Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

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1 Fédération des médecins omnipraticiens du Québec FORMATION CONTINUE JEUDI 13 FÉVRIER h30 SÉANCE PLÉNIÈRE DE L'APRÈS-MIDI Docteure Marianne Boutet Fellow en gynécologie Université Laval 145

2 D re Marianne Boutet Définitions, épidémiologie Pathophysiologie Diagnostic de VH et diagnostic différentiel Traitement t «On peut définir la vessie hyperactive comme étant un état d urgence mictionnelle s accompagnant ou non d incontinence d urgence et, généralement, de fréquence mictionnelle et de nycturie.» Abrams et coll. Neurourology and Urodynamics, 2002; 21:

3 D re Marianne Boutet Groupe de symptômes Fréquence mictionnelle (> 8 micts/jr) Nycturie (> 2 micts) Urgence mictionnelle +/- Incontinence d urgence (urgenturie) Souvent associée à d autres affections Rovner et Wein. Clinical Geriatrics, Impact négatif important sur la vie personnelle/sociale Utilisation de pads ($, gêne,nettoyage, etc) Limitation de voyages, sorties, visites Limitation de l activité sexuelle Mauvaise qualité du sommeil, fatigue Risque de chutes si âgé Rovner et Wein. Clinical Geriatrics, Scores QOF sont pires que pour l HTA HTA, dépression, db, asthme Milsom et al. BJU Int

4 D re Marianne Boutet National Overactive BLadder Evaluation Program VH 16,6 % de la pop adulte 33,3 millions d adultes Pop américaine 200 millions d adultes Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l OMS/ICI; juillet ,2 millions (6,1 % de la pop) VH Continents 2/3 Incontinents 1/3 21,22 millions (10,5 % de la pop adulte) Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l OMS/ICI; juillet 2001; Paris, France. Prévalence avec âge ~ 30% après 65 ans La prévalence = Hommes Femmes Stewart W et coll. Prevalence of OAB in the US: results from the NOBLE program. Affiche présentée à l OMS/ICI; juillet 2001; Paris, France

5 D re Marianne Boutet Ad 50% de ans ont des sx de VH Dans cette pop p vieillissante, la prévalence de la VH est donc + imp que celle de l incontinence d effort VH coexiste avec incontinence d effort dans 30% des cas De nombreux pts remédient à cette affection en: fréquence urinaire leur consommation de liquides id portant des protections Milsom I et coll. BJU Int. 2001;87: Seulement ½ pts sont sx 1x/sem vont rechercher de l aide médicale La majorité le font après environ 4 ans 59 % des pts ne demandent aucune aide car ils pensent qu il n existe aucun tx efficace 73 % des pts en quête d un tx ne prennent aucun Rx 147-4

6 D re Marianne Boutet Une affection caractérisée par : une urgence mictionnelle avec ou sans incontinence d urgence habituellement avec fréquence mictionnelle et nycturie Sx évocateurs d une hyperactivité du détrusor Abrams et coll. Neurourology and Urodynamics. 2002; 21: Milsom I et coll. BJU Int. 2001;87: Diagnostic Évaluer l impact sur la qualité de vie Évaluer sx de prolapsus, dysfct défécatrice, dysfct sexuelle 147-5

7 D re Marianne Boutet Diurétiques Antidépresseurs Antihypertenseurs Hypnotiques Analgésiques Narcotiques Sédatifs Somnifères et Rx contre le rhume en vente libre Antipsychotiques h Examen physique du patient Abdomen Rectum Bassin/périnée Examen neurologique Tests de laboratoire Bilan sanguin approprié Glucose Électrolytes Antigène spécifique de la prostate (PSA) chez les hommes SMU Milsom I. BJOG ; Suppl 2: 2-8. Nitti V, Taneja S. Int J Clin Pract. 2005; 59: Wein A, et al. J Urol. 2006;175: :S5-S10. SMU Calendrier mictionnel DCA urines prn +/- cytologie 147-6

8 D re Marianne Boutet Résidu post-mictionnel: personnes âgées, infirmité, ou db maladie neurologique gq trouble mictionnel chx pelvienne antérieure hésitation et effort marqué à la miction sensation d évacuation incomplète ou rétention ti ds le passé vessie est palpable infections urinaires i répétées été Diagnostic incertain Échec É du traitement Symptômes ou signes anormaux Chirurgie planifiée ou récente Etc Penser à une cystoscopie Ad 90% des avec hyperactivité ité du détrusor n ont aucun désordre reconnaissable S assurer de ne pas manquer une affection grave sous jacente parce que les sx sont fréquents 147-7

9 D re Marianne Boutet Prolapsus Cystite interstitielle Diabète Malignité g génito-urinaire Infection des voies urinaires Neuropathie perte d urine accompagnée d une urgence mictionnelle causée par des contractions anormales de la vessie perte d urine causée par une augmentation soudaine de la pression intra-abdominale (p. ex., rire, toux, éternuement) Combinaison d incontinence à l effort et d incontinence d urgence Augmentation soudaine de la pression intra-abdominale Contractions non inhibées du détrusor Pression urétrale 1 ere cause d incontinence chez la jeune femme avec âge Prédomine chez la âgée 147-8

10 D re Marianne Boutet Symptômes Impériosité (envie forte et soudaine d uriner) Incontinence à Symptômes HV l effort mixtes Oui Non Oui Pollakiurie et impériosité (>8 f./24 h) Fuite pendant une activité physique (p. ex., toux, éternuement, soulèvement de poids) Oui Non Oui Non Oui Oui Volume d urine émis en raison de la fuite Considérable (si Faible Variable lors de chaque épisode d incontinence présente) Capacité d atteindre les toilettes à temps Souvent Oui Variable lors d une urgence impossible Nycturie (obligation de se lever la nuit pour uriner) Habituellement Rarement Parfois Kirby M, et al. Int J Clin Pract 2006; 60:

11 D re Marianne Boutet Thérapie comportementale Médicaments Traitement combiné 1 Traitement peu invasif Chirurgie 1. Burgio KL et coll. J Am Geriatr Soc. 2000;48:

12 D re Marianne Boutet support important biofeedback,, bladder drill, stimulation électrique ) Physiothérapie: exercices i réguliers des muscles périnéaux é horaire spécifique des mictions afin d l intervalle entre celles-ci (bladder drilling) Calendrier mictionnel poids Apport liquidien et irritants vésicaux caféine alcool Chocolat Fraises Cantaloup Pommes/jus Tomates Mets épicés Canneberges Agrumes Édulcorants artificiels Vinaigre Vit complexe B Thé/Café (incluant décaf) Urine concentrée

13 D re Marianne Boutet Celles qui se sont avérées capables d atténuer sensiblement les symptômes d'hv comprennent : Exercices de Kegel (renforcement de la musculature pelvienne) Gestion des liquides Horaire mictionnel (établissement d un horaire des mictions pour qu elles aient lieu à intervalles réguliers) Rééducation vésicale (allonger les intervalles entre les mictions) Stabilise le muscle de la vessie (détrusor) capacité la fréquence des contractions involontaires de la vessie Retarde la perception initiale du besoin d uriner Ad 2-3 mois avant d avoir une amélioration clinique M 1 : M 2 : M 3 : M 4 : M 5 : Cortex cérébral, hippocampe, glandes, ganglions sympathiques Rhombencéphale, cœur, muscles lisses Cortex cérébral, glandes (ex salivaires), cœur, muscles lisses Base du cerveau antérieur, striatum Substance noire Chapple CR. Urology. 2000;55: Caulfield M et coll. Pharmacol Rev. 1998;50:

14 D re Marianne Boutet L activation des récepteurs muscariniques est responsable des contractions de la vessie L inhibition des récepteurs muscariniques est donc un moyen de traiter la vessie hyperactive Inhibe le recaptage de la noradrénaline Relaxation des muscles lisses Propriétés anticholinergiques L association d imipramine et d un antimuscarinique ou d un antispasmodique peut être utile pour diminuer la contractilité de la vessie Amine tertiaire : 1er passage très étendu Antagoniste des récepteurs muscariniques puissant; récepteurs M 1, M 2 et M 4. Attention au Profil cognitif (Passage de la barrière hémato- encéphalique) Sécheresse de la bouche (60%)

15 D re Marianne Boutet 3.9 mg oxybutinine par jour via la peau Changer timbre aux 3-4 jours Efficacité similaire à oxybutinine XL Peut causer de l irritation cutanée Moins d effets secondaires (?) ( ( bouche sèche, constipation) Approuvé en 2011 par Santé Canada 10% %(100mg oxybutynine y par g) ou 3% Sur peau intacte (rotation); diffusion passive Concentrations stable en 7 jours 8% sécheresse de bouche 1% constipation (?) Coûteux: 90$ par mois OXY En théorie, en quoi l oxybutynine topique est-elle supérieure à l oxybutynine orale existante? DEO (métabolite actif) EI liés à l OXY La DEO (N-déséthyloxybutynine), métabolite actif, serait à l origine de nombreux effets secondaires anticholinergiques associés à l oxybutynine Ratio DEO:OXY OXY LI OXY LP OXY TDS Gelnique MC 5,5:1 4,3:1 1,3:1 0,8:1 Cette réduction des taux de DEO semble améliorer la tolérabilité thérapeutique de l oxybutynine. Kennelly MJ (2010). A comparative review of oxybutynin chloride formulations: pharmacokinetics and therapeutic efficacy in overactive bladder. Rev Urol 12(1):

16 D re Marianne Boutet Plus grande sélectivité à l égard de la vessie que des glandes salivaires ; Sécheresse de la bouche ( 23%) Efficacité et tolérabilité améliorées avec le Detrol LA Commodité d une posologie uniquotidienne Detrol LA (2mg ou 4 mg) Excellent Profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato-encéphalique) Code RAMQ: GU33 Antagoniste sélectif des récepteurs M 3 (M 3 >M 2 ) Allongement du temps d alerte Commodité d une posologie uniquotidienne (5mg ou 10 mg) Excellent Profil cognitif (Faible passage de la barrière hémato-encéphalique) Un peu moins de sécheresse de la bouche (10%); très bien toléré Code RAMQ: GU33 Darifenacin (Enablex Enablex) Antagoniste sélectif des récepteurs M 3 Excellent profil cognitif (Faible passage de la barrière hématoencéphalique ) Sécheresse de la bouche ( 20%) Pas encore assuré RAMQ

17 D re Marianne Boutet Trospium (Trosec Trosec) Anticholinergique, antispasmodique Efficacité ité comparable à oxybutinine i XL Sécheresse de la bouche (20%) Excellent profil cognitif (Très faible passage de la barrière hémato-encéphalique) BID et prendre avec estomac vide Fesoterodine (Toviaz) Antagoniste muscarinique 4 mg ou 8 mg; die Efficacité comparable Plus prévisible Effets secondaires: - sécheresse de bouche: ad 19% (35% si 8 mg) - constipation 4% Fesoterodine (Toviaz) «Pré-molécule»: métabolite actif: toltérodine Contre-indiqué si allergie au soya ou arachides Remboursé RAMQ

18 D re Marianne Boutet Données sur l efficacité La fésotérodine a significativement amélioré les épisodes d IUI à la semaine 12 par rapport à la toltérodine LP. Réductions similaires à celles obtenues avec la toltérodine pour les mictions par période de 24 heures. Effets indésirables Sécheresse de la bouche Constipation Vision trouble; yeux secs Attention aux troubles cognitifs Effets indésirables fréquemment signalés sous antimuscariniques Oxybutynine LP (5-30 mg OD) (Ditropan XL) Oxybutynine LC (5-20 mg OD) (Uromax) Toltérodine LP (4 mg OD) (Detrol LA) Chlorure de trospium (20 mg bid) (Trosec) Succinate de solifénacine (5 mg OD) (Vesicare) Darifénacine 7,5 mg (Enablex) Bouche sèche Constipation Yeux secs Dyspepsie Étourdissements 60,8 % 13,1 % 6,1 % 6,8 % 6,3 % 64,0 % 5,1 % 2,5 % 5,1 % 6,4 % 23,4 % 5,9 % < 5 % < 5 % < 5 % 20,1 % 9,6 % 1,2 % 1,2 % s.o. 10,9 % 5,4 % 0,3 % 1,4 % 1,9 % 20,2 % 14,8 % 2,1 % 2,7 % 0,9 % Le Succinate de Solifénacine est également disponible en dose de 10 mg. La Darifénacine est également disponible en dose de 15 mg. Monographies respectives des produits

19 D re Marianne Boutet Effets indésirables Antimuscarinique : dilatation de l iris, paralysie de l accommodation du cristallin, tachycardie, modification de l état mental, diminution de la transpiration, sécheresse de la bouche et du tractus respiratoire, inhibition de la motilité gastrointestinale. Blocage ganglionnaire : hypotension orthostatique, dysfonction érectile, faiblesse musculaire. Précautions Contre-indiqués: Obstruction urinaire Obstruction ti gastrique Glaucome à angle aigü non contrôlé Myasthénie Attention: Glaucome à angle aigü contrôlé Rétention urinaire ou gastro-intestinale Interactions Rx Patients âgés

20 D re Marianne Boutet Nom générique Chlorure Chlorure Chlorure d oxybutinine d oxybu-tinine d oxybutinine LI LP LC Toltérodine LP Solifénacine Chlorure de trospium Darifénacine i Nom de marque Ditropan Ditropan xl Uromax Detrol LA Vesicare Trosec Enablex Spécificité vésicale Aucune Aucune Aucune Modérée Élevée Aucune Modérée Sélectivité muscarinique M3 Non Non Non Non Oui Non Oui Présentations Comprimés à 5mgousirop à 1 mg/ml Comprimés à Comprimés à Gélules à 2 et Comprimés à Comprimés à Comprimés 5et10mg 5, 10, 15 mg 4mg 5et10mg 20 mg à 7,5 et 15 mg Posologie Un compr. à 5 5 ou 10 mg 10 ou 15 mg 4 mg QD 5 ou 10 mg 20 mg BID 7,5 ou 15 mg mg ou 1c. QD QD QD QD (à adapter (peut être (au moins (5 ml) de (jusqu à jusqu à un réduit à 2 mg 1 h avant les (dès la sirop BID ou 30 mg QD maximum de QD si non repas ou avec troisième TID (max. si bien toléré) 20 mg) toléré) l estomac semaine de QID si bien vide) traitement) toléré) Monographies de produit respectives; Hashim H et al, Drugs 2004;64(15): ; Chapple CR et al. BJU Int. 2006:98(supplement 1); Algorithme thérapeutique suggéré pour l HV

21 D re Marianne Boutet Algorithme thérapeutique suggéré pour l HV NOUVELLES APPROCHES DANS LE TRAITEMENT DE L HV AGONISTES DES RÉCEPTEURS 3 -ADRÉNERGIQUES (AR)

22 D re Marianne Boutet Agonistes des récepteurs 3 -adrénergiques (AR) Nouvelles options de traitement de l HV Les premiers traitements de l HV à prise orale, dont le mode d action se distingue de celui des agents antimuscariniques, lancés il y a 30 ans. Mirabegron (Myrbetriq ) est actuellement homologué au Canada, aux États-Unis, en Europe et au Japon Présentation des récepteurs bêtaadrénergiques gq Présentation des récepteurs bêta- adrénergiques Récepteurs 1 Récepteurs 2 Récepteurs 3 Site Cœur et reins Muscle lisse Muscle détrusor bronchique et muscle utérin et tissus adipeux Fonction Cœur : Fréquence cardiaque et force Poumons : Bronchodilatation Utérus : Vessie : Relâchement Adipocytes : de contraction Relâchement Lipolyse Rein : Libération de rénine Pertinence clinique Bêta-bloquants ex. : propranolol et métoprolol Agonistes bêta 2 ex. : salbutamol et ritodrine Agonistes bêta 3 ex. : mirabegron et solabegron

23 D re Marianne Boutet Répartition des récepteurs dans tout l organisme 1 2 Cœur Poumons Utérus Tissus adipeux Vessie 3 Vasodilatation, relâchement Relâchement Relâchement Lipolyse Relâchement Y et al. Br J Pharmacol. 1999;126: ; Rodriguez M et al. Molec Brain Res. 1995:29: ; Gauthier C et al. J Clin Invest. 1996;98: ; Anthony A, et al. Alimen Pharmacol Ther. 1998;12: ; dy M. et al. Am J Obstet Gynecol. 2002;187: ; Trebicka J, et al. Hepatology. 2009;50: ; Revelli JP, et al. J Mol Endocrinal. 1993;10: ; Nomiya M et al. J Urol. 2003;170: Mécanisme d action sur la vessie (contraction) SYMPATHIQUE (agoniste bêta) Présent dans toute la vessie, de façon plus dense au niveau du dôme et moins dense au niveau du trigone. Antimuscariniques Ach PARASYMPATHIQUE (anticholinergique) Présent dans le «corps», le trigone et le col de la vessie. Récepteur muscarinique M3 Yamaguchi O and Chapple CR. Neurourol and Uro 2007;6: Gras J. Drugs of Today 2012;48(1): Sacco E and Bientinesi R. Ther Adv Urol 2012;4(6): Tyagi P, Tyagi V, et Chancellor M. Expert Opin Drug Saf. 2011;10(2): Hicks A, McCafferty GP, Riedel E et al. J Pharmacol Exp Ther 2007;323(1): Pourquoi cibler les récepteurs 3 -adrénergiques? Agoniste des récepteurs 3 -adrénergiques (AR) : Relâchement du détrusor, contrôlé tôlépar les récepteurs 3. Capacité d étirement accrue du dôme de la vessie, ce qui augmente la capacité de la vessie. La stimulation des récepteurs 3 -adrénergiques (AR) ne perturbe pas le processus de miction. Antimuscariniques : L activité des récepteurs cholinergiques est inhibée, ce qui empêche la contraction du détrusor

24 D re Marianne Boutet Comparaison de l efficacité du mirabegron avec celle d un traitement t anticholinergique i (178-CL-046) Améliorations des symptômes de l HV après 12 semaines Le mirabegron a démontré des améliorations significatives des symptômes de l HV,,y compris de l urgence mictionnelle. Le traitement combiné est le traitement le plus efficace pour la vessie hyperactive Taux de de réduction (%) des épisodes d incontinence après 8 semaines Traitement Substitution par une thérapie médicamenteux seul (N = 18) comportementale (N = 18) 591% 59,1 771% 77,1 Thérapie comportementale Ajout du traitement seule médicamenteux (N = 8) (N = 8) Valeur p 0,109 57,5 % 88,5 % 0,034 Traitement médicamenteux seul Ajout de la thérapie comportementale t (N = 27) (N = 27) 72,7 % 84,3 % 0,001 Burgio KL et coll. J Am Geriatr Soc. 2000;48: Conclusions La vessie hyperactive est un problème très répandu et coûteux Le diagnostic, le bilan et le traitement sont simples La modification du comportement t est utile, seule ou associée au traitement médicamenteux Les anticholinergiques sont la pierre angulaire du traitement médicamenteux

25 D re Marianne Boutet Conclusions Les nouvelles préparations à longue durée d action peuvent être plus efficaces Les médicaments urosélectifs donnent de meilleurs résultats