CADRES. )))) Régime de frais de santé

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1 CADRES )))) Régime de frais de santé

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3 Pour votre protection sociale, l'entreprise et les représentants du personnel ont choisi, depuis plusieurs décennies, l'ipeca comme partenaire. Tous ensemble, ils font évoluer la protection sociale au sein de l entreprise. Cadre, vous disposez auprès d'ipeca-prévoyance d'un régime complet de prévoyance. Cette brochure a pour objet de vous informer des garanties complémentaires santé dont vous bénéficiez. Les prestations décès et arrêt de travail, quant à elles, sont décrites dans une notice d'information spécifique, qui vous a été remise individuellement. La santé constitue aujourd'hui une priorité mobilisant des moyens de plus en plus importants. Les Français vivent mieux et plus longtemps. La vocation d IPECA : vous accompagner, sur le long terme. IPECA-PRÉVOYANCE est une institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité Sociale. Elle est gérée paritairement : son Assemblée Générale et son Conseil d'administration sont composés à parts égales de représentants des participants (salariés et cotisants individuels) et des entreprises adhérentes. 3

4 )))) Les bénéficiaires Bénéficiaires directs Tous les cadres, au sens de la convention collective de 1947 art. 4 et 4 bis. Dès leur embauche ou leur promotion, ils sont affiliés à IPECA-PRÉVOYANCE. Les membres de leur famille (ayants droit) conjoint, concubin ou cosignataire d'un PACS enfants âgés de moins de 26 ans, célibataires, poursuivant des études et fiscalement à charge du salarié, autrement dit : - pris en compte dans le nombre de parts pour le calcul de l'impôt sur le revenu - ou pour lesquels le participant verse une pension alimentaire déductible enfants handicapés, quel que soit leur âge, dans l'impossibilité d'exercer une activité rémunérée Ayants droit Vos ayants droit vont bénéficier des mêmes prestations que vous : certains documents nous sont donc nécessaires pour les affilier. Pour votre conjoint : extrait d'acte de mariage ou photocopie du livret de famille Pour votre concubin : certificat délivré par la Mairie Pour votre cosignataire de PACS : photocopie de l'acte Pour les enfants ne figurant pas sur l'attestation d'immatriculation à la Sécurité Sociale : photocopie de l'avis d'imposition du participant Pour les autres enfants, aucun document n'est nécessaire En cas de changement de situation INFORMEZ-NOUS le plus vite possible de tout changement de situation, pour vous ou vos bénéficiaires. 4

5 )))) Votre affiliation Pièces à fournir Vous êtes embauché ou promu : vous recevez alors un bulletin d'affiliation. Vous le retournez complété et accompagné d'un relevé d'identité bancaire et d'une photocopie de votre attestation de la carte Vitale. Si vos ayants droit, conjoint, concubin, cosignataire d'un PACS ou enfants, sont immatriculés en leur nom propre auprès de la Sécurité Sociale, leur attestation de la carte Vitale est également nécessaire. Contrat de groupe : vos avantages Votre garantie Santé, gérée dans le cadre d'un contrat groupe, est obligatoire et bénéficie d'un tarif mutualisé. La cotisation est cofinancée par votre entreprise et vous-même. Votre cotisation apparaît sur votre bulletin de salaire. Elle est défiscalisée et la part employeur n'est pas soumise à charges sociales. )))) Des services en plus Montant des remboursements connu à l avance Prothèses dentaires, lunettes, interventions chirurgicales : il vous suffit d'adresser à IPECA-PRÉVOYANCE le devis remis par le professionnel de santé. Le montant des remboursements vous sera communiqué sous 48 heures. Dispense d avance de frais : tiers payant Hospitalisation Sur simple appel téléphonique, IPECA- PRÉVOYANCE vous adressera une prise en charge pour l'hôpital ou la clinique. Pharmacie La carte SANTE-PHARMA vous permet de régler vos dépenses de pharmacie. Optique et dentaire IPECA-PRÉVOYANCE développe continuellement son réseau de chirurgiensdentistes et d'opticiens. Des formulaires de prise en charge à destination de votre chirurgien-dentiste ou opticien vous seront adressés à votre demande. IPECA-PRÉVOYANCE règlera directement les frais aux professionnels de santé, dans la limite des prestations prévues au contrat. Analyses de laboratoire et radiographie Pour utiliser votre carte de tiers payant IPECA- PRÉVOYANCE, il suffit que votre praticien contacte gratuitement l IPECA pour obtenir un agrément, vous permettant de ne pas débourser de frais. 5

6 )))) Vos remboursements Les garanties de la Sécurité Sociale La Sécurité Sociale ne rembourse pas l ensemble de vos frais réels de santé. Le montant des remboursements du régime de base varie selon différents paramètres. Quelques définitions pour s y retrouver : Tarif de convention Base de remboursement arrêtée par la Sécurité Sociale et les représentants des praticiens pour le calcul des prestations. On parle fréquemment du tarif de convention des consultations des généralistes ou de leur visite, ainsi que de ceux des médecins spécialistes. A noter : le médecin peut pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. Tarif de responsabilité Fixé par la Sécurité Sociale pour rembourser un assuré. Ce tarif intervient principalement pour la pharmacie. Ticket modérateur Part des frais médicaux laissée à la charge de l'assuré et égale à la différence entre le tarif de convention et le remboursement du régime obligatoire. Dépassement d'honoraires Fraction des honoraires excédant le tarif pris en compte par la Sécurité Sociale pour le calcul des prestations. Les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale. A noter : il peut s'agir d'une somme importante pour les frais dentaires, l'optique et la chirurgie. Notoriété : Conventionné Honoraires Libres (CHL), praticien autorisé à Dépassement Permanent (DP), Professeur (P). Prise en charge préalable Certains actes nécessitent un accord préalable de la Sécurité Sociale pour être remboursés. Il s'agit des prothèses dentaires, de l'orthodontie et des cures thermales. A noter : si cet accord vous est refusé, il vous est possible dans certains cas de demander une prise en charge préalable à IPECA-PRÉVOYANCE. Forfait journalier hospitalier Somme acquittée par un assuré pour chaque jour d'hospitalisation. IPECA-PRÉVOYANCE est complémentaire à la Sécurité Sociale. L Institution rembourse le ticket modérateur et, dans la plupart des cas, tout ou partie des dépassements d'honoraires : elle ne peut intervenir que pour les actes figurant à la nomenclature. 6

7 )))) Vos prestations santé IPECA-PRÉVOYANCE L'objet de la garantie souscrite auprès de l'ipeca est la prise en charge du ticket modérateur ainsi que des dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé, selon les barèmes suivants : Sauf mention expresse, les montants indiqués sont exprimés "remboursement Sécurité Sociale inclus". Nous vous rappelons que le remboursement total obtenu de la Sécurité Sociale, de l Institution et de tout autre organisme ne peut en aucun cas excéder les frais réels engagés. FRAIS MEDICAUX COURANTS Honoraires médicaux - radiologie 100 % du TC. + Dépassement autorisé pris en charge avec maximum : CHL et DP : 100 % du TC. P : 200 % du TC. Pharmacie Remboursée par la Sécurité Sociale 100 % des FR. Auxiliaires médicaux 100 % du TC. Analyses laboratoires (actes définis à la nomenclature Sécurité Sociale seulement) 100 % des FR limités à 300 % du remboursement Sécurité Sociale. OPTIQUE (Un acte par an et par personne sauf traitement programmé.) Verres 80 % des FR. Montures Au maximum 500 points AGIRC. Lentilles cornéennes correctives Acceptées Sécurité Sociale 80 % des FR. Refusées Sécurité Sociale 200 % du TC. (y compris lentilles jetables.) FRAIS DENTAIRES Soins dentaires 100 % du TC. + Dépassement autorisé pris en charge avec maximum : CHL et DP : 100 % du TC. P : 200 % du TC. Prothèses dentaires Acceptées Sécurité Sociale 550 % du TC. Inlays et onlays 550 % du TC + 25 SPR. Refusées Sécurité Sociale 450 % du TC. Orthodontie Acceptée Sécurité Sociale Refusée Sécurité Sociale (Moins de 18 ans au début des soins.) 100 % du TC. Dépassement pris en charge avec maximum 450 % du TC. 450 % du TC. HOPITAL Hospitalisation médicale et chirurgicale Etablissement conventionné : 100 % des FR. Etablissement non conventionné : 80 % des FR. Forfait journalier 100 % des FR. Chambre particulière 100 % des FR, limités à 3 % du PMSS par jour. Lit accompagnant enfant moins de 12 ans 100 % des FR, limités à 1 % du PMSS par jour. Transport sanitaire (accepté Sécurité Sociale) 100 % du tarif de responsabilité. Acte de chirurgie Etablissement conventionné : 100 % des FR. Etablissement non conventionné : 80 % des FR. Prestation maximum de l Institution : 900 % du TC. ORTHOPEDIE - PROTHESES (autres que prothèses dentaires) Prothèses auditives 25 % du PMSS en complément du remboursement Sécurité Sociale. Fauteuils roulants 100 % des FR limités à 300 % du remboursement Sécurité Sociale et au minimum 50 % du PMSS en complément du remboursement Sécurité Sociale. Autres prothèses 100 % des FR limités à 300 % du remboursement Sécurité Sociale. AUTRES FRAIS MEDICAUX Cures thermales Acceptées Sécurité Sociale 100 % des FR. Dans la limite de 1000 points AGIRC par cure. Refusées Sécurité Sociale 100 % des FR. Dans la limite de 1000 points AGIRC par cure. (Avec accord préalable d'ipeca-prévoyance.) Thalassothérapie Acceptée Sécurité Sociale uniquement 100 % des FR, limités à 50 points AGIRC par jour et avec un maximum de 1000 points AGIRC par cure. Maternité Enfant né viable : Forfait égal à 1200 points AGIRC. Enfant non viable : - dès le 6 e mois de grossesse Forfait égal à 600 points AGIRC. - à compter du 8 e mois Forfait égal à 1200 points AGIRC. ABREVIATIONS UTILISEES : CHL praticien conventionné à honoraires libres, DP praticien autorisé à dépassement permanent, P professeur de faculté, FR frais réels engagés, TC tarif de convention, PMSS plafond mensuel de la Sécurité Sociale, SPR lettre clé prothèse dentaire. 7

8 )))) Modalités de remboursement Les remboursements vous seront réglés directement par virement sur votre compte bancaire ou postal. En tant qu'organisme complémentaire à la Sécurité Sociale, IPECA- PRÉVOYANCE procède à vos remboursements à partir du décompte du régime de base, sous forme papier ou sous forme électronique (Noémie). Noémie, système d échanges informatiques de données entre votre centre de Sécurité Sociale et l IPECA, a été conçu pour simplifier vos démarches et vous garantir une plus grande rapidité de traitement de vos remboursements. Vous avez opté pour Noémie Il est alors inutile de nous adresser le décompte de la Sécurité Sociale. Toutefois, certains justificatifs peuvent être nécessaires pour le remboursement des dépassements d'honoraires, notamment en chirurgie, optique et dentaire. "transmis à votre organisme complémentaire" Vérifiez que tous les actes ont été transmis : si ce n'est pas le cas, adressez le décompte papier à IPECA-PRÉVOYANCE. "réglé au destinataire " Vous avez bénéficié du tiers payant : le règlement est effectué auprès du praticien. Décomptes de remboursements IPECA-PRÉVOYANCE IPECA-PRÉVOYANCE vous adressera un décompte de remboursements faisant apparaître les frais engagés et les remboursements effectués tant par la Sécurité Sociale que par l'ipeca. Vous n'avez pas opté pour Noémie Il convient alors de nous adresser l'original du décompte, ainsi que les justificatifs des dépenses (photocopie de la feuille de soins, facture de l'opticien, note d'honoraires du dentiste, du chirurgien ). Décomptes de la Sécurité Sociale Ceux-ci font apparaître les frais engagés et les remboursements. D autres mentions méritent votre attention : Si vous disposez de deux garanties complémentaire santé Si votre conjoint, par exemple, bénéficie d une autre complémentaire santé, vous pouvez alors cumuler les remboursements, dans la limite des frais réels. Cependant, la transmission automatique des données Sécurité Sociale ne peut fonctionner qu avec un seul organisme. Il vous appartient alors de désigner votre organisme complémentaire Noémie. Lorsque l'lpeca intervient en deuxième rang, vous devez nous adresser l'original du bordereau de règlement émis par votre autre organisme complémentaire. 8

9 )))) Justificatifs à fournir Quel que soit le choix Noémie Pour certains actes, vous devez nous faire parvenir à notre demande les justificatifs suivants afin d être remboursé : HOSPITALISATION OPTIQUE Paire de lunettes Lentilles acceptées Lentilles refusées Lentilles jetables PROTHESES DENTAIRES Partiellement acceptées par la Sécurité Sociale Entièrement refusées par la Sécurité Sociale SOINS DENTAIRES Inlay - Onlay CURES THERMALES Acceptées par la Sécurité Sociale Refusées par la Sécurité Sociale MATERNITE décompte Sécurité Sociale et factures originales acquittées facture détaillée (verres et montures) facture prescription médicale et factures prescription médicale et factures accord IPECA pour partie refusée et facture détaillée mentionnant les honoraires correspondant à la partie acceptée et à celle refusée facture détaillée élément par élément avec codification correspondante facture correspondante avec codification factures (cure, hébergement, transport) accord Institution et factures (cure, hébergement, transport) extrait d'acte de naissance En fonction de votre choix Noémie Honoraires médicaux - Pharmacie - Auxiliaires médicaux - Analyses de laboratoire - Orthopédie - Prothèses non dentaires - Prothèses dentaires entièrement acceptées par la Sécurité Sociale Vous avez opté pour Noémie : aucun justificatif à fournir. Vous n'avez pas opté pour Noémie : les justificatifs sont à nous adresser : décomptes Sécurité Sociale, notes d honoraires et factures. La Sécurité Sociale a pour objectif à terme, au moyen de la carte Vitale, de dispenser les assurés sociaux de faire l'avance des frais. Actuellement, l'usage de la carte est variable selon les praticiens et les assurés : certains l'utilisent, d'autres non. Pour les premiers, il peut s'agir d'éviter simplement d'émettre une feuille de soins ou de pratiquer le tiers payant. Lorsque vous utilisez votre carte Vitale alors que vous avez acquitté les honoraires ou les médicaments, en totalité ou partiellement, il reste plus prudent de conserver un justificatif de paiement qui pourra, le cas échéant, vous être demandé, que vous ayez opté pour Noémie ou non. Pharmacie : si, sur présentation de la carte Vitale, vous n avez pas fait l avance des frais remboursables par la Sécurité Sociale et que, disposant d une carte Santé-Pharma, vous avez toutefois payé la part IPECA, il convient de nous adresser le justificatif correspondant. 9

10 )))) Mentions légales Début de la garantie Le participant perçoit des prestations pour les frais engagés à compter de son affiliation. Fin de la garantie Les garanties du contrat de groupe cessent : à compter de la résiliation du contrat par l'entreprise ou de son terme, pour défaut de paiement des cotisations, à compter de la rupture ou de la suspension du contrat de travail. Exclusions La garantie "Frais de Santé et Maternité" ne pourra être appliquée si l'origine des maladies ou accidents est consécutive à l'un des faits suivants : fait de guerre interventions chirurgicales consécutives à une invalidité de guerre participation active à des guerres civiles, insurrections, émeutes ou mouvements populaires ainsi que rixes. Toutefois, les prestations seront versées si le participant se trouve en cas de légitime défense, assistance à personne en danger, accomplissement du devoir professionnel ou cas de force majeure mutilation volontaire ou tentative de suicide opérations de chirurgie esthétique non réparatrice à la suite d'un accident. Prescription Toutes les actions relatives aux prestations sont prescrites par 2 ans à compter de l événement qui y donne naissance. 10

11 )))) Tout au long de votre vie, vous restez un participant IPECA Vous avez la possibilité de bénéficier des mêmes garanties santé, si votre contrat de travail est suspendu ou rompu, qu il s agisse de : retraite, préretraite, chômage, congé parental, congé pour création d'entreprise ou congé sabbatique. Vous pouvez adhérer à titre individuel à la garantie complémentaire santé. Vous bénéficierez alors des mêmes services et niveaux de prestations qu en tant que salarié. Votre famille toujours protégée S ils n ont plus la qualité d ayants droit, votre conjoint et vos enfants peuvent opter individuellement pour une garantie complémentaire santé auprès d IPECA-PRÉVOYANCE : après l'âge de 26 ans pour les enfants en cas de décès ou de divorce pour le conjoint. 11

12 NOUS CONTACTER Tél : Fax : Site internet : IPECA - PRÉVOYANCE 5, rue Paul Barruel Paris Cedex 15 Institution de Prévoyance régie par le titre III du livre IX du code de la Sécurité Sociale crédit photos : Dassault Aviation/Aviaplans