qualifier des systèmes non exclusivement techniques.

6 16 Les facteurs humains dans la gestion des risques Comment procéder, et avant cela, quel est le sens de l exigence, que recouvre-t-elle? A qui faire appel en termes de compétence, quels profils solliciter pour développer une réponse adaptée? Comment évaluer la pertinence des approches proposées par les uns ou les autres? Autant de questions devenues urgentes à traiter et bien traiter. i.2. Un ouvrage pour qui et pour quoi? i.2.1. A qui s adresse l ouvrage? Le thème peut sembler très spécifique au premier abord. On pourrait croire à un ouvrage d expert pour experts, encore un! En réalité, la problématique touche tout le monde, professionnels de la gestion des risques, professionnels des facteurs humains, professionnels dans une activité à risques, ou encore public, chacun à son niveau. Qu un accident se produise et personne n échappe aux questions : «comment un tel accident a-t-il pu arriver?» ; «quelles en sont les causes?» ; «qui en est responsable?» ; «peut-il encore se produire?» ; «comment faire pour l éviter?». Autant de questions qui gravitent autour du thème des facteurs humains dans la gestion des risques, même si celui-ci dépasse le seul cadre des accidents. Sans affirmer pour autant que cet ouvrage s adresse à tous, le public visé est large. Il couvre en particulier : tous ceux qui doutent encore de l intérêt du sujet ou de la faisabilité d analyses utiles et pertinentes ; ceux qui cherchent à combler des distances culturelles, structurelles, méthodologiques entre les sciences humaines et les sciences de l ingénieur ou les approches de gestion des risques ; ceux dont la curiosité est piquée tout simplement, même s ils ne sont pas directement confrontés à ces problématiques. La liste n est pas exhaustive, loin s en faut. Finalement, tous ceux qui s intéressent au sujet, dans un cadre professionnel ou non, de près ou de loin, quel que soit leur bagage, pourront y trouver des éléments,

7 Introduction 17 rapprocher leurs anecdotes des exemples fournis. L ouvrage se veut accessible, ouvert aux non spécialistes, pragmatique et non théorique. En pratique, pour lui conserver un volume raisonnable, la rédaction de certains passages fait néanmoins l hypothèse d un vernis du lecteur quant aux fondamentaux de la gestion des risques et pourront sembler denses aux lecteurs novices en la matière. Cependant, chaque chapitre est ponctué d exemples pour tenter d illustrer les propos. i.2.2. Cadre Si les «facteurs humains» peuvent couvrir un champ considérable qui sera défriché dans les chapitres qui suivent, il en est de même de la gestion des risques. Les risques sont multiples, de nature variée, et en faire une exploration complète nécessiterait bien plus que les quelques chapitres qui suivent. L ouvrage se limite en réalité au risque d accident au sens de l accident «industriel» ou technologique : le crash d un avion, l accident de train, l accident nucléaire (fusion du coeur ou rejets radioactifs) ou médical. La sécurité du travail ou encore d autres risques dans l entreprise financier, image de marque, environnemental, juridique ou la société pourraient certainement faire l objet d un développement comparable, mais ne sont pas abordés en tant que tels dans la suite. Par ailleurs, la réflexion présentée adopte le point de vue de la gestion des risques et s inscrit dans une perspective d amélioration de la sécurité. En cela, elle se différencie d un discours destiné aux juges ou aux journalistes dont les métiers et objectifs ne sont pas de même nature. L enjeu n est pas ici la recherche des responsabilités ou l information du grand public, mais l amélioration du système socio-technique pour diminuer, de manière durable, le risque d accident futur.