en chirurgie digestive : cas cliniques en cancérologie Marc Pocard Lariboisière Paris

Transcription

1 Erreurs et perte de chance en chirurgie digestive : cas cliniques en cancérologie Séminaire national du D E S C Marc Pocard Lariboisière Paris

2 Chirurgie cancérologique Erreurs : Essayer une nouvelle idée en dehors d une étude Ne pas appliquer les règles de la chirurgie carcinologique Perte de chance : Ne pas adresser pour un essai ou une thérapeutique innovante Passer à coté de la seule fenêtre de tir Transformer une situation simple en une situation catastrophique

3 La durée de survie de la vérité en chirurgie Hall JC, Platell C. Half-life of truth in surgical literature. Hall JC, Platell C. Half life of truth in surgical literature. Lancet 1997;350:1752.

4 Un gros cancer du colon Patiente âgée de 52 ans, rectorragies depuis 6 mois. Volumineux cancer du colon droit, perçu à l examen clinique Bilan d extension négatif Pas d antécédents familiaux particulier JE programme une colectomie droite?

5 Un gros cancer du colon Particularités : Et si ca bouffe le duodénum? Et je fais quoi avec les ovaires? Et si ca bouffe le rein? On commence en laparoscopie? Au total t : pt3 N0 (68 ganglions) M0 Chimiothérapie i i???

6 Parc Y et al Prognostic significance of microsatellite instability Parc Y, et al. Prognostic significance of microsatellite instability determined by immunohistochemical staining of MSH2 and MLH1 in sporadic T3N0M0 colon cancer. Gut 2004,53:371-5.

7 Une récidive mal placée Patient âgée de 55 ans, surveillance après colectomie droite, il y a 3 ans pt3n1m0 augmentation de l ACE Scanner : adénopathie rétropancréatique ACTION? A défaut de chirurgie savoir lorsque cela est possible?

8 tumeur occlusive - un homme de 50 ans Laparoscopie pour un cancer colique gauche Chirurgie d exérèse difficile ouverture lors de la laparoscopie de la tumeur en la détachant de la paroi pt3 N0 (5 ganglions) M0 possible lésion R1 Fistule post opératoire médiane Hartmann Chimio postopératoire 6 mois A un an ré-ascension des marqueurs examen clinique normal scanner normal On demande un TEP scan : Normal On refait 3 mois après un scanner 3 lésions de carcinose Chimiothérapie 6 mois permet la normalisation du scanner et des marqueurs On contact t alors un centre de CHIP

9 Une maladie bien grave Patiente de 39 ans avec une masse abdominale Opérée d une tumeur perforée il y a 1 ans pt4n1m1 avec métastases hépatiques Depuis 9 mois chimiothérapie par FOLFOX4 Surveillance = diminution de taille des métastases hépatiques Tout était stable il y a 3 mois

10 Une maladie bien grave

11 Une maladie bien grave

12 Une maladie bien grave 1. Métastases t ovariennes progression sous chimiothérapie 2. Changer pour un FOLFIRI 3. Associer de l AVASTIN au FOLFOX 4. Tumeur trop évoluée et progressant sous chimiothérapie, proposer «best suportive care» 5. On va aller au bloc

13 Une maladie bien grave

14 Bonne pratique pour cancer digestif : ce qui est Prouvé Exérèse mono-bloc L ouverture d accolement entre la tumeur et un organe va conduire a créer une carcinose et bouleverser le pronostic

15 Bonne pratique pour cancer digestif : ce qui est Prouvé Pas de laparoscopie pour un cancer colique T4 : 1. évaluation préopératoire (lecture attentive du scanner) 2. ou conversion rapide sans faire de dissection Etendre l exérèse au moindre doute dômedelavessie de paroi abdominale : mise en place de clip Graisse pré-rénale rénale : mise en place de clip (ou prothèse) pour faciliter l irradiation postopératoire intestin grêle

16 Madame Julia âgée de 59 ans Rectorragies Adénocarcinome du haut rectum Intervention: Tumeur T3N0M0( (avec 40 ganglions examinés) Surveillance à 2ans Examen clinique = N ACE =1 CA19-9 = 2,5 N Scanner thoracoabdomino-pelvien = normal Conduite à Tenir?

17 Madame Julia et son CA19-99 Refaire un dosage du CA 19-9 dans deux mois CA = 91 Conduite à Tenir?

18 Madame Julia et son CA élevé Faire un bilan imagerie Un TEP scan Adénopathie inguinale droite examen clinique i normal IRM pelvis et foie = N Conduite à Tenir?

19 Madame Julia et son CA élevé Bilan plus exhaustif : TDM thoracique = 2 micronodules non spécifiques éifi Echo endoscopie rectale = N CA 19-9 = 300 Examen clinique i normal 2 ans ½ de l intervention Conduite à Tenir?

20 Madame Julia et son CA élevé Curage inguinal droit de principe avec conservation de la veine saphène Histologie i : N Post-op abcès => reprise Histologie i : N A3 ans CA = 43 (donc diminution i i après la chirurgie avec un taux de 1,5 N) Conduite à Tenir?

21 Madame Julia et son CA19-99 Rien Bilan dans 6 mois CA 19-9 = 34 Surveiller pendant deux ans ½ = N A 5 ans : CA = 45 et ACE = 1 Sur le TDM adénopathie iliaque à 31mm de diamètre Conduite à Tenir?

22 Madame J et son CA19-99 TEP scan : fixation en latéro-aortique SUV 4 (en regard de L4) et axe iliaque droit SUV 8,8 (sous Lasilix) donc pas d origine urétérale et en inguinal SUV 5,7 Conduite à Tenir?

23 Madame Julia et son CA19-99 CHIMIO thérapie : Protocol FFCD par folfox Après 10 cures de folfox, la cible au TDM a diminuée de 18% (taille de l adénopathie) Conduite à Tenir?

24 Madame Julia et son CA19-99 Refus initial de la patiente d une chirurgie 12 cures Tjs stable Curage Lombo-aortique, iliaque, obturateur et inguinal droit. Adénopathies de 5 à 2 cm de diamètre. Extempo négatif Histologie définitive : lymphome malin non hodgkinien folliculaire à petites et grandes cellules

25 Madame Julia et son CA19-99 Curage lombo-aortique et cancer colorectaux? Intérêt du dosage du CA 19-9 dans la surveillance des cancers colorectaux

26 Une drôle d hémorroïde? Si tu ne sais pas ce que c est cest tu regarde tu demande tu analyse

27 Carcinose? Je ne connais pas biopsie Pas de dissection

28 C est Cest quoi? Je ne connais pas biopsie Pas de dissection

29 Un cancer du canal anal qui récidive Femme de 33 Accepter les ans cancer du complications a canal anal venir pour aider depuis 3 ans le patient Radiothérapie 60 Ne gray pas + complément l abandonner sur aire Donc inguinale Curage droite En bas c est OK

30 Patiente de 62 ans un adénocarcinome colique droit : biopsies par coloscopie et des métastases hépatiques multiples : Echographie et scanner diffuses n = 10 et bilobaires Quel Bilan et pourquoi?

31 Une intervention puis Chimiothérapie Colectomie droite : lésion T4 N2 (4/18) M1 Chimiothérapie par FOLFIRI

32 Après neuf cures ACE normal OMS 0

33 Proposition de stratégie

34

35 Métastases hépatiques synchrones On doit commencer par une chimiothérapie On peut opérer la lésion primitive ou attendre un peu??? le rond de serviette qui va interdire la suite opérer si la survie prévue est de moins de 3 mois Ne pas opérer alors que sa répond

36 Jeune homme de 32 ans Pas d antécédents médico-chirurgicaux Rectorragies et méléna Altération de l état général Scanner : tumeur de la charnière et suspicion de carcinose péritonéale Coloscopie courte : adénocarcinome On fait quoi Novembre 2007

37

38 Jeune homme de 32 ans Adénocarcinome colique gauche Suspicion de carcinose Pas de métastase hépatique ni pulmonaire ACE = 29.4 Chimiothérapie Folfiri Erbitux

39 Jeune homme de 32 ans Revient en urgence : en Janvier Syndrome occlusif abdomen ballonné dans son ensemble avec une sensibilité en fosse iliaque droite T D M

40

41

42 Jeune homme de 32 ans On opère? Stratégie Voie d abord? On opère pas?

43 Jeune homme de 32 ans Per op Carcinose péritonéale étendue Mais résécable Colostomie de dérivation de proche amont par voie médiane Embolie pulmonaire À J 4 Reste suites simples Chimio reprise J 13 Folfox Erbitux

44 Jeune homme de 32 ans 3 mois chimio ACE normal Lésion diminuée au TDM Opérer Comment? Pourquoi On fait Quoi

45 Jeune homme de 32 ans Cancer du sigmoïde Douglassectomie cholécystectomie Carcinose péritonéale splénectomie résection iléo-colique 13 régions sur 13 résection antérieur Indice IPC = 20 et anastomose colorectale double stomie - CHIP Suites simples reprise de la chimiothérapie fermeture de stomie -

46 Jeune homme de 32 ans Avoir une stratégie Ne pas faire de compromis carcinologiques dès le début car la réponse aux chimiothérapies permet de nouvelles possibilités encore inconnues il y a 5 ans.