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1 Union de Gestion des Etablissements de la Caisse d Assurance Maladie Organisme de droit privé participant au service public Marché de Fournitures et de Services ACTE D ENGAGEMENT (A.E.) Objet du marché : Vérification triennale des installations de sécurité incendie Période 2015 M.A.P.A Etablissements concernés : Etablissements de Santé de l UGECAM Alsace Date limite des offres : 16 mars 2015 à 12h00 Vérification triennale des installations de sécurité incendie Page : 1 / 7

2 Art 1 - Objet de la consultation et de l acte d engagement. Objet du marché : Type de marché : Vérification triennale des installations de sécurité incendie Marché de Services (Soumis au CCAG Fournitures courantes et services (FCS)) Cet acte d'engagement correspond : 1- Code CPV principal : (Reprendre la mention figurant dans l avis d appel public ou la lettre de consultation.) 2 - à l offre de base aux options aux prestations supplémentaires ou alternatives (Description des dispositions autres que la base.) Art. 2 - Engagement du candidat Identification et engagement du candidat : Après avoir pris connaissance des pièces constitutives du marché public décrites dans la consultation et conformément à leurs clauses et stipulations, Le signataire s engage, sur la base de son offre et pour son propre compte ; engage, la société sur la base de son offre ; A - Je soussigné... [nom et prénom] agissant en mon nom personnel et domicilié à : agissant pour le compte de la société et domicilié à : (Adresse complète et adresse du siège si différente de l établissement) Vérification triennale des installations de sécurité incendie Page : 2 / 7

3 Adresse électronique : Numéro de téléphone : Numéro de fax : immatriculé(e) à l'i.n.s.e.e. sous le n : N d'inscription au registre du commerce : N d'identité d'entreprise (SIREN) : N d'identité d'établissement (SIRET) : Code d'activité économique principale (APE) : L ensemble des membres du groupement s engage, sur la base de son offre B1 - Je soussigné... [nom et prénom] Et agissant en tant que Mandataire du groupement Conjoint Membre Solidaire (Adresse complète et adresse du siège si différente de l établissement) Adresse électronique : Numéro de téléphone : Numéro de fax : immatriculé(e) à l'i.n.s.e.e. sous le n : N d'inscription au registre du commerce : N d'identité d'entreprise (SIREN) : N d'identité d'établissement (SIRET) : Code d'activité économique principale (APE) : à exécuter les prestations demandées aux prix indiqués ci-dessous ; pour l offre de base pour la variante pour les prestations supplémentaires ou alternatives Les travaux sont rémunérés par application d'un prix global forfaitaire égal à : Prix hors TVA : Total TVA : Montant TVA incluse : Montant Hors Taxe arrêté en lettres Vérification triennale des installations de sécurité incendie Page : 3 / 7

4 Montant Toutes Taxes Comprises arrêté en lettres pour la totalité des options pour la tranche conditionnelle pour la variante Prix hors TVA : Total TVA : Montant TVA incluse : Indiquer les montants de chaque option en précisant si elle est en plus ou en moins-value par rapport à la solution de base. Montant Hors Taxe arrêté en lettres Montant Toutes Taxes Comprises arrêté en lettres B2 - Je soussigné... [nom et prénom] Et agissant en tant que Membre du groupement Conjoint Solidaire (Adresse complète et adresse du siège si différente de l établissement) Adresse électronique : Numéro de téléphone : Numéro de fax : immatriculé(e) à l'i.n.s.e.e. sous le n : N d'inscription au registre du commerce : N d'identité d'entreprise (SIREN) : N d'identité d'établissement (SIRET) : Code d'activité économique principale (APE) : Vérification triennale des installations de sécurité incendie Page : 4 / 7

5 2.4 Répartition des prestations : Désignation des membres du groupement Prestations exécutées par les membres du groupement Nature de la prestation Montant en HT de la prestation Répartition des prestations (en cas de sous-traitance) Indiquer selon le cas : Je n envisage pas de faire appel à la sous-traitance OU J envisage de faire appel à de la sous-traitance. Les déclarations de sous-traitance jointent au présent acte d engagement indiquent les noms de ces soustraitants, la nature et le montant des prestations que j envisage de faire exécuter et payés directement, après avoir demandé en cours de travaux leur acceptation et l agrément des conditions de paiement du marché de soustraitance les concernant à la personne responsable du marché. En outre, le tableau ci-après indique la nature et le montant des prestations que j envisage de faire exécuter par des sous-traitants. Les sommes figurantes à ce tableau correspondent au montant maximal de la créance que le sous-traitant concerné pourra présenter en nantissement, ou céder. Désignation des sous-traitants Prestations exécutées par les sous-traitants Nature de la prestation Montant HT de la prestation Le montant maximal de créance que je pourrai présenter en nantissement ou céder est ainsi de :... T.T.C. La déclaration de sous-traitance jointe au présent acte d engagement doit être complétée par les candidats qui envisagent d avoir recours à la sous-traitance Compte (s) à créditer : (Joindre un ou des relevé(s) d identité bancaire ou postal.) Le montant des sommes dues au titre du présent marché devra être porté au crédit du compte ouvert au nom de sous le n à (Indiquer les caractéristiques numériques portées sur le relevé d identité bancaire ou sur le relevé d identité postal et joindre celui-ci). Vérification triennale des installations de sécurité incendie Page : 5 / 7

6 2.7 - Avance (Article 87 du code des marchés publics) : Je renonce au bénéfice de l'avance : NON OUI Prestation du marché public : Les prestations définies dans le contrat devront etre réalisées au plus tard dans un délai de 6 mois de l année en cours Délai de validité de l offre : Le présent engagement ne me lie toutefois que si son acceptation m'est notifiée dans un délai de 120 jours ne nous lie toutefois que si son acceptation nous est notifiée dans un délai de 120 jours à compter de la date limite de remise des offres fixée par le règlement de la consultation (RC). Art. 3 Identification du pouvoir adjudicateur. Désignation du pouvoir adjudicateur (ou de l entité adjudicatrice) : Madame KLEIN Marie-Paule Directrice Générale de l UNION POUR LA GESTION DES ETABLISSEMENTS DE LA CAISSE D ASSURANCE MALADIE d Alsace Tél. : Fax : Site Internet : Nom, prénom, qualité du signataire du marché public : M. VAN ACKER Karel - Responsable Patrimoine Immobilier karel.van-acker@ugecam-alsace.fr Tél. : Fax : Personne habilitée à donner les renseignements prévus à l article 109 du code des marchés publics (nantissements ou cessions de créances) : M. FAUTH Yvan - Responsable Achats - Budgets yvan.fauth@ugecam-alsace.fr Tél. : Fax : Désignation, adresse, numéro de téléphone du comptable assignataire : M. GRAMOND Hervé - Agent Comptable Imputation budgétaire : Budget de fonctionnement Tél. : Fax : Vérification triennale des installations de sécurité incendie Page : 6 / 7

7 Art. 4 Signature de l offre par le candidat. Nom, prénom et qualité du signataire (*) Lieu et date de signature Signature (*) Le signataire doit avoir le pouvoir d engager la personne qu il représente. Fait en un seul original, Fait le _à Mention manuscrite "Lu et Approuvé" Signature et cachet du candidat Art. 5 Décision du pouvoir adjudicateur Notification du marché La présente offre est acceptée. Elle est complétée par les annexes suivantes : (Barrer les lignes non retenues ou cocher les cases correspondantes.) Annexe n relative à la présentation d un sous-tr aitant (ou DC4) ; Annexe n relative aux demandes de précisions ou de compléments sur la teneur des offres (ou OUV4) ; Annexe n relative à la mise au point du marché (ou OUV5) ; Autres annexes (À préciser) ; CCAP, DPGF Date d'effet du marché... Une photocopie certifiée conforme du marché sera transmise au titulaire du marché. Cette remise constitue la notification du marché. Fait le _ à Illkirch Le Représentant du pouvoir adjudicateur, Karel VAN ACKER Responsable Patrimoine Immobilier Vérification triennale des installations de sécurité incendie Page : 7 / 7

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