Formulaire d inscription Certificate of Avanced Studies CAS Ergonomie rééducative

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1 Formulaire d inscription Certificate of Avanced Studies CAS Ergonomie rééducative 1 Données personnelles et adresse Monsieur Madame Nom: Prénom: Numéro de matricule suisse (le cas échéant): Date de naissance: Numéro d AVS: Lieu d origine: Pour les étrangers Lieu de naissance: Nationalité: Canton d origine: Pays: Permis de séjour: Rue, numéro: Code postal : Lieu: Canton/pays: Téléphone privé: Téléphone mobil: 2 Lieu de travail et activité actuelle Entreprise/institution: Rue, numéro: Code postal: Lieu: Canton/pays: Téléphone professionnel: professionnel:

2 Taux d activité en % : Votre institution/clinique possède-t-elle une licence ECF? Numéro GLN: oui non 3 Expériences professionnelles Fonction Entreprise : jusqu à 4 Formations Diplômes fédéraux Maturité professionnelle /maturité spécialisée: Santé et sociale Autre maturité professionnelle / maturité spécialisée 2 / 5

3 Maturité gymnasiale maturité fédérale reconnue autre maturité : Brevet fédéral: Profession: Date du certificat : Qualifications supplémentaires (avec diplôme) Haute école spécialisée - filière: Ecole supérieure - filière: Ecole polytechnique Haute école pédagogique Autre certificat fédéral Diplôme/type: Adresse du candidat / candidate à l obtention du diplôme : Code postal: Lieu : Canton/pays: 5 Formations diplômes étrangers Certificat étranger obtenu Diplôme/type: 3 / 5

4 6 Connaissances linguistiques Allemand (Niveau) Français (Niveau) Anglais (Niveau) Italien (Niveau) 7 Avez-vous une expérience personnelle dans un domaine proposé par un des modules? 8 Documents requis pour l'inscription Curriculum vitae Lettre de motivation Copies des diplômes et certificats d études Attestations de travail des employeurs précédents et actuels. Eventuelles copies des ECTS certifiés Eventuelles publications / articles Pour les diplômes étrangers : copie de l enregistrement auprès de la CRS 2 photos d identité de bonne qualité (35 x 45 mm) 4 / 5

5 Admission aux études L'inscription écrite engage à la participation, mais ne garantit pas le droit d'assister aux cours. L admission à la formation reste sous réserve de la décision des responsables du programme IG Ergonomie SAR. L'inscription est définitive une fois les frais de participation totalement payés. Les candidats / candidates sans les qualifications académiques requises, mais dont la formation et l expérience sont jugées suffisantes par la direction du programme, ont la possibilité d être admis «sur dossier». En cas d'annulation jusqu'à six semaines avant le début du cours, les frais de participation seront remboursés. Si l'annulation arrive plus tard pour des raisons graves (décès, certificat médical), il est envisageable de participer à la prochaine formation. Toute modification du prix est à la charge du candidat / de la candidate. Toute annulation doit être soumise par écrit au Secrétariat et entraîne un coût de traitement de CHF Les données personnelles des candidats / candidates seront traitées confidentiellement, conformément aux lignes directrices de la Loi sur la protection des données. Lieu/date:... Signature:... Renvoyer s il vous plaît à: Fachhochschule Südschweiz SUPSI Departement Gesundheit Physiotherapie Graubünden Sekretariat Weiterbildungen CAS Weststrasse Landquart deass.landquart@supsi.ch 5 / 5