HireRight Data Entry Request Form. Formulaire de demande d'entrée de données HireRight

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2 HireRight Data Entry Request Form Formulaire de demande d'entrée de données HireRight PLEASE PRINT Fax completed form and attachments to ÉCRIRE EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE Envoyer le formulaire et les pièces jointes par télécopieur au Requestor Information/Renseignements du demandeur: Customer Name/Nom de société: Futurestep Requestor/Demandeur: Amber Eastman Date Submitted/ Date de la demande: Company Code/Code de société: FTS3 Phone Number/Numéro de téléphone: (713) Number of Pages (including cover)/ Applicant Information/Renseignements du candidat: Applicant Name/Nom du candidat: Nombre de pages (incluant la couverture): First Name/Prénom Middle Initial/Initiale Last Name/Nom de famille *** Signed Disclosure and Consent form must be attached for request to be processed*** ***Le formulaire de consentement à la divulgation de renseignements personnels signé doit être joint pour que la demande soit traitée*** Please data enter the following package: Education Only $10.25 Education Report 1 The information contained in this facsimile message is privileged and confidential information intended only for the use of the individual or entity named above. If the reader of this message is not the intended recipient, or the employee or agent responsible to deliver it to the intended recipient, you are hereby notified that any dissemination, distribution or copying of this communication is strictly prohibited. If you have received this communication in error, please immediately notify us by telephone, and return the original message to us at 5151 California Avenue, Irvine, CA via the U.S. Postal Service. L'information dans ce message télécopié est privilégiée et confidentielle, à la seule intention de l individu ou l entité nommée cidessus. Si le lecteur de ce message n'est pas le destinataire voulu, ni l'employé ou l'agent responsable pour le livrer au destinataire voulu, veuillez prendre note que la diffusion, la distribution ou la reproduction de cette communication est strictement interdite. Si vous avez reçu cette communication par erreur, s'il vous plaît tout de suite nous aviser par téléphone, et retourneznous le message original par la poste au 5151, Avenue de Californie, Irvine, Californie

3 Futurestep Form for Employment Screening Formulaire de vérification de pré-embauche Futurestep Personal Information/Renseignements personnels First Name*/Prénom* Middle Name/Deuxième prénom Last Name/Surname*/Nom de famille Other Surname Used/Autre nom de famille Current Address*/Adresse actuelle City*/Ville Province*/Province Postal Code*/Code postal Country*/Pays* Dates resided/résident depuis: Contact (Enter numbers only)/ Numéro de téléphone (chiffres uniquement) Other phone (mobile, etc.)/fax (Enter numbers only)/ Autres numéros (portable, etc.)/fax (chiffres uniquement) Address*(Enter "none" if you do not have an address)/ Adresse courriel (indiquer «aucune» si vous n en avez pas)

4 Education Information Renseignements sur l éducation Education First Name*/Prénom Middle Name/Deuxième prénom Surname*/Nom de Famille School or College/University*/ École ou université Country*/Pays Province*/Province City*/Ville Phone Number (Enter numbers only)/ Numéro de téléphone (chiffres uniquement) Contact Name/Department/ Nom du contact/département Start Date*/Date de début End date*/date de fin Did you graduate?*/ Avez-vous obtenu votre diplôme? Degree Received*/ Niveau du diplôme obtenu Other Degree/Hours Completed/ Autre diplôme obtenu/ nombre d heures complétées. Expected Graduation Date/ Date prévue d obtention du diplôme Date Degree Received Date d obtention du diplôme Student ID Number/Roll Number/Seat Number (if applicable)/numéro d étudiant (si disponible) Major/Area of Study/ Spécialité/Domaine d études Other Major/Area of Study/Additional/ Autre spécialité/renseignements supplémentaires Comments/Remarques

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