Proposition d assurance

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Proposition d assurance"

Transcription

1 Proposition d assurance Numéro de contrat collectif Écrire lisiblement EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE. L Association Chiropratique Canadienne Dans la présente proposition, le mot vous s entend, selon le contexte, de la personne qui demande l assurance. Les mots nous ou la Compagnie s entendent de l assureur, la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. 1 Renseignements généraux Renseignements sur le membre Nom de famille Prénom D r et D re M. M lle M me Nom à la naissance (si différent) Homme Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance (province) Lieu de naissance (pays) Fumeur Par non-fumeur, il faut entendre que vous n avez pas utilisé de produits -fumeur du tabac ni d auxiliaires antitabagiques au cours de 12 derniers mois. Adresse du domicile (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Code postal Numéro de téléphone (domicile) Adresse au travail (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Code postal Adresse électronique Numéro de téléphone (travail) Numéro de téléphone (cellulaire) Numéro de télécopieur Numéro de membre 2 Couverture demandée Assurance vie Membre : Minimum Maximum multiple de Employé : Minimum Maximum multiple de Conjoint : Minimum Maximum multiple de Page 1 de 12 Renseignements sur votre conjoint Nom de famille Prénom D r et D re M. M lle M me Nom à la naissance (si différent) Homme Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance (province) Lieu de naissance (pays) Fumeur Par non-fumeur, il faut entendre que vous n avez pas utilisé de produits -fumeur du tabac ni d auxiliaires antitabagiques au cours de 12 derniers mois. Profession Numéro de téléphone (travail) Numéro de téléphone (cellulaire) Revenu gagné annuel Bénéficiaire pour l assurance vie et l assurance DMA* Révocable Irrévocable Prénom du bénéficiaire Nom de famille du bénéficiaire Lien avec la personne à assurer Assurance vie du conjoint Assurance vie des enfants à charge Multiple de Maximum par enfant Le capital de l assurance vie du conjoint ne peut être supérieur au capital de l assurance vie du membre. Le proposant est automatiquement le bénéficiaire de l assurance vie du conjoint et des enfants à charge. À l usage de la FSL : DC-100

2 2 Couverture demandée (suite) Membre et conjoint : Minimum Maximum multiple de Assurance contre les maladies graves (AMG) Assurance contre les maladies graves du conjoint Membre : Minimum Maximum multiple de Employé et conjoint : Minimum Maximum multiple de Membre : Minimum 500 Maximum multiple de 100 Employé : Minimum 500 Maximum multiple de 100 Si vous demandez uniquement l assurance-médicaments ne complétez pas les sections 3, 4, 5 et 6. Passez à la section 7 à la page 10. Vous devez adhérer à l assurance-vie, l assurance invalidité de longue durée ou à l assurance contre les maladies graves pour être admissible à option 3. Membre : Minimum 500 Maximum multiple de 100 Vous devez adhérer à l assurance invalidité de longue durée pour être admissible à l assurance des frais généraux. Page 2 de 12 * Vous devez cocher révocable ou irrévocable pour que cette proposition soit considérée comme dûment remplie. Dans les cas assujettis aux lois du Québec, la désignation du conjoint comme bénéficiaire est irrévocable. Si vous voulez qu elle soit révocable, veuillez cocher la case appropriée. Dans les cas où la désignation est révocable, le proposant peut à tout moment changer le bénéficiaire sans le consentement de ce dernier. Dans les cas où la désignation est irrévocable, le proposant ne peut modifier la désignation ou la couverture qu avec le consentement écrit du bénéficiaire. Si vous voulez désigner un autre bénéficiaire pour l assurance DMA, veuillez indiquer les informations suivantes sur une autre page : nom du bénéficiaire lien avec la personne assurée si la désignation est révocable ou irrévocable signer et dater cette page et veuillez l attacher à la présente proposition d assurance. Assurance décès et mutilation accidentels (DMA) Individuelle Familiale Vous devez adhérer à l assurance-vie pour être admissible à la garantie DMA. Le montant de la garantie DMA ne peut être plus élevé que le montant d assurance-vie. Assurance invalidité de longue durée (ILD) (par mois) Garantie Indexation au coût de la vie (pour les membres seulement) Délai de carence 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours 119 jours (seule option possible pour les employés) 180 jours Oui Assurance médicaments seulement Option 1 Option 2 Individuelle Famille monoparentale Couple Familiale Assurance médicaments, assurance-maladie complémentaire et frais d optique Option 3 Individuelle Famille monoparentale Couple Familiale Option 3 et assurance dentaire Individuelle Famille monoparentale Couple Familiale Assurance frais généraux (AFG) (pour membre seulement) Frais mensuels moyens (n indiquez que votre part) : Votre part des frais en pourcentage : % Nombre d employés : Temps plein Temps partiel Services de comptabilité Taxe d affaires, intérêts sur emprunts Amortissement, charges locatives (matériel) Assurance (contenu du bureau, etc.) Association professionnelles, cotisations professionnelles Loyer, intérêts de prêt hypothécaire Salaires et avantages sociaux du personnel Téléphone, service de réponse téléphonique, téléavertisseur, etc. Services publics et autres (électricité, chauffage, entretien, etc.) Autres frais fixes normalement engagés Total des frais généraux mensuels (la couverture demandée ne peut dépasser cette somme)

3 3 Renseignements sur les assurances À l heure actuelle, possédez-vous une assurance accident ou maladie (notamment une assurance invalidité offerte par l entremise de votre employeur) une assurance frais généraux, une assurance vie ou assurance maladies graves prévue par des contrats individuels ou collectifs ou par des contrats de travail ou d association, ou avez-vous présenté une demande en vue de souscrire ce genre d assurance? Oui Dans l affirmative, veuillez remplir le tableau ci-dessous. Montant de l assurance Type de couverture (ILD, AFG, VIE, SANTÉ, AMC, AMG) Compagnie d assurance Date de souscription (mm-aaaa) Période d indemnisation Prestations imposables Oui Oui Si l assurance faisant l objet de la présente proposition est établie, mettrez-vous fin à une assurance déjà en vigueur? Oui Dans l affirmative, veuillez fournir les renseignements qui suivent sur l assurance qui prendra fin. Compagnie Type de couverture Montant 4 Renseignements sur les activités professionnelles Profession/fonction Le membre n a pas à remplir la présente section si ce n est pas lui mais son conjoint qui demande la couverture. Travaillez-vous à votre compte? Oui Dans l affirmative, avez-vous constitué une société? Raison sociale et adresse de l entreprise/de l employeur Nature de l entreprise Décrivez vos activités professionnelles Oui Date d embauche auprès de l employeur (jj-mm-aaaa) Nombre d années d activité dans la profession actuelle Nombre d heures travaillées par semaine Nombre de sémaines travaillées par année Exercez-vous d autres activités professionnelles ou envisagez-vous de modifier vos fonctions ou le nombre de vos heures de travail? Oui Dans l affirmative, veuillez fournir des précisions sur une feuille distincte. Page 3 de 12

4 5 Renseignements sur les revenus (suite) Section à remplir si vous avez la qualité de membre et si vous demandez l assurance invalidité de longue durée. Avez-vous déjà déclaré faillite ou en prévoyez-vous la possibilité? Oui Dans l affirmative, Date de libération (mm-aaaa) Revenu annuel brut avant déduction de vos frais professionnels (A) Moins le total annuel de vos frais professionnels (B) Revenu annuel net avant impôts (A) - (B) Année courante de au mm-aaaa mm-aaaa Année précédente Si vous demandez à adhérer à l assurance invalidité de longue durée, vous devez présenter des documents d ordre financier afin de confirmer le montant de vos revenus. Est-ce qu une part de votre revenu consiste en un salaire? Oui Sources des revenus autres que le revenu gagné Dans l affirmative, indiquez-en le montant Revenus annuels autre que le revenu gagné qui ne reposent pas sur votre capacité de travailler (indiquez les revenus nets provenant de valeurs mobilières, de placements en banque, d immeubles, etc.) Si vous n en avez aucun, veuillez indiquer «aucun». Vous devez présenter les documents ci-dessous qui s appliquent à votre situation quant à la communication des renseignements financiers : Travailleur autonome ou société de Employé (salarié) personnes Société par actions Feuillet T4 le plus récent Déclaration de revenus (pages 1 à 4) Déclaration de revenus (pages 1 à 4) État des résultats des activités d une entreprise ou d une profession libérale (T2125) Feuillet T4 le plus récent Déclaration de revenus (pages 1 à 4) États financiers de l entreprise Vous devez présenter les documents ci-dessous qui s appliquent à votre situation quant à la communication des renseignements financiers : Travailleur autonome ou société de personnes Société par actions État des résultats des activités d une entreprise ou d une profession États financiers de l entreprise libérale (T2125) J ai joint les documents exigés, ou Veuillez communiquer avec mon comptable pour obtenir les documents exigés. Nom de famille du comptable Prénom Adresse Numéro de téléphone Adresse éléctronique Numéro de télécopieur Page 4 de 12

5 6 Déclaration d assurabilité 6.1 Antécédents médicaux Renseignements sur le membre Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lb pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Si vous n avez pas de médecin traitant, indiquez aucun. Nom et adresse du médecin traitant Date et motif de la dernière consultation Diagnostic, traitement suivi, médicaments prescrits, résultats Si le médecin traitant nommé ci-dessus ne dispose pas de votre dossier médical le plus complet, veuillez indiquer le nom et l adresse du médecin qui dispose de ce dossier. Veuillez remplir cette section pour inscrire votre conjoint à l assurance. Renseignements sur le conjoint Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lb pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Si vous n avez pas de médecin traitant, indiquez aucun. Nom et adresse du médecin traitant Date et motif de la dernière consultation Diagnostic, traitement suivi, médicaments prescrits, résultats Si le médecin traitant nommé ci-dessus ne dispose pas de votre dossier médical le plus complet, veuillez indiquer le nom et l adresse du médecin qui dispose de ce dossier. Veuillez remplir cette section pour demander l assurance des personnes à charge. Renseignements sur la ou les personnes à votre charge Prénom Initial Nom de famille m Homme m Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lbs pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Prénom Initial Nom de famille m Homme m Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lbs pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Prénom Initial Nom de famille m Homme m Femme Date de naissance (jj-mm-aaaa) Lieu de naissance Taille Poids m lb Changement de poids au cours des 12 derniers mois m lbs pi po m cm m kg m Aucun m Gain m Perte m kg Raison du changement de poids Page 5 de 12 Si l espace ne suffit pas, veuillez répondre sur une feuille distincte que vous devrez signer et dater.

6 6 Déclaration d assurabilité (suite) 6.2 Antécédents familiaux Est-ce que des membres de votre famille immédiate (parents, frères, sœurs) ou de celle de votre conjoint ont déjà souffert de l une ou l autre des maladies suivantes : cancer (précisez le type de cancer ci-dessous), tumeurs, maladie du cœur, accident vasculaire cérébral, hypertension, diabète, maladie polykystique des reins, ou autre maladie des reins, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson, chorée de Huntington, sclérose Vous Votre conjoint en plaques ou toute autre maladie héréditaire? m Oui m Non m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez remplir le ou les tableaux ci-dessous. Antécédents familiaux du proposant Père Mère Frère(s) Sœur(s) Âge au Âge actuel Âge au début de (si la personne décès Affection en cause la maladie est en vie) (s il y a lieu) Antécédents familiaux du conjoint Père Mère Frère(s) Sœur(s) Âge au Âge actuel Âge au début de (si la personne décès Affection en cause la maladie est en vie) (s il y a lieu) 6.3 Renseignements sur les médicaments et/ou les traitements Au cours des 12 derniers mois, l une des personnes à assurer a-t-elle Vous Votre conjoint Enfant(s) pris des médicaments sur ordonnance ou utilisé du matériel ou des appareils médicaux, ou lui a-t-on conseillé de le faire? Oui Oui Oui Dans l affirmative, veuillez remplir le tableau ci-dessous. Nom de la Affection, maladie Posologie personne à assurer ou trouble Médicament ou traitement Coût mensuel Concentration par 24 heures Durée Page 6 de 12

7 6 Déclaration d assurabilité (suite) Page 7 de Renseignements médicaux Avez-vous, vous-même, votre conjoint ou vos enfants (s ils demandent à être couverts), déjà souffert de l une ou l autre des affections suivantes : Vous Votre conjoint Enfant(s) a) douleurs à la poitrine, crise cardiaque, anomalie décelée à un électrocardiogramme, hypertension, arythmie, souffle cardiaque, taux élevé de cholestérol, ou toute maladie ou tout trouble du cœur ou de l appareil circulatoire? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non b) accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, paralysie, convulsions, épilepsie, sclérose en plaques, maladie d Alzheimer, maladie de Parkinson ou autres troubles du cerveau ou du système nerveux? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non c) diabète, présence de sucre, sang ou protéines dans les urines, maladie des reins, des voies urinaires, de la vessie, de la prostate ou des organes génitaux, y compris la présence d une masse ou d un kyste au sein ou tout changement aux seins, ou anomalie décelée à la mammographie? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non d) tumeur, cancer, polypes ou autre néoplasme, maladie de la peau ou troubles des ganglions lymphatiques, troubles sanguins ou toute autre forme de maladie maligne; avez-vous subi une biopsie? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non e) troubles chroniques des poumons ou de l appareil respiratoire, maladie ou affection des yeux, des oreilles, du nez ou de la gorge, colite ou toute autre affection du côlon, des intestins, de l estomac ou du foie? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non f) fatigue chronique, douleurs dans le cou ou dans le dos, affection de la colonne vertébrale, des os, des muscles ou des articulations, fibromyalgie, rhumatisme, arthrite ou lupus? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non g) troubles mentaux ou nerveux, dépression, anxiété ou crises de panique, troubles du comportement alimentaire ou autres troubles émotionnels ou psychiatriques; ou avez-vous consulté quelqu un à ce sujet? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non h) avez-vous subi des tests indiquant que vous être porteur du virus de l hépatite B, de l hépatite C ou du virus de l immunodéficience humaine (VIH); a-t-il été déterminé que vous étiez porteur du virus de l hépatite B ou que vous étiez atteint d hépatite B chronique; avez-vous subi un test de dépistage du syndrome d immunodéficience acquise (SIDA) ou d autres troubles immunologiques, avez-vous consulté quelqu un à ce sujet ou a-t-on établi un diagnostic indiquant que vous étiez atteint du SIDA ou souffriez de troubles immunologiques? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non i) autre trouble, maladie, affection ou blessure qui n est pas indiqué ci-dessus; avez-vous ressenti des symptômes ou souffert d une affection pour lesquels vous n avez pas consulté le médecin ou pour lesquels on vous a recommandé de subir des examens ou des tests qui n ont pas encore été effectués? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Au cours des cinq dernières années, l une ou l autre des situations suivantes s est-elle appliquée à vous-même, à votre conjoint ou à vos enfants (s ils demandent à être couverts) : j) avez-vous consulté un médecin, un chiropraticien, un psychologue, un physiothérapeute, un psychiatre ou un autre professionnel de la santé ou été admis dans un hôpital ou un établissement semblable? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non k) avez-vous présenté des symptômes ou a-t-on constaté quelque anomalie que ce soit, ou vous a-t-on conseillé de subir d autres examens ou tests diagnostiques, de vous faire hospitaliser ou de vous faire opérer? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non l) avez-vous subi un électrocardiogramme, des examens sanguins, des radiographies ou d autres tests diagnostiques? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non m) avez-vous subi une intervention chirurgicale, suivi un traitement ou une diète spéciale ou souffert d un trouble, d une anomalie ou d une blessure? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non n) avez-vous été atteint d une maladie ou d une déficience physique; suivez-vous actuellement un traitement ou prenez-vous des médicaments sur ordonnance ou des médicaments en vente libre, y compris des suppléments ou des remèdes à base de plantes médicinales? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non o) vous a-t-on recommandé de subir des examens ou des tests diagnostiques, une hospitalisation ou une intervention chirurgicale qui n ont pas encore eu lieu, ou ressentez-vous des symptômes ou des malaises pour lesquels vous n avez pas encore consulté un médecin? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non

8 6 Déclaration d assurabilité (suite) 6.5 Autres renseignements Vous a) Consommez-vous des boissons alcoolisées? m Oui m Non Dans l affirmative veuillez indiquer le nombre de verres pour chaque catégorie. Consommation Vin Bière Spiriteux Quotidienne Hebdomadaire Mensuelle Votre conjoint Consommez-vous des boissons alcoolisées? m Oui m Non Dans l affirmative veuillez indiquer le nombre de verres pour chaque catégorie. Consommation Vin Bière Spiriteux Quotidienne Hebdomadaire Mensuelle L une ou l autre des situations suivantes s est-elle déjà appliquée à vous-même, à votre conjoint ou à vos enfants (s ils demandent à être couverts) : Vous Votre conjoint Enfant(s) b) Votre consommation d alcool a-t-elle déjà été substantiellement supérieure à ce qui est indiqué ci-dessus? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non c) Avez-vous déjà consulté un médecin, suivi un traitement, été conseillé, été accusé de conduite avec facultés affaiblies ou été arrêté par suite de l usage d alcool ou de drogues? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non d) A-t-on déjà suspendu votre permis de conduire ou avez-vous déjà été trouvé coupable de conduite en état d ébriété ou avec facultés affaiblies? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non e) Avez-vous commis trois infractions au code de la route ou plus au cours des trois dernières années? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non f) Avez-vous déjà fait usage de sédatifs, d analgésiques, d hypnotiques, de tranquillisants ou de stimulants? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non g) Avez-vous déjà fait usage de marijuana, de haschisch, de cannabis, de cocaïne, de narcotiques, d hallucinogènes, d héroïne, de barbituriques, ou cherché à obtenir ou reçu des conseils ou des traitements pour usage de drogues ou de médicaments prescrits ou non prescrits ou offerts en vente libre? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non h) Avez-vous déjà fait usage de produits du tabac ou d auxiliaires antitabagiques? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez indiquer la date à laquelle vous avez (mm-aaaa) (mm-aaaa) (mm-aaaa) cessé d en faire usage. i) Vous êtes-vous déjà vu refuser, ajourner, offrir moyennant surprime, annuler, résilier ou modifier en quoi que ce soit une assurance-vie, une assurance contre les maladies graves ou une assurance-invalidité, ou vous a-t-on déjà refusé un renouvellement ou une remise en vigueur de ces assurances? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non j) Avez-vous déjà présenté une demande de règlement ou touché des prestations, une rente ou des indemnités en raison d une maladie ou d un accident? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non k) Avez-vous déjà piloté un appareil de navigation aérienne, ou exercez-vous ou prévoyez-vous exercer des activités dangereuses, notamment le parachutisme, le vol libre, la plongée autonome, l escalade ou la course d automobiles ou de motos? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Femmes seulement l) Êtes-vous enceinte? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Dans l affirmative, veuillez inscrire la date prévue de l accouchement. (mm-aaaa) (mm-aaaa) (mm-aaaa) m) Avez-vous déjà souffert de complications de la grossesse (ex. : fausse couche, prééclampsie, césarienne)? m Oui m Non m Oui m Non m Oui m Non Page 8 de 12

9 6 Déclaration d assurabilité (suite) Si vous avez répondu par l affirmative à l une des questions énoncées dans les sections 6.4 et 6.5, veuillez donner des précisions ci-dessous. Joindre les résultats de tous les examens médicaux et bilans de santé. Si l espace ne suffit pas, veuillez répondre sur une feuille distincte que vous devrez signer et dater. Donnez des précisions, s il y a lieu, sur la nature de la maladie Nom de la Date Nom et adresse du médecin ou de la blessure, les symptômes, le nombre de crises, la durée, Question personne à assurer (mm-aaaa) et de l hôpital, s il y a lieu le traitement et les résultats Page 9 de 12

10 7 Autorisation débits préautorisés (DPA) Veuillez remplir cette section si vous voulez payer votre prime sur une base mensuelle. J autorise/nous autorisons Gestion Vigilis et l institution financière désignée (ou toute autre institution financière que je pourrais/nous pourrions autoriser à toute moment) à commencer à effectuer les prélèvements variables selon mes/nos directives pour payer les primes périodiques. Les paiements mensuels périodiques seront portés au débit de mon/notre compte le 1er jour de chaque mois. Le versement des primes est assujetti aux dispositions énoncées dans la police d assurance. Gestion Vigilis demande un préavis de 10 jours signifié par écrit pour traiter toute modification apportée à la présente DPA. Régimes d assurance vie, assurance contre les maladies graves, assurance invalidité de longue durée, assurance des frais généraux, assurance soins de santé et soins dentaires. Vous ne pouvez représenter un paiement de prime retourné en raison d une provision insuffisante ou de fonds non compensés qu une seule fois et dans les 30 jours suivant l imputation initiale. Si le paiement est retourné une deuxième fois dans la même année, le mode de règlement sera remplacé par la facturation directe selon une périodicité annuelle et il ne pourra être modifié avant le prochain anniversaire de police. Le solde impayé de la prime calculée jusqu à l anniversaire de police sera exigée pour revenir au règlement des primes par prélèvement automatique. IMPORTANT (Veuillez lire attentivement.) Je peux/nous pouvons résilier la présente DPA en tout temps en donnant à Gestion Vigilis un préavis écrit de 10 jours. Pour obtenir un formulaire de résiliation ou de plus amples renseignements sur mon/notre droit d annuler la présente DPA, je peux/nous pouvons communiquer avec mon/notre institution financière, Gestion Vigilis ou visiter Je renonce/nous renonçons à mon/notre droit de recevoir un préavis du montant du DPA et j ai/nous avons convenu que je n ai/nous n avons pas besoin de préavis du montant des DPA avant le traitement du débit. J ai/nous avons certains recours si tout débit ne respecte pas la présente convention. J ai/nous avons le droit de toucher le remboursement de toute somme débitée qui ne serait pas autorisée en vertu de la présente DPA ou ne serait pas conforme à celle-ci. Pour obtenir plus de renseignements sur mes/nos recours, je peux m adresser/ nous pouvons nous adresser à mon/notre institution financière, à Assurance AMQ/Gestion Vigilis ou visiter Étant donné que la couverture est offerte dans le cadre d un régime collectif, mais facturée à titre individuel, le débit préautorisé se fera à titre individuel également. Renseignements sur le participant (Prière d écrire en caractères d imprimerie) Prénom Nom de famille Signature du participant Date (jj-mm-aaaa) Information sur le payeur, titulaire du compte bancaire (Prière d écrire en caractères d imprimerie) Nom (prénom et nom) ou dénomination sociale complète dans le cas d une société, y compris les mentions Cie, ltée, inc., etc. Adresse (numéro et rue) Appartement ou bureau Ville Province Code postal : Apposez vos initiales pour confirmer que vous êtes la seule personne autorisée à signer au nom de la société. Signature du (des) titulaire(s) du compte bancaire Signature du (des) titulaire(s) du compte bancaire Date (jj-mm-aaaa) Date (jj-mm-aaaa) Information sur le compte bancaire (Veuillez joindre un spécimen de chèque personnalisé portant la mention «NUL».) Institution financière (IF) Numéro de transit de l IF (succursale : 5 chiffres institution : 3 chiffres) Numéro de compte de l IF Adresse de la succursale (numéro et rue) Ville Province Code postal Le Groupe Vigilis, 3285, boulevard Saint-Martin Est, bureau 200, Laval, QC H7E 4T6 Télécopieur info@vigilis.ca Vous pouvez communiquer avec nous sans frais au , du lundi au vendredi, entre 9 h et 17 h. Page 10 de 12

11 8 Déclaration et autorisation Veuillez lire cette partie et signer à l endroit prévu à cette fin. Je certifie que les réponses données dans la présente proposition sont complètes et véridiques. Je reconnais que toute réticence, omission ou fausse déclaration relative à la présente proposition entraîne l annulation de l assurance. Je déclare avoir lu l Avis relatif au Medical Information Bureau (MIB) et, en signant ci-dessous, j autorise cet organisme à transmettre à la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie ou à ses réassureurs tous les renseignements qu il possède à mon sujet. J autorise la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, le gestionnaire du régime (Le Groupe Vigilis), leurs mandataires et fournisseurs de service à utiliser et à échanger des renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion administrative ou au règlement des prestations se rapportant à la présente assurance avec toute personne physique ou morale qui possède des renseignements pertinents à mon sujet, notamment les professionnels de la santé et les établissements médicaux, le MIB, les agences d enquête, les assureurs et les réassureurs. Je conviens que toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a la même valeur que l original, et cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que mon assurance prenne fin. Votre signature Signature du conjoint Lieu de la signature (ville) Lieu de la signature (province) Date (jj-mm-aaaa) 9 Autorisation de transmettre des renseignements La présente autorisation peut être remise à des intermédiaires fournissant des services en vue d obtenir des renseignements. Le membre doit signer la présente section, même si ce n est pas lui mais son conjoint qui demande la couverture. J autorise la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, ses mandataires ses fournisseurs de service et le promoteur du régime à utiliser et à échanger des renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion administrative ou au règlement des prestations se rapportant à la présente assurance avec toute personne physique ou morale qui possède des renseignements pertinents à mon sujet, notamment les professionnels de la santé et les établissements médicaux, le MIB, les agences d enquête, les assureurs et les réassureurs. Je reconnais que toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a la même valeur que l original, et cette autorisation restera en vigueur jusqu à ce que mon assurance prenne fin. Votre signature Signature du conjoint Lieu de la signature (ville) Lieu de la signature (province) Date (jj-mm-aaaa) Veuillez faire parvenir le formulaire dûment rempli à l adresse suivante : Le Groupe Vigilis 3285, boulevard Saint-Martin Est, Bureau 200 Laval, QC H7E 4T6 Page 11 de 12

12 10 Avis relatif au Medical Information Bureau Au cours de l étude de votre proposition, la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie peut communiquer à ses réassureurs des renseignements à votre sujet. La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie et ses réassureurs peuvent en outre transmettre les renseignements figurant dans leurs dossiers à d autres sociétés d assurances de personnes auxquelles vous pourriez présenter une proposition d assurance vie ou maladie ou une demande de règlement. La Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, de même que ses réassureurs, peuvent également transmettre un rapport sommaire sur les résultats de leurs vérifications au Medical Information Bureau (MIB), organisme à but non lucratif composé de sociétés d assurance de personnes qui effectue des échanges de renseignements au nom des sociétés membres. Si la personne désignée dans la proposition présente une proposition d assurance ou une demande de règlement à une autre société membre du MIB, le MIB fournira sur demande à la société d assurance les renseignements qui figurent dans ses dossiers. Vous pouvez consulter les renseignements personnels que le MIB possède à votre sujet et les faire rectifier s ils sont inexacts ou incomplets. Pour communiquer avec le MIB, vous pouvez écrire à l adresse suivante : Ou téléphoner au (416) Medical Information Bureau 330, avenue University Toronto (Ontario) M5G 1R7 11 Protection des renseignements personnels Veuillez détacher et conserver le présent avis. À la Financière Sun Life, la protection des renseignements personnels vous concernant est une priorité. Nous conservons à nos bureaux un dossier confidentiel contenant des renseignements personnels sur vous ainsi que sur les contrats que vous avez auprès de notre organisation. Nous constituons ces dossiers dans le but de vous offrir des produits et des services de placement et d assurance qui vous aideront à atteindre vos objectifs financiers à toutes les étapes de votre vie. Seuls les employés, les représentants et les tiers fournisseurs de services qui sont responsables de la gestion et du traitement du ou des contrats que vous avez auprès de notre organisation et des services s y rapportant, nos réassureurs ainsi que toute autre personne que vous autorisez à le faire, peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant. Dans certains cas, ces personnes peuvent être établies dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers. Vous avez le droit de consulter les renseignements contenus dans votre dossier et, s il y a lieu, de les faire corriger en nous le demandant par écrit. Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l adresse Pour obtenir de plus amples renseignements concernant nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, écrivez au responsable de la protection des renseignements personnels, par courriel (responsableprotectionvieprivee@sunlife.com) ou par la poste (Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life, 225, rue King Ouest, Toronto (Ontario) M5V 3C5). Page 12 de 12

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers)

déclarations d assurabilité en cas d accident (invalidité ou soins hospitaliers) 1 Nom Prénom Date de naissance (AAAA/MM/JJ) N o de proposition ou de contrat 1. renseignements médicaux Renseignements Oui Non médicaux 1. Prenez-vous des médicaments? Cocher OUI ou NON. 2. Au cours des

Plus en détail

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION

PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION PREUVE D ASSURABILITÉ DESCRIPTION DE LA PROTECTION La présente demande d assurance comprend deux formulaires : Preuve d assurabilité Description de la protection et Questionnaire relatif aux renseignements

Plus en détail

N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20

N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à ce jour de 20 RÉVISION DE SURPRIME Nom : Prénom : Date de naissance : - - Année Mois Jour N o de contrat : Je demande par la présente une révision de la surprime concernant le numéro de contrat susmentionné. Signé à

Plus en détail

Assurances vie et accident facultatives sur mesure

Assurances vie et accident facultatives sur mesure Assurances vie et accident facultatives sur mesure Programme de prélèvement bancaire Police collective 21000-21999 et 78001 Offerte par l Association des hôpitaux de l Ontario Cette assurance est émise

Plus en détail

Proposition Assurance-santé personnelle

Proposition Assurance-santé personnelle Proposition Assurance-santé personnelle Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte,

Plus en détail

Régime d assurance soins de santé réservé aux membres - TROUSSE D ADHÉSION 2015

Régime d assurance soins de santé réservé aux membres - TROUSSE D ADHÉSION 2015 Régime d assurance soins de santé réservé aux membres - TROUSSE D ADHÉSION 2015 Nous avons le plaisir de vous faire part des protections disponibles sous le régime d assurance soins de santé de l Ordre

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco

PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco PROPOSITION D ASSURANCE VIE pour les membres de Costco IMPORTANT: Le proposant doit être un membre en règle de Costco. Cochez une case : Exécutif Affaires ou Privilège 91701 001 WSE N o du membre N o du

Plus en détail

ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ

ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ ASSURANCE COLLECTIVE DÉCLARATION D'ASSURABILITÉ Déclaration d'assurabilité (Assurance collective) Partie 1 - Identification N o de police : N o de sous-groupe : N o du certifi cat : Nom de l'employeur

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE Barreau de Montréal Police 32388 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS

Plus en détail

Offre d assurance sans frais

Offre d assurance sans frais RÉGIME D ASSURANCE DES DENTISTES DU CANADA Offre d assurance sans frais Assurance des étudiants de premier cycle et assurance facultative des diplômés pour les étudiants dentaires de 40 à 64 ans Vous devez

Plus en détail

Proposition Choix protection-santé

Proposition Choix protection-santé Proposition Choix protection-santé Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Demande de règlement au titre de l assurance invalidité hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Prénom Nom de famille Timbre de la succursale domiciliataire

Plus en détail

Avantage simplifié Demande d adhésion

Avantage simplifié Demande d adhésion Avantage simplifié Demande d adhésion N o de police Ne rien inscrire Note : Le contrat sera établi par La Capitale assurances et gestion du patrimoine inc., ci-après «l Assureur». 1 Identification Assuré

Plus en détail

Assurance de soins de longue durée

Assurance de soins de longue durée Assurance de soins de longue durée Feuille de renseignements à l intention du conseiller ne pas remettre au demandeur Ce que vous devez faire avant de remettre un formulaire de demande de règlement au

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements

Plus en détail

Demande de règlement d invalidité de longue durée

Demande de règlement d invalidité de longue durée Régime d assurance pour les cadres de gestion de la Fonction publique Demande de règlement d invalidité de longue durée Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. Police collective n

Plus en détail

Assurance du personnel dentaire

Assurance du personnel dentaire Proposition Assurance du personnel dentaire Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 800 561-9401 (sans frais) ou (416) 296-9401, Courriel :

Plus en détail

Plan Protection Plus Certificat d assurance - Assurance vie et invalidité

Plan Protection Plus Certificat d assurance - Assurance vie et invalidité Page 1 de 5 Le présent certificat d assurance (le «certificat») renferme des détails importants sur votre couverture d assurance ; veuillez le garder en lieu sûr. La correspondance ultérieure pourrait

Plus en détail

Régime d assurance collective conçu exclusivement à l intention des membres. En vigueur au 1 er mai 2015

Régime d assurance collective conçu exclusivement à l intention des membres. En vigueur au 1 er mai 2015 Régime d assurance collective conçu exclusivement à l intention des membres En vigueur au 1 er mai 2015 Assurance médicaments, soins de santé et voyage FKQ ASSURANCE Une gamme de protections complètes

Plus en détail

À utiliser conjointement avec la demande électronique Financière Sun Life uniquement

À utiliser conjointement avec la demande électronique Financière Sun Life uniquement Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Formulaire de signature pour les demandes électroniques d un compte d épargne libre d impôt - Janvier 2012 À utiliser conjointement avec la demande électronique

Plus en détail

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur.

Déclaration médicale. Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Déclaration médicale Ce document vaut demande d enquête de la part de l assureur. Les données communiquées ci-après seront nécessaires pour pouvoir formuler une offre d assurance. Important Le candidat

Plus en détail

Choix protection-santé Proposition

Choix protection-santé Proposition Choix protection-santé Proposition Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne à assurer ou le proposant, ou les deux. Les mots «nous» ou «la compagnie» désignent

Plus en détail

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement»

Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» Assurance Crédit-Invalidité Trousse «Demande De Règlement» La trousse «Demande de règlement» comprend : un feuillet d instructions, les formulaires à remplir pour demander des indemnités d invalidité et

Plus en détail

géré par CI Investments Inc. émis par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie

géré par CI Investments Inc. émis par la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Demande d ouverture/formulaire de signature pour les demandes électroniques d un compte d épargne libre d impôt - janvier 2015 (à l usage des conseillers Financière

Plus en détail

Demande de règlement invalidité Demande initiale

Demande de règlement invalidité Demande initiale www.inalco.com Demande de règlement invalidité À L INDUSTRIELLE ALLIANCE, CE QUI COMPTE C EST VOUS! Veuillez transmettre le formulaire dûment rempli au bureau de votre région : Québec C. P. 800, succursale

Plus en détail

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER

ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ASSURANCE DES PERSONNES PARTICULIER COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

vie 50+ Une solution avantageuse et abordable

vie 50+ Une solution avantageuse et abordable assurance vie 50+ Une solution avantageuse et abordable Si vous pensez qu il est trop tard pour souscrire une assurance vie, lisez ceci Ce n est pas parce que vous avez plus de 50 ans qu il est trop tard

Plus en détail

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

Proposition d assurance vie sans examen médical. Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée. et Vie simplifiée bonifiée

Proposition d assurance vie sans examen médical. Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée. et Vie simplifiée bonifiée Distribué par: Remplissez cette proposition pour faire une demande d'assurance-vie permanente Proposition d assurance vie sans examen médical Vie Acceptation, Vie différée, Vie simplifiée et Vie simplifiée

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

Programme d assurance-invalidité de courte durée

Programme d assurance-invalidité de courte durée Programme d assurance-invalidité de courte durée Votre trousse de six pages Aperçu Le Programme d assurance-invalidité de courte durée (PAICD) assure un traitement uniforme pour tous les employés lorsqu

Plus en détail

Proposition d assurance invalidité

Proposition d assurance invalidité Proposition d assurance invalidité et/ou maladies graves Proposition à utiliser avec tous les produits d assurance invalidité et maladies graves, sauf les produits de la Série Fondamentale MC DIRECTIVES

Plus en détail

Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp

Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp Assurance-santé personnelle Proposition pour les personnes à charge couvertes auparavant par l'asp À l'usage de la FSL : Numéro d'identification Écrire lisiblement en CARACTÈRES D'IMPRIMERIE. Dans la présente

Plus en détail

Profitez de la vie. L'expérience à votre service

Profitez de la vie. L'expérience à votre service Profitez de la vie. Profitez de la vie en adhérant à un régime qui agira lorsque vous ou vos proches en aurez besoin. L'expérience à votre service Profitez de la vie. ENCON vous protège. Le Régime d assurance-vie

Plus en détail

RER Compte d investissement FRR

RER Compte d investissement FRR Programme de placement des dentistes du Canada RER Compte d investissement FRR Demande de nouveau compte Veuillez retourner la demande dûment remplie par courrier ordinaire* au : Service des placements

Plus en détail

Foire aux questions pour les étudiants étrangers Régime pour étudiants étrangers

Foire aux questions pour les étudiants étrangers Régime pour étudiants étrangers Foire aux questions pour les étudiants étrangers Régime pour étudiants étrangers Qu est-ce que l assurance voyage? L assurance voyage est conçue pour couvrir les pertes subies de même que les dépenses

Plus en détail

Hypo Protect Classic 2win

Hypo Protect Classic 2win Proposition d assurance Hypo Protect Classic 2win Coordonnées de l intermédiaire : N d agence : Modification du contrat n : N de dossier : Code : Date d impression : Coordonnées 1. Preneur d assurance

Plus en détail

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave

Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Proposition nº Proposition d assurance vie et d assurance contre la maladie grave Directives aux conseillers.................................. A1 Section 1 Renseignements généraux....................................

Plus en détail

Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative

Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative Assurance-santé personnelle Ajout d'une garantie facultative Contrat 037000 Numéro d'identification Prénom du propriétaire Nom de famille A Renseignements sur le contrat Choix protection-santé (CPS) Remplir

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE PERTE DE PROFESSION INSTRUMENTISTE ARTISTE LYRIQUE LUTHIER Date d'effet : Échéance Annuelle : Périodicité : Annuelle Semestrielle Durée : 1. LE PROPOSANT (sera le preneur

Plus en détail

Régime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC

Régime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC Régime d assurance individuelle de protection du revenu en cas d invalidité de la FEMC Destiné aux membres de la Fédération des étudiants et des étudiantes en médecine du Canada Le SEUL régime, spécialement

Plus en détail

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille

Plus en détail

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée

Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée Renseignements médicaux et questionnaire sur les capacités fonctionnelles pour l assurance de soins de longue durée Avant de remplir le présent questionnaire, passez en revue les questions de la section

Plus en détail

Nouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D.

Nouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D. Nouvelle demande de permis d agent ou de courtier d assurances I.A.R.D. Réservé à l usage del organisme de réglementation Approuvé N o du permis Date de délivrance Date d expiration 1. Renseignements personnels

Plus en détail

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher

b) La liste de vos anciens noms pour les 5 dernières années (avec explications) Si non applicable, veuillez cocher PROPOSITION D ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE POUR LES CABINETS, LES REPRÉSENTANTS AUTONOMES, LES REPRÉSENTANTS AGISSANT POUR LE COMPTE D UN CABINET SANS Y ÊTRE EMPLOYÉS ET LES SOCIÉTÉS AUTONOMES

Plus en détail

ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT. options de paiements

ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT. options de paiements ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT options de paiements À propos de l Agence de la consommation en matière financière du Canada (ACFC) À l aide de ses ressources éducatives et de ses outils interactifs,

Plus en détail

Version Mai 2015. Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition T072 (05-2015) Proposition nº :

Version Mai 2015. Assurance vie et assurance maladies graves. Proposition T072 (05-2015) Proposition nº : Version Mai 2015 Assurance vie et assurance maladies graves Proposition Proposition nº : Écrire lisiblement en lettres moulées avec un crayon à l encre. DIRECTIVES À L INTENTION Du CONSEILLER Cette proposition

Plus en détail

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec

ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC. Demande de prestations du Régime de rentes du Québec MAR / QUE 5 ENTENTE EN MATIÈRE DE SÉCURITÉ SOCIALE ENTRE LE QUÉBEC ET LE ROYAUME DU MAROC Demande de prestations du Régime de rentes du Québec Rentes d'invalidité et d'enfant de personne invalide Q-114-INV

Plus en détail

VOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée

VOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée VOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée à l intention des professionnelles et professionnels de recherche de l Université Laval (SPPRUL) Contrat numéro 69450 Octobre 2009 À TOUS LES

Plus en détail

Proposition d assurance vie

Proposition d assurance vie Proposition d assurance vie DIRECTIVES IMPORTANTES Cette proposition ne doit servir qu à la souscription des assurances vie Temporaire 10, Temporaire 20 et Temporaire 100, de l assurance vie universelle,

Plus en détail

Assurance-vie individuelle Demande de modification de police

Assurance-vie individuelle Demande de modification de police Assurance-vie individuelle Demande de modification de police Contenu du présent formulaire Directives à suivre pour remplir le présent formulaire : 1 Renseignements généraux 2 Modifications 3 Exercice

Plus en détail

ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT OPTIONS DE PAIEMENTS

ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT OPTIONS DE PAIEMENTS ASSURANCE- SOLDE DE CARTE DE CRÉDIT OPTIONS DE PAIEMENTS À propos de l Agence de la consommation en matière financière du Canada (ACFC) À l aide de ses ressources éducatives et de ses outils interactifs,

Plus en détail

Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G

Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G Demande de prestations d'assurance-invalidité Déclaration de l'employeur N de police 12500-G La partie 1 permet de recueillir des renseignements sur l emploi de l employé et la couverture dont ce dernier

Plus en détail

GUIDE DE DISTRIBUTION

GUIDE DE DISTRIBUTION GUIDE DE DISTRIBUTION Nom du produit d assurance : CréditSage Type de produit d assurance : Assurance crédit collective offrant une protection en cas de perte d emploi involontaire, de perte de travail

Plus en détail

1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec.

1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 1 AVANT DE COMMENCER Information et conseils importants à propos de la présente demande : 1. La présente demande ne vise que les résidants de la Colombie-Britannique, de l Ontario et du Québec. 2. La réglementation

Plus en détail

AVENANTS ET DES GARANTIES

AVENANTS ET DES GARANTIES SOMMAIRE DES AVENANTS ET DES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES Garanties présentées Décès et mutilation accidentels Protection maladies graves pour enfants Protection vie pour enfants Assurabilité garantie Exonération

Plus en détail

Proposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA

Proposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA N o de référence - MF09-V Proposition d assurance voyage VISITEURS AU CANADA Juillet 2009 PERSONNES ADMISSIBLES À L ASSURANCE a) les personnes en visite au Canada; b) les Canadiens qui ne sont pas admissibles

Plus en détail

NORTEL NETWORKS LIMITED

NORTEL NETWORKS LIMITED NORTEL NETWORKS LIMITED La Great-West est l un des principaux assureurs de personnes sur le marché canadien. Les conseillers en sécurité financière de la Great- West travaillent avec nos clients, d'un

Plus en détail

Feuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté

Feuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté Feuille d instructions destinée aux agents quant à la façon de remplir le questionnaire médical VacanSanté Conseils pratiques : > Nous voulons que votre client puisse remplir le questionnaire médical sans

Plus en détail

Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie

Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie Assurance-vie essentielle pour enfants Premiers Pas Dans la présente police, «nous» et «nos» renvoient à Girafe & cie, compagnie d'assurance-vie. Nous nous engageons

Plus en détail

Dans l éventualité qu il y aurait plus d une raison sociale, veuillez indiquer le lien entre chacune d elle :

Dans l éventualité qu il y aurait plus d une raison sociale, veuillez indiquer le lien entre chacune d elle : Groupe ENCON inc. 500-1400, Blair Place Ottawa (Ontario) K1J 9B8 Téléphone 613-786-2000 Télécopieur 613-786-2001 Sans frais 800-267-6684 www.encon.ca Proposition Assurance contre les erreurs et omissions

Plus en détail

GUIDE DE L ASSURÉ. Optez pour l assurance. qui peut regrouper maladies graves et assurance vie

GUIDE DE L ASSURÉ. Optez pour l assurance. qui peut regrouper maladies graves et assurance vie GUIDE DE L ASSURÉ Optez pour l assurance qui peut regrouper maladies graves et assurance vie Ne laissez rien au hasard AU CANADA ON ESTIME QUE À chaque heure : 16,65 personnes apprendront qu elles sont

Plus en détail

Adresse actuelle Adresse (numéro et rue) Ville Province Code Postal. Premier emprunteur : Revenus Employeur Adresse complète Ville Téléphone Poste

Adresse actuelle Adresse (numéro et rue) Ville Province Code Postal. Premier emprunteur : Revenus Employeur Adresse complète Ville Téléphone Poste Premier emprunteur renseignements personnels Demandeur Prénom et nom de famille Date de naissance (jjmm aaaa) État civil Célibataire Divorcé(e) Conjoint de fait Marié(e) Séparé(e) Veuf(ve) Nombre de personne

Plus en détail

Produits d assurances réservés aux membres de l ALPA. Régimes d assurance-vie facultative de l ALPA Canada

Produits d assurances réservés aux membres de l ALPA. Régimes d assurance-vie facultative de l ALPA Canada Protéger vos proches Produits d assurances réservés aux membres de l ALPA Régime 2015 Régimes d assurance-vie facultative de l ALPA Canada Offerts par Co-operators, compagnie d assurance-vie Régimes d

Plus en détail

Veuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) :

Veuillez remplir les sections 2 et 3 si vous faites la demande de l'une ou l'autre des garanties suivantes (pour les personnes à charge) : Siège social One Westmount Road North P.O. Box 1603 Stn. Waterloo, Waterloo (Ontario) N2J 4C7 Tél. S.F. 1 800 265-4556 Téléc. 519 883-7403 Déclaration d'état de santé pour l'assurance collective (y compris

Plus en détail

RÉSUMÉ DU PROGRAMME. Août 2014 - Police n o 32386. Programme d assurance du Barreau de Québec, administré par. Couverture à valeur ajoutée

RÉSUMÉ DU PROGRAMME. Août 2014 - Police n o 32386. Programme d assurance du Barreau de Québec, administré par. Couverture à valeur ajoutée Prix compétitifs Couverture à valeur ajoutée Service personnalisé RÉSUMÉ DU PROGRAMME Août 2014 - Police n o 32386 Programme d assurance du Barreau de Québec, administré par CONTRIBUEZ À MAINTENIR VOTRE

Plus en détail

Version Mai 2015. Protection du revenu. Série Pilier. Proposition d assurance F001 (05-2015) Proposition nº :

Version Mai 2015. Protection du revenu. Série Pilier. Proposition d assurance F001 (05-2015) Proposition nº : Version Mai 2015 Série Pilier Protection du revenu Proposition d assurance Proposition nº : 11665271 Dans la présente proposition, l «Assureur» s entend de La Capitale sécurité financière, compagnie d

Plus en détail

Le travail continue! Message du président

Le travail continue! Message du président Bulletin / avril 2014 Section Télébec Message du président Le travail continue! L hiver est maintenant derrière nous et les beaux jours du printemps sont à notre porte. Enfin, diront certains. Mais, quelle

Plus en détail

VOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée

VOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée VOTRE RÉGIME COLLECTIF d assurance salaire de longue durée à l intention des professionnels, cadres et directeurs de service de l Université Laval Contrats numéros 54890 et 54892 Août 2010 À TOUS LES PROFESSIONNELS,

Plus en détail

Compte d investissement d entreprise

Compte d investissement d entreprise P r o g r a m m e d e p l a c e m e n t d e s d e n t i s t e s d u C a n a d a Compte d investissement d entreprise Un régime de placement non enregistré à utiliser pour les : Sociétés de personnes Corporations

Plus en détail

Fonds de capital-risque étranger ou de capital-investissement important Formulaire de demande pour investisseur admissible

Fonds de capital-risque étranger ou de capital-investissement important Formulaire de demande pour investisseur admissible 393, avenue University, bureau 1701, 17 e étage, Toronto (Ontario) M5G 1E6 Fonds ontarien de développement des technologies émergentes Fonds de capital-risque étranger ou de capital-investissement important

Plus en détail

Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT)

Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT) Proposition Technologie de l information pour l Association québécoise des technologies (AQT) Ceci est une proposition pour une assurance contre les erreurs et omissions. Veuillez indiquer si vous demandez

Plus en détail

INSTRUCTIONS AUX CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle

INSTRUCTIONS AUX CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle MODIFICATION DE CONTRAT DEMANDE DE REMISE EN VIGUEUR TRANSFORMATION DE CONTRAT ASSURANCE PRÊTS, VIE TRADITIONNELLE & VIE UNIVERSELLE ASSURANCE PRÊTS & VIE TRADITIONNELLE VIE UNIVERSELLE SEULEMENT Frais

Plus en détail

NE/NCF Secteur d activité. Titre de la personne-ressource. Titre Nom Prénom. Envoyez le courrier à l adresse légale

NE/NCF Secteur d activité. Titre de la personne-ressource. Titre Nom Prénom. Envoyez le courrier à l adresse légale BMO Ligne d action Demande d ouverture d un compte d entreprise, de fiducie, de succession ou d un autre compte ne visant pas un particulier POUR ACCÉLÉRER LE SERVICE veuillez remplir toutes les sections

Plus en détail

Police d assurance vie Acceptation garantie CIBC

Police d assurance vie Acceptation garantie CIBC Police d assurance vie Acceptation garantie CIBC PÉRIODE D EXAMEN DE 30 JOURS En tant que Titulaire, vous pouvez annuler la présente Police en tout temps en nous appelant au numéro indiqué ci-dessous ou

Plus en détail

Demande d examen du parcours d intégration au Québec en vue de l obtention du Certificat de sélection du Québec. Renseignements généraux

Demande d examen du parcours d intégration au Québec en vue de l obtention du Certificat de sélection du Québec. Renseignements généraux mande d examen du parcours d intégration au en vue de l obtention du Certificat de sélection du A-0523-IF (2015-02) Renseignements généraux titre de requérant principal ou de requérante principale, vous

Plus en détail

( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant.

( ) Fax : ( ) Courriel : Veuillez annexer une liste des adresses de toutes les succursales ou bureaux du proposant. Chubb du Canada Compagnie d Assurance Montréal Toronto Oakville Calgary Vancouver PROPOSITION POLICE POUR DES INSTITUTIONS FINANCIÈRES Responsabilité civile professionnelle pour les planificateurs financiers

Plus en détail

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de longue durée. Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Guide du salarié Assurance invalidité de longue durée Le présent guide explique comment présenter une demande de prestations d invalidité de longue durée. Il comprend

Plus en détail

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande

DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande DEMANDE DE PRESTATIONS D'ASSURANCE SALAIRE DE COURTE DURÉE Marche à suivre pour déposer une demande 11A-B Le Règlement sur les régimes complémentaires d avantages sociaux dans l industrie de la construction

Plus en détail

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC

Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Proposition Asssurance du bâtiment en vertu de l assurance Trois-en-un MC Si vous avez besoin d aide pour remplir la présente, appelez le : CDSPI Services consultatifs Inc. 1 877 293-9455 (sans frais)

Plus en détail

GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE

GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE GUICHET D ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE Vous êtes à la recherche d un médecin de famille? Le CSSS-IUGS peut vous aider. Inscrivez-vous au guichet d accès à un médecin de famille en remplissant le formulaire

Plus en détail

Déclaration relative à un déboursement de casino

Déclaration relative à un déboursement de casino Si vous avez les moyens techniques de produire votre déclaration par voie électronique, vous NE devez PAS utiliser ce formulaire papier. Consultez plutôt la rubrique portant sur la déclaration sur le site

Plus en détail

Régime québécois d assurance parentale

Régime québécois d assurance parentale Régime québécois d assurance parentale Le Québec dispose d un ensemble de mesures permettant aux parents de mieux concilier leurs responsabilités familiales et professionnelles, dont les congés parentaux.

Plus en détail

Membres du CAW conventions 1, 2 et 3 et membres du CFTCDPEV

Membres du CAW conventions 1, 2 et 3 et membres du CFTCDPEV Membres du CAW conventions 1, 2 et 3 et membres du CFTCDPEV La Great-West est l un des principaux assureurs de personnes sur le marché canadien. Les conseillers en sécurité financière de la Great- West

Plus en détail

Ville : Province : Code postal : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année

Ville : Province : Code postal : Date de naissance : jour mois année Date de naissance : jour mois année Assurance médicale Choix du voyageur L assurance est souscrite auprès de la Compagnie d Assurance Générale CUMIS, l une des sociétés du Groupe Co-operators. Proposition d assurance page 1 2015-2016 Bureau

Plus en détail

Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS»

Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS» Demande de modification d un régime d assurance-salaire parfois nommé assurance prolongation du salaire, ci-après appelés collectivement «RAS» Dans la présente demande, le terme «conseiller» désigne le

Plus en détail

Formulaire A Évaluation des diplômes et des compétences Demande d inscription

Formulaire A Évaluation des diplômes et des compétences Demande d inscription Formulaire A Évaluation des diplômes et des compétences Demande d inscription Pour usage interne seulement # de dossier: PIN: 141201 Veuillez choisir une option ( ): 1 Première demande Réouverture du dossier

Plus en détail

Avis IMPORTANT : Lire le document «Instructions» avant de remplir le formulaire. Remplir le formulaire en lettres moulées.

Avis IMPORTANT : Lire le document «Instructions» avant de remplir le formulaire. Remplir le formulaire en lettres moulées. Avis Afin de vous assurer que nous puissions traiter dans les délais votre demande de permis d alcool pour une réunion, veuillez prendre note que celle-ci doit être reçue à la Régie au moins 15 jours avant

Plus en détail

Régime d assurance collective des employés et retraités du Mouvement Desjardins

Régime d assurance collective des employés et retraités du Mouvement Desjardins Régime d assurance collective des employés et retraités du Mouvement Desjardins Desjardins Sécurité financière Centre de contact avec la clientèle : 1 866 666-7049 Site Internet : www.rcd-dgp.com Vice-présidence

Plus en détail

RÉSUMÉ DU PROGRAMME. Mars 2011 - Police n o 0375. Programme d assurance du Barreau de Montréal, administré par. Prix compétitifs. Service personnalisé

RÉSUMÉ DU PROGRAMME. Mars 2011 - Police n o 0375. Programme d assurance du Barreau de Montréal, administré par. Prix compétitifs. Service personnalisé Prix compétitifs Couverture à valeur ajoutée Service personnalisé RÉSUMÉ DU PROGRAMME Mars 2011 - Police n o 0375 Programme d assurance du Barreau de Montréal, administré par Bleu CMYK 100, 5, 0, 47 RGB

Plus en détail

Proposition d assurance invalidité et d assurance contre les maladies graves

Proposition d assurance invalidité et d assurance contre les maladies graves Proposition d assurance invalidité et d assurance contre les maladies graves Assurance(s) demandée(s) Assurance invalidité (A.I.) Souscription d une Assurance invalidité nouvelle police Frais généraux

Plus en détail

Demande d adhésion instruction. Rente épargne CELI T086 (05-2015)

Demande d adhésion instruction. Rente épargne CELI T086 (05-2015) Demande d adhésion instruction Rente épargne CELI T086 (05-2015) Demande d adhésion instruction Rente épargne CELI Est-ce un nouveau client? Oui Si oui, remplir la section Identification du preneur Non

Plus en détail

Guide de distribution

Guide de distribution protéger Guide de distribution Assurance paiement carte de crédit option Économique 2 PROTÉGER Copie du contrat d assurance Le Service à la clientèle d Assurance-vie Banque Nationale peut expédier une

Plus en détail

Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express

Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Votre guide des définitions des maladies graves de l Assurance maladies graves express Ce guide des définitions des

Plus en détail

Votre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas. L assurance crédit Sélect Banque Manuvie

Votre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas. L assurance crédit Sélect Banque Manuvie Votre compte Sélect Banque Manuvie peut continuer à travailler... même lorsque vous ne le pouvez pas L assurance crédit Sélect Banque Manuvie 1 Sans revenu, auriez-vous encore une maison? Si vous avez

Plus en détail

ANNEXE A : CERTIFICAT D ASSURANCE

ANNEXE A : CERTIFICAT D ASSURANCE ANNEXE A : CERTIFICAT D ASSURANCE Assurance maladie grave collective en vertu de la Police collective 90341 POLICE COLLECTIVE : 90341 émise à Services le Choix du Président inc. RÉDUCTIONS EN RAISON DE

Plus en détail

Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012

Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012 Assurance voyage et soins médicaux Déclaration médicale Prise d effet le 1 er octobre 2012 Nom : Date de naissance : JJ / MM / AAAA Numéro de membre : Numéro de police : DIRECTIVES POUR LE PROPOSANT IL

Plus en détail

8940 Boul. Pie IX, Montréal, QC, H1Z 4H9 T : 514 352-6723 F : 514 352-6721 T : 1 855-34FORCE DEMANDE DE SOUMISSION

8940 Boul. Pie IX, Montréal, QC, H1Z 4H9 T : 514 352-6723 F : 514 352-6721 T : 1 855-34FORCE DEMANDE DE SOUMISSION 8940 Boul. Pie IX, Montréal, QC, H1Z 4H9 T : 514 352-6723 F : 514 352-6721 T : 1 855-34FORCE DEMANDE DE SOUMISSION Information générale Nom de l'entreprise : Adresse : Nombre d'employés : Nom du conseiller

Plus en détail

Demande de bourse de soutien

Demande de bourse de soutien Demande de bourse de soutien Cette bourse est demandée par des parents qui sont dans une situation financière difficile. Directives à suivre : 1. Le formulaire doit être rempli et signé par la personne

Plus en détail