INSCRIPTION AUX PASSAGES DE GRADES COMPE TITION JUDO, JUJITSU

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1 110 FORMULAIRES TYPES INSCRIPTION AUX PASSAGES DE GRADES COMPE TITION JUDO, JUJITSU DATE DE L'EXAMEN... LIEU... GRADE POSTULE : DAN NOM :... Prénom :... Adresse :... Date de naissance :... Sexe :... Poids exact :... Grade actuel :... Date d'obtention :... N de licence :... Club :... Ligue :... Date du dernier certificat médical :... Date d'expiration du passeport sportif :... Nombre de vignettes-licences :... ENGAGEMENT REQUIS CONNAISSANCE DE L ENVIRONNEMENT OUI NON (1) ENGAGEMENT KATA (UV1) OUI NON (1) ENGAGEMENT COMPETITION OUI NON (1) Nombre de points déjà obtenus :... (1) Rayer les mentions inutiles. Observations : Transmis le :... ou d'autorisation d'enseignement bénévole et cachet Remarques : Bulletin d'inscription à retourner au C.O.R.G. ou à la ligue qui organise l'examen, accompagné d'une enveloppe timbrée au nom et à l'adresse du candidat. Pour les délais d inscription, prendre contact avec la ligue organisatrice Re` glement de la commission spécialise e des dan et grades e quivalents de la Saison 2007/2008 Page 33/37

2 FORMULAIRES TYPES INSCRIPTION AUX PASSAGES DE GRADES D EXPRESSION TECHNIQUE JUDO, JUJITSU DATE DE L'EXAMEN :... LIEU :... GRADE POSTULE* : *Rayer les mentions inutiles NOM :... Prénom :... Adresse :... Date de naissance :... Sexe :... Poids exact :... Grade actuel :... Date d'obtention :... N de licence :... Club :... Ligue :... Date du dernier certificat médical :... Date d'expiration du passeport sportif :... Nombre de vignettes-licences :... PRESENTATION (rayer la mention inutile) REQUIS OUI NON U.V. 1 OUI NON U.V. 2 OUI NON Option 1 ou 2 U.V. 3 OUI NON U.V. 4 OUI NON ou d'autorisation d'enseignement bénévole er 1 DAN 2 e DAN 3 e DAN 4 e DAN Transmis le :... et Cachet Remarques : Bulletin d'inscription à retourner à votre C.O.R.G. ou ligue d'appartenance, accompagné d'une enveloppe timbrée au nom et à l'adresse du candidat. Pour les délais d inscription, prendre contact avec la ligue organisatrice. Re` glement de la commission spécialise e des dan et grades e quivalents de la Saison 2007/2008 Page 34/ CODE SPORTIF RE` GLES GE NE RALES ANNEXES R.I. R.I. STATUTS DOJO GRADES ANIMATIONS CODE SPORTIF COMPE TITION LICENCES ASSURANCES AFFILIATION OTD

3 112 FORMULAIRES TYPES INSCRIPTION A LA PRESTATION DU GRADE DE 5 e DAN JUDO, JUJITSU DATE DE L'EXAMEN :... LIEU :... NOM :... Prénom :... Adresse :... Date de naissance :... Sexe :... Grade actuel :... Date d'obtention (jj/mm/aaaa) :... N de licence :... Club :... Ligue :... Date du dernier certificat médical :... Date d'expiration du passeport sportif :... Nombre de vignettes-licences :... Examen déjà présenté (1) OUI - date :... NON Candidats ayant échoués à une seule partie (1) : Partie à représenter : JU NO KATA JUDO DEBOUT/SOL JUJITSU Nom(s) et prénom(s) du(es) partenaire(s) avec ligue Présente(nt)-il(s) la prestation? Transmis le :... et Cachet Remarques : - Bulletin d'inscription à retourner à votre C.O.R.G. ou ligue d'appartenance, accompagné d'une enveloppe timbrée au nom et à l'adresse du candidat, - Délai d inscription : le bulletin d inscription doit parvenir au secrétariat des Grades de la deux mois avant la date de l épreuve aucune inscription ne sera prise en compte passé ce délai, - Merci de bien vouloir renseigner toutes les informations de la présente inscription avec soin. Toute inscription incomplète sera retournée au candidat. (1) Rayer la(es) mention(s) inutile(s) Re` glement de la commission spécialise e des dan et grades e quivalents de la Saison 2007/2008 Page 35/37

4 FORMULAIRES TYPES DOCUMENTS ADMINISTRATIFS DE LIAISON DOSSIER DE CANDIDATURE AU GRADE SUPE RIEUR JUDO, JUJITSU Grade exceptionnel : Prestation 6 e dan : Photo 1 - PRESENTATION INDIVIDUELLE Identité NOM :... Prénom :... Adresse : Téléphone :... Date de naissance :... Ligue :... Grades (dates d'homologation) 1 er Dan... 5 e Dan... 2 e Dan... 6 e Dan... 3 e Dan... 7 e Dan... 4 e Dan... 8 e Dan... Brevet d'etat (numéros et dates d'obtention) : 1 er degré... 3 e degré... 2 e degré... Nom du ou des professeur(s) dont l'enseignement a été régulièrement suivi : Principaux résultats obtenus en compétitions nationales et éventuellement internationales (joindre liste) : Séjours d'études Judo à l'étranger (JAPON) : Publications (livres articles productions audiovisuelles) : Distinctions reçues en Judo (dates) : Lettre de félicitations : Palmes des enseignants : Médaille de bronze : Mérite des Ceintures Noires : Médaille d'argent : Chevalier : Médaille d'or : Officier : Grande Médaille d'or : Grand Croix : Distinctions officielles (vie civile) dates : Médailles d'or Jeunesse et Sports : Légion d'honneur : Palmes académiques : Autres : Ordre National du Mérite : 2 - ACTIVITES CLUB Associations dans lesquelles le candidat a été licencié (avec dates) : Associations dans lesquelles le candidat enseigne ou a enseigné (avec dates) : Nombre de ceintures noires formées (joindre liste nominative si possible) :... Nombre d'enseignants brevetés formés (joindre liste nominative) :... Champions formés (joindre liste nominative et principaux titres) : ACTIVITES JUDO HORS CLUB (le plus grand soin devra être apporté à la rédaction de ce chapitre, car il constitue un élément essentiel de décision) (Préciser dates et durée des fonctions exercées). Activités fédérales : nationales :... régionales :... interrégionales :... départementales :... Activités collégiales : C.N.C.N. :... Collège départemental des C.N. :... Activités en commission : Commission spécialisée des dans et grades équivalents :... Commission d'arbitrage :... Commission sportive :... C.O.R.G. :... D.E.P :.... Autres :... Re` glement de la commission spécialise e des dan et grades e quivalents de la Saison 2007/2008 Page 36/ CODE SPORTIF RE` GLES GE NE RALES ANNEXES R.I. R.I. STATUTS DOJO GRADES ANIMATIONS CODE SPORTIF COMPE TITION LICENCES ASSURANCES AFFILIATION OTD

5 114 Activités hors judo servant au développement du Judo : O.M.S. :... C.R.O.S. :... Autres :... Activités de commissaire sportif ou d'arbitre officiel ou d'instructeur : Titres et Fonctions Titres et niveau d'arbitrage Arbitre départemental... Date d'obtention :... Arbitre régional... Date d'obtention :... Arbitre interrégional... Date d'obtention :... Arbitre national... Date d'obtention :... Arbitre international... Date d'obtention :... Titres et niveaux jury épreuves expression technique Juge de niveau interrégional... Date d'obtention :... Juge de niveau national... Date d'obtention :... Label enseignant niveau régional... Date d'obtention :... niveau interrégional... Date d'obtention :... niveau national... Date d'obtention :... Formateur de niveau régional... Date d'obtention :... interrégional... Date d'obtention :... national... Date d'obtention :... Niveau sportif Participation aux championnats de France seniors individuels par catégorie de poids 1 re ou 2 e division actuelle ou ancienne formule Date :... Catégorie de poids :... Projets d'activités au service du Judo pour les deux saisons à venir : Candidat au grade de 6 e dan uniquement : Nom(s) et prénom(s) du(es) partenaire(s) avec ligue Présente(nt)-il(s) la prestation? 4 - CERTIFICAT MEDICAL Nécessaire en cas d'incapacité physique pour la prestation. Il doit être complet et précis, à donner éventuellement sous enveloppe indiquant secret médical (il sera dans ce cas examiné exclusivement par un médecin désigné à cet effet, qui donnera son avis sur l'aptitude ou l'inaptitude). Il comportera le diagnostic précis de l'affection, le compte rendu de l'examen clinique, l'ancienneté de l'affection, son degré d'évolution, son retentissement sur la pratique sportive et dans la vie courante, les traitements qui ont été mis en oeuvre et ceux en cours, les comptes rendus des examens complémentaires effectués (radio, biologie, échographie, scanner ou autres) 5 - ATTESTATION SUR L'HONNEUR (l'honneur est un principe essentiel du code moral du Judo) Je soussigné, (Nom, Prénoms, Grade, Fonctions en Judo)... certifie sur l'honneur, que j'ai vérifié les éléments fournis dans le dossier de candidature au grade de...dan de M (NOM, PRENOMS)... et que ces derniers sont exacts (les renseignements qui n'ont pu être vérifiés sont signalés dans le dossier). Fait à :. Le :.. Signature : AVIS COMMENTE DU C.O.R.G. :. Signature habilitée du C.O.R.G. Cachet de la Ligue Signature du Secrétaire du CORG Re` glement de la commission spécialise e des dan et grades e quivalents de la Saison 2007/2008 Page 37/37