QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF

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1 E.H..P.A.D RESIDENCE BELLE FONTAINE 35, rue Saint-Exupéry NEUFCHATEL-HARDELOT tél : fax : QUESTIONNAIRE ADMINISTRATIF Modalité de la demande : Hébergement : URGENT ENTREE DECIDEE ENTREE ENVISAGEE Motifs de la demande : RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : / /19 Situation familiale : Marié(e) : Divorcé(e) depuis le : Célibataire : Veuf(ve) depuis le : Vivant ensemble : Séparé(e) : Dernière adresse avant l entrée en établissement: Téléphone : 03/21/ / / / N de Sécurité Sociale : / / / / / / / / Régime : - général - minier - autre (préciser) Adresse de la C.P.A.M de rattachement : Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 1

2 Adresse de la mutuelle : N adhérent mutuelle : Nom et adresse de la caisse de retraite principale : N Noms et adresses des caisses de retraites complémentaires : N Montant du patrimoine à la date de la demande d admission : (Y compris les biens immobiliers) Précisez l adresse de l immeuble dont vous être propriétaire : Possédez-vous une assure vie? Capacité de vote aux élections? si, Comment procédez vous? (vote direct, transport, représentation..) Comment gérez-vous l aspect financier? Argent de poche? Qui gère? Dernière profession exercée : Etes vous bénéficiaire de APA (Allocation Personnalisée d Autonomie)à domicile : en cours Etes vous bénéficiaire d une allocation logement? si, N Allocataire : Avez-vous des habitudes de vie à nous communiquer? (exemple : heure de levée ou de couché, alimentation variée, vos loisirs, vos passions, etc.) Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 2

3 Nombres d enfants vivants : / / NOM / PRÉNOM ADRESSE N DE TÉLÉPHONE NOM / PRÉNOM ADRESSE N DE TÉLÉPHONE Vos représentants : Avez-vous une personne de confiance : (personne a qui vous accordez votre confiance dans diverses situations : visite médical, vos souhaits ) Si Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Qualité : Lien : : Avez-vous un référent administratif? (personne qui vous accompagne dans la gestion courante de vos affaires) Si Nom : Prénom : Adresse : Téléphone : Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 3

4 Qualité : Lien (de parenté) : Avez-vous des directives anticipées à communiquer? Situation lors de la demande : Domicile Hôpital Etablissement Autre Adresse : (Pour l hôpital préciser en plus, le service) : Pratiquez-vous un culte religieux : Si, lequel? : Souhaitez-vous recevoir la visite d un ministre du culte, régulièrement? : Avez-vous un contrat obsèques : Nom et adresse de la société : Mesure de protection juridique à la date de la demande : Pas de mesure de protection sauvegarde de justice tutelle curatelle simple curatelle renforcée Mandat de protection future Nom, adresse et numéro de téléphone du tuteur ou curateur: N de téléphone : Nom, prénom, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant : Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 4

5 NOM : Prénom : Adresse : N de téléphone : Si l admission est confirmée par le Dr Beaugendre et que l entrée est prévue : / / / / Rappel : les visites de pré admission sont obligatoires avant chaque admission, elles ont lieu en général les mardis et vendredis à 13h30 sur rendez vous pris auprès de Mme MANTEZ Laurence. Le courrier sera : Récupéré lors de vos visites à la Résidence Géré par le (ou la) résident (e) Les rendez-vous coiffeur et de pédicure seront décidés par : La personne référent La Résidence Belle-Fontaine Le (ou la) résident (e) En cas de problème de santé urgent ou de décès, la nuit, le référent ou la personne de confiance souhaite être contacté : La nuit Le lendemain matin Nom et numéro de téléphone de la personne ayant remplie le dossier: NOM : N de téléphone : Qualité : Date : / /20 / Signature : Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 5

6 E.H.P.A.D RÉSIDENCE BELLE FONTAINE 35, rue Saint-Exupéry NEUFCHATEL-HARDELOT tél : fax : VOLET SOCIAL DECHARGE J autorise l hospitalisation en cas d urgence, à l hôpital de : En cas de décès, je demande à l EHPAD «Résidence Belle-Fontaine» de faire le nécessaire auprès des pompes funèbres : Date et signature précédée de la mention «lu et approuvé» Nom du Résident : Prénom : Mandataire, curateur, tuteur : Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 6

7 Comme cela est préconisé dans le règlement intérieur, pour éviter les pertes et vols, il est conseillé au résident de déposer chez le comptable de l Etablissement les sommes d argent, titres et objets de valeur. Ce dépôt donnera lieu à un reçu signé contractuellement par le résident et le comptable après énumération. A défaut, l administration ne pourra être tenue pour responsable. ASSURANCE : Les résidents sont assurés pour les risques locatifs. Il est demandé aux résidants de souscrire une responsabilité civile auprès de l assureur leur choix. RESPECT DES VOLONTES : En cas de décès, toutes les volontés exprimées par le résidant sont scrupuleusement respectées. Dans l hypothèse où aucune volonté n a été formulée, les dispositions sont arrêtées en accord avec la famille. Les quelques effets, mobiliers, bibelots personnels sont restitués à la famille après signature d une décharge comportant une énumération. Après avoir pris connaissance des conditions d admission, durée, renouvellement, résiliation et coût du séjour. Ayant produit dossier administratif et médical. Madame, Monsieur, Est admis(e) à la RESIDENCE «BELLE FONTAINE» de NEUFCHATEL-HARDELOT à compter du Le Résident, Le Mandataire, La Directrice, C. MAILLARD Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 7

8 ENGAGEMENT DE PAIEMENT POUR LES FRAIS DE SEJOUR Je soussigné(e) Demeurant à N / / Rue Sollicite auprès de la Directrice de la Résidence Belle Fontaine EHPAD de Neufchâtel-Hardelot mon admission l admission de M et de M au titre de pensionnaire (s) dans l Etablissement à compter du / /20 /. Je m engage à payer mensuellement les frais d hébergement (au tarif fixé annuellement par le Conseil Général) à Monsieur le Trésorier Principal d Outreau. Cet engagement est valable du fait que le prix de journée n étant pas immuable est susceptible de variations. Fait à, le / /20 / Signature(s) précédée(s) du (des) nom(s) prénom(s) du (des) signataire (s) : Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 8

9 ENGAGEMENT DE PAIEMENT POUR LES FRAIS DE SEJOUR Je soussigné(e) : Demeurant à N / / Rue Sollicite auprès de la Directrice de l EHPAD de Neufchâtel-Hardelot mon admission l admission de M o et de M au titre de pensionnaire(s) dans l Etablissement à compter du / /20 /. Si un refus d admission était donné par le Conseil Général du Pas-de-Calais, je m engage à payer mensuellement les frais d hébergement (au tarif fixé annuellement par le Conseil Général) à Monsieur le Trésorier Principal d Outreau. J ai pris connaissance du fait que le prix de journée n étant pas immuable est susceptible de variation. Fait à le, / /20 / «Lu et approuvé» Signature(s) précédée(s) du (des) nom(s) prénom(s) du (des) signataire (s) : Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 9

10 DEPARTEMENT DU PAS DE CALAIS Document à compléter par le responsable de la structure d accueil dès l entrée de l hébergé et à transmettre, pour les établissements publics, au trésorier. DECLARATION DE RESSOURCES ET ENGAGEMENT DE REVERSEMENT EN ATTENTE D UNE DECISION DE L AIDE SOCIALE POUR LA PERIODE TRANSITOIRE ALLANT DE LA DATE D ENTREE DANS L ETABLISSEMENT A LA DATE DE DECISION DE LA COMMISSION CANTONALE D AIDE SOCIALE. Je soussigné (e) M. ou Mme ou Melle Né (e) le / / / Pensionnaire à l établissement Depuis le / / / DECLARE DISPOSER DES RESSOURCES MENSUELLES IMOSABLES ET NON IMPOSABLES SUIVANTES : Nom et adresse de la pension principale Noms et adresses de des pensions complémentaires Autres (pensions alimentaires, ) Revenus immobilier (loyers, fermages, usufruits, ) Rente accident de travail, pension d invalidité Revenus de l épargne (intérêts annuels) Aide au logement (A.P.L ou A.L.S) Souscription à un contrat assurance vie et d un contrat obsèques DONNE PROCURATION AU COMPTABLE DE L ETABLISSEMENT POUR ENCAISSER MES RESSOURCES ET PAYER MES DEPENSES Conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur. JE M ENGAGE EN CAS DE REJET PAR LA COMMISSION CANTONALE D AIDE SOCIALE, A REMBOURSER LES SOMMES AVANCEES PAR LE CONSEIL GENERAL ET NON COUVERTES PAR LA PROVISON. Fait à, le / /20 / Signature de l hébergé (e) Ou de son représentant légal Fait à, le / /20 / Signature et cachet du comptable de l établissement Q A 2014 V1 EHPAD BELLE FONTAINE 10