NE VOUS JETEZ PAS SUR L ICONOGRAPHIE

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Pierre-Antoine Lapierre
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1 NCB OU TENDINITE? Causes les plus fréquentes de douleur récente de l épaule et du MS PRISE EN CHARGE D UNE NCB ET D UNE TENDINOPATHIE D ÉPAULE? Emmanuel Hoppé Service de Rhumatologie 17 janvier 2013 De nombreux points communs Pathologies fréquentes 10-20% après 50 ans Population superposable Hommes et femmes après 40 ans Hernie discale du sujet jeune TMS, avec enjeux socio-professionnels Hypersollicitation des MS, position de travail NCB OU TENDINITE? Causes les plus fréquentes de douleur récente de l épaule et du MS De nombreux diagnostics différentiels + rares Qui vont nécessiter une prise en charge spécifique NE VOUS JETEZ PAS SUR L ICONOGRAPHIE Anomalies asymptomatiques fréquentes Prévalence de la cervicarthrose élevée Prévalence des calcifications de la coiffe des rotateurs élevée Rares tumeurs et infections Ces anomalies ne modifient pas la prise en charge initiale La sémiologie clinique est souvent fiable NCB Névralgie brachiale + syndrome rachidien cervical Tendinite d épaule Syndrome sous acromial Pensez toujours à faire l examen controlatéral examiner les articulations sternoclaviculaire et acromioclaviculaire NCB Névralgie brachiale = Syndrome radiculaire Douleur neurogène Signes sensitifs Signes réflexes Signes moteurs

sujet jeune TMS, avec enjeux socio-professionnels Hypersollicitation des MS, position de travail NCB OU TENDINITE?

2 NCB Névralgie brachiale = Syndrome radiculaire Douleur neurogène Signes sensitifs Signes réflexes Signes moteurs Racine Réflexe Moteur C5 Bicipital Abduction du bras C6 Stylo-radial Flexion du coude, du pouce C7 Tricipital Extension du coude, poignets, doigts NCB Syndrome rachidien cervical Douleur cervicale Raideur cervicale Contracture paravertébrale Lasègue cervical = mise en tension des racines cervicales qui reproduit la douleur radiculaire Lien de causalité C8-T1 Cubito-pronateur Ecartement des doigts Tendinite d épaule = Syndrome sous acromial Douleur antérieure avec irradiation face antérieure du bras Reproduite àla palpation de l intervalle des rotateurs, en décubitus latéral Mobilités actives possiblesmais douloureuses ou limitées Mobilités passives possibles mais douloureuses Signes de conflit sous acromial Signes spécifiques des tendons de la coiffe : douleur Signes de conflit sous acromial ELIMINEZ D EMBLÉE LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS intouchable Fièvre Tuméfaction AEG Traumatisme Limitation des MP Anomalie cardiothoracique ou abdominale Sterno-clav Acromio-clav Jobe Signes de tendinopathie Douleur récente de l épaule et du MS

racines cervicales qui reproduit la douleur radiculaire Lien de causalité C8-T1 Cubito-pronateur Ecartement des doigts Tendinite d épaule = Syndrome sous acromial Douleur antérieure avec irradiation

3 ELIMINEZ D EMBLÉE LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS ELIMINEZ D EMBLÉE LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS intouchable Fièvre Tuméfaction AEG Traumatisme Limitation des MP Anomalie cardiothoracique ou abdominale intouchable Fièvre Tuméfaction AEG Traumatisme Limitation des MP Tumeur Fracture Anomalie cardiothoracique ou abdominale Sterno-clav NON Arthrite ou bursite Sterno-clav Capsulite rétractile Douleur viscérale Acromio-clav Acromio-clav NCB NCB Coiffe des rotateurs Douleurs tronculaires ou plexiques Douleur récente de l épaule et du MS Coiffe des rotateurs Douleurs tronculaires ou plexiques Douleur récente de l épaule et du MS A L ISSUE DE L EXAMEN Ce n est pas une NCB ni une tendinite Prise en charge spécifique NCB avec signes de gravité NCB ou tendinite typique Le diagnostic n est pas clair NCB avec signes de gravité NCB symptomatique (tumeur, infection) Fièvre et altération de l état général Horaire permanent des douleurs Aggravation des douleurs Aggravation du déficit, et extension pluriradiculaire Intensité du syndrome rachidien cervical Syndrome pyramidal NCB déficitaire Muscles <3/5 NCB avec signes de gravité NCB avec signes de gravité NCB symptomatique (tumeur, infection) Téléphoner au rhumatologue pour une prise en charge urgente : Radiographies et IRM cervicale en urgence NCB déficitaire Métastase Avis chirurgical en urgence Radiographies et TDM cervicale en urgence Cervicarthrose Infection discovertébrale

rétractile Douleur viscérale Acromio-clav Acromio-clav NCB NCB Coiffe des rotateurs Douleurs tronculaires ou plexiques Douleur récente de l épaule et du MS Coiffe des rotateurs Douleurs tronculaires

4 NCB ou tendinite typique, aiguë(<15j) Les examens complémentaires ne sont pas indispensables Traitement antalgique + AINS Repos relatif Arrêt de travail court < 7j Echarpe ou attelle de MS, collier cervical souple Eviction des efforts domestiques Couchage et décubitus NCB ou tendinite typique, aiguë(<15j) Il n y a pas lieu de réaliser Des élongations cervicales Des séances de kinésithérapie ou d ostéopathie Des infiltrations cortisoniques foraminales Des injections intradiscales Bénéfice non démontré dans la littérature Risques radiculaires et vasculaires +++ NCB ou tendinite typique, aiguë(<15j) Sont classiques mais discutés La corticothérapie par voie orale Les myorelaxants Bénéfice non démontré dans la littérature Effets secondaires rapides, imprévisibles (ostéonécrose aseptique, effets psychotropes ) Bien interroger le patient N y a-t-il quand même pas une amélioration? A-t-il pris les médicaments aux bonnes doses? A-t-il observé le repos articulaire Professionnel Domestique Positions de sommeil, oreiller Chez l ostéopathe? Bien réexaminer le patient Bon diagnostic? NCB avec signes de gravité? Quel est le symptôme qui persiste? Radiculalgie? Cervicalgie? Contracture musculaire? La plupartdes NCB régresse en 2-6 semaines, mais les cervicalgies peuvent durer.

d ostéopathie Des infiltrations cortisoniques foraminales Des injections intradiscales Bénéfice non démontré dans la littérature Risques radiculaires et vasculaires +++ NCB ou tendinite typique,

5 Bilan biologique et radiographique standard En l absence de signe de gravité Repos ++ Physiothérapie Augmenter le traitement médicamenteux en changeant de classe Si persistance NCB > 2 mois, avis chirurgical Si persistance Tendinite > 2 mois, avis rhumato Tout ceci est bien sûr àmoduler en fonction du contexte socio-professionnel +++ Longueur de l AT Escalade des traitements Escalade des examens Réalisation des infiltrations d épaule A L ISSUE DE L EXAMEN CONCLUSION Diagnostic différentiel Prise en charge spécifique NCB ou tendinite typique NCB : Radios + Antalgiques + AINS + repos Avis chirurgical Antalgiques + AINS + repos Echec > 2 semaines Echec > 8 semaines NCB + signes de gravité Avis rhumatoou chirurgical urgent Tendinite : Radios + Antalgiques + AINS + repos + physio Avis rhumato Diagnostic non clair Avis rhumato rapide Eliminer les diagnostics différentiels Ne pas se jeter sur les examens iconographiques Bien expliquer l importance du repos articulaire / éviction certaines positions et gestes Pas de kiné, ostéopathie, infiltration en phase aiguë Pondérer le tout selon le contexte socioprofessionnel PRISE EN CHARGE D UNE NCB ET D UNE TENDINOPATHIE D ÉPAULE? Emmanuel Hoppé Service de Rhumatologie 17 janvier 2013 Rappel : pathologie périarticulaire Mobilités actives et passives Tableau MA MP Diagnostic douloureuse simple intouchable pseudoparalytique Possible ou limitée Conservée Tendinite Impossible car hyperalgique Impossible car hyperalgique Bursite ou arthrite inflam / cristaux Impossible Conservée Rupture de coiffe gelée Limitée car bloquée Limitée car bloquée Capsulite rétractile ou arthrose

examens Réalisation des infiltrations d épaule A L ISSUE DE L EXAMEN CONCLUSION Diagnostic différentiel Prise en charge spécifique NCB ou tendinite typique NCB : Radios + Antalgiques + AINS + repos

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