RADIOFREQUENCE DES TUMEURS MAMMAIRES : ETUDE DE FAISABILITE CHEZ DES PATIENTES NON OPEREES. Protocole : RF SEIN RÉSUMÉ

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1 Centre Régional de Lutte Contre le Cancer de Bordeaux et du Sud-Ouest 229, cours de l Argonne Bordeaux Cedex RADIOFREQUENCE DES TUMEURS MAMMAIRES : ETUDE DE FAISABILITE CHEZ DES PATIENTES NON OPEREES. Protocole : RF SEIN Étude avec bénéfice individuel direct RÉSUMÉ Investigateur coordinateur Dr Corinne Henriquès Département d'imagerie Médicale Co-investigateur coordinateur Dr Jean Palussière Département d'imagerie Médicale Investigateurs Dr Louis Mauriac Dr Anne Floquet Dr Nadine Tchen Département d'oncologie médicale Département d'oncologie médicale Département d'oncologie médicale Dr Jean-Marie Dilhuydy Département de Radiothérapie Dr Christine Tunon de Lara Département de Chirurgie Dr Béatrice Barreau Département d Imagerie médicale Dr Fabienne Valentin Département d Imagerie médicale Anesthésie-Réanimation-Algologie Dr Youssef Kabbani Anatomo-cyto-pathologie Dr Gaëtan Mac Grogan Biostatistiques Dr Simone Mathoulin-Pélissier Promoteur 229, cours de l'argonne Bordeaux cedex Protocole RF sein version du /6 -

2 RÉSUMÉ Population éligible Femmes âgées de plus de 70 ans, présentant une tumeur du sein hormonosensible, refusant ou présentant des contre-indications médicales au traitement local radio chirurgical standard. Après six mois de traitement hormonal, il persiste un reliquat tumoral macroscopique. Méthodologie Étude de faisabilité de l ablathermie par radiofréquence (RF) des tumeurs du sein non opérées ; étude avec bénéfice individuel direct. Objectif Principal Évaluer à 6 mois le taux de succès de l ablathermie par RF des tumeurs du sein par deux critères : - l absence de récidive tumorale locale jugée sur l IRM avec injection de produit de contraste, - l absence de masse palpable dans le sein jugée par l examen clinique. Objectifs Secondaires - Connaître les complications retardées et tardives de l ablathermie par RF d une tumeur du sein non opérée. - Évaluer la douleur ressentie par les patientes, au moment et à distance du geste d ablathermie, réalisé sous anesthésie locale et sédation. Critères d inclusion Faire partie de la population éligible. Absence de contre-indication (CI) à l IRM et au scanner mammaire avec injection de produit de contraste. Absence de CI à la sédation et à l anesthésie locale prévue. Espérance de vie supérieure à 6 mois. La faisabilité de l ablathermie par RF est évaluée par l échographie mammaire : la lésion est bien circonscrite, située à plus de 10 mm du mamelon, de la peau et du muscle grand pectoral, son plus grand diamètre est inférieur ou égal à 30 mm. La lésion est visible en IRM mammaire après injection de gadolinium ou au scanner après injection intraveineuse d iode. Critères de non inclusion Patiente porteuse d un pacemaker ce qui contre indique un traitement par RF. Troubles de la coagulation non contrôlés (TP<70%, TCA>1,5x le témoin). Lésion de taille supérieure à 30 mm en échographie, mal systématisée, située à moins de 10 mm de la peau, du mamelon et du muscle grand pectoral. Contre indication à l IRM et au scanner avec injection de produit de contraste. Lésion non visible à l IRM et au scanner après injection de produit de contraste. Traitement Le traitement consiste en une ablation tumorale par radiofréquence percutanée, guidée par l échographie, réalisée sous anesthésie locale et sédation. Les patientes continuent de prendre une hormonothérapie pendant toute la durée de l étude. Critères d évaluation principale À 6 mois, le succès de la RF mammaire est : - complet : absence de reprise évolutive tumorale visible en IRM associée à l absence de masse palpable résiduelle dans le sein traité. - incomplet : absence de reprise évolutive tumorale visible en IRM mais présence d une masse palpable cicatricielle dans le sein traité. - la RF mammaire est un échec : présence d une reprise évolutive tumorale visible en IRM. Nombre de patientes attendues et durée de l étude : 10 patientes sont attendues correspondant à une durée d inclusion de 18 mois et de 6 mois de suivi. Analyse statistique principale : taux de succès et description des échecs et complications. Protocole RF sein version du /6 -

3 1.1 Déroulement de l étude Vérification des critères d inclusion et recueil du consentement éclairé de la patiente Les bilans Bilan initial - un examen clinique - une mammographie bilatérale - une échographie mammaire bilatérale - une IRM mammaire avec injection de produit de contraste - comparativement à une prise en charge thérapeutique classique, l IRM est le seul examen d imagerie supplémentaire - évaluation de la douleur de base par une échelle visuelle analogique - une consultation d anesthésie. Courte hospitalisation de 48 heures J1 : réalisation de l ablathermie par RF sous anesthésie locale et sédation - antibioprophylaxie systématique en cas de diabète,(zinnat 1,5 g en perfusion avant le geste). - recueil des conditions de réalisation de l ablathermie par RF sur le cahier d observation. - évaluation de la douleur ressentie pendant le geste (annexe 4). J2 : examen clinique et échographie mammaire pour dépister les complications précoces. Consultations de surveillance 3 consultations de surveillance sont prévues à 2, 4, et 6 mois. Ces rendez-vous sont calqués sur le schéma de surveillance habituel des patientes traitées par hormonothérapie d induction. L hormonothérapie est maintenue pendant toute la durée de l étude. Sont réalisés à chaque fois : - un examen clinique - une mammographie du sein traité - une échographie du sein traité - une IRM mammaire - une évaluation de la douleur. Comparativement à une prise en charge thérapeutique classique, l IRM est le seul examen d imagerie supplémentaire. En raison de l absence actuelle de données bibliographique sur le devenir d un cancer du sein traité par RF, il est préférable de Protocole RF sein version du /6 -

4 suivre régulièrement par IRM l évolution de la lésion traitée, pour dépister des reliquats tumoraux ou une reprise évolutive tumorale. 2 CRITÈRES DE JUGEMENT ET MODALITÉS D ÉVALUATION 2.1 Critères d évaluation principal : 6 mois, succès ou échec de la technique Définitions Le succès de la RF mammaire est : - complet : absence de reprise évolutive tumorale visible en IRM associée à l absence de masse palpable résiduelle dans le sein traité. - incomplet : absence de reprise évolutive tumorale visible en IRM mais présence d une masse palpable cicatricielle dans le sein traité. La RF mammaire est un échec : - présence d une reprise évolutive tumorale visible en IRM - ou les cas ayant présenté avant 6 mois une inefficacité du traitement : persistance d une évolution tumorale locale ou reprise évolutive locale diagnostiquée par IRM Modalités d évaluation L absence de reliquats tumoraux et d une reprise évolutive tumorale locale après RF est jugée sur l absence de prise de contraste nodulaire dans la lésion ou en périphérie, sur l IRM après injection de produit de contraste. L IRM est actuellement la méthode d imagerie la plus sensible pour la mise en évidence de lésions infiltrantes du sein. Elle permet de différencier le tissu tumoral évolutif et la nécrose induite par la RF. En cas de contre-indication à l IRM, cette évaluation s effectue par le scanner. L IRM est réalisée à chaque consultation de surveillance (2, 4, 6 mois). L IRM mammaire est réalisée sur une machine PHILIPS 1.5 T, avec une antenne dédiée au sein. Les deux seins sont imagés en coupes axiales. Les séquences comportent une pondération en T1, en T2 avec saturation du signal de la graisse, une séquence dynamique en écho de gradient 3 D avant et après injection IV de 0,1 mmol/kg de gadolinium. Une soustraction d image est effectuée entre la séquence à 4 min et la séquence non injectée, une analyse de la dynamique de prise de contraste est réalisée. Les zones de nécrose apparaissent en hypo signal T1, hypo-signal T2, sans rehaussement après injection de gadolinium. Les reliquats tumoraux ou une reprise évolutive tumorale locale se traduisent par des nodules ou un épaississement pariétal irrégulier, hypo-intenses en T1, hyper intenses en T2, se rehaussant après injection de Gadolinium. Le rehaussement des lésions tumorales est précoce (dans les 3 minutes après injection), rapide, intense et peut présenter une phase de lavage secondaire. Le plus grand diamètre de la lésion tumorale et de la lésion induite est Protocole RF sein version du /6 -

5 enregistré à partir d images de référence d une séquence de soustraction après injection de produit de contraste et d une séquence pondérée en T2. Une complication à type d hématome ou d abcès peut être diagnostiquée. Le scanner mammaire est réalisé par trois acquisitions spiralées, avant injection puis 1 min et 4 min 30 après injection intraveineuse de 1,5ml/kg d un produit de contraste iodé. Le débit d injection est de 3ml/sec. Chaque spirale présente une épaisseur de 3mm, un pitch =1, la tension est de 120 KV et 200mA/sec. Un rehaussement d au moins 20 unités Houndsfield témoigne d une lésion tumorale. Les zones de nécrose sont hypodenses, et ne se rehaussent pas après injection de produit de contraste. Les reliquats tumoraux ou une reprise évolutive tumorale locale se traduisent par des nodules ou un épaississement pariétal irrégulier hypodenses se rehaussant après injection de produit de contraste. Le plus grand diamètre de la lésion tumorale et de la lésion induite est enregistré à partir d une image de référence, réalisée après injection de produit de contraste. Une complication à type d hématome ou d abcès peut être diagnostiquée. 2.2 Critères d évaluation secondaires : complications et douleurs Définitions Les complications immédiates surviennent dans les 48 premières heures. Les complications retardées surviennent de J3 à J7. Les complications tardives surviennent de J8 au 6 ème mois. Les complications dépistées correspondent à : - une brûlure cutanée - un hématome du sein traité - un syndrome inflammatoire sans collection, du sein traité - un abcès du sein traité - un épanchement pleural - une rétraction cutanée - un nodule cicatriciel dur Modalités d évaluations Les complications sont dépistées à chaque consultation de surveillance par l examen clinique, la mammographie, l échographie et l IRM mammaire. Paramètres mammographiques : les clichés de mammographie sont réalisés sur un sénographe GE (DMR ou 700T). Le plus grand diamètre de la lésion initiale puis induite est noté. L aspect de la lésion initiale puis induite est noté : variation de densité, disparition de l image, apparition d une distorsion architecturale, de signes de cytostéatonécrose. Protocole RF sein version du /6 -

6 Le type de sein, dense, graisseux est noté en utilisant la classification BIRADS. Paramètres échographiques : l échographie mammaire est réalisée sur un appareil Toshiba Applio avec une sonde de 13 Mhz. Le plus grand diamètre de la lésion initiale puis induite est noté. L aspect de la lésion initiale puis induite est noté, les complications sont dépistées L évaluation de la douleur La douleur est évaluée par une échelle visuelle analogique (de 1 à 10), avant le geste par RF, pendant l ablathermie, puis à chaque consultation de surveillance (2, 4, 6 mois). 3 RETOMBÉES ATTENDUES Lorsqu une lésion hépatique est traitée par RF, la tumeur est remplacée initialement par une lésion plus volumineuse correspondant à la nécrose tumorale et à la réaction inflammatoire péri lésionnelle, puis la lésion induite diminue de taille et laisse place à une cicatrice fibreuse. Il en sera probablement de même pour les lésions mammaires. Les résultats de cette étude nous permettront de savoir dans quelle mesure et dans quels délais peut être obtenue une réduction du volume lésionnel. Ces données nous semblent essentielles pour envisager la place future de la radiofréquence dans le traitement locorégional des tumeurs du sein. Une réduction du volume tumoral après la RF pourrait être utilisée dans l avenir pour préparer une chirurgie d exérèse et proposer une tumorectomie après RF plutôt qu une mastectomie d emblée. La RF ne pourrait devenir une alternative à la chirurgie d exérèse que dans la mesure où les symptômes cliniques de la maladie disparaissent, que les séquelles sont acceptables et que le contrôle local est équivalent à celui d une tumorectomie. Protocole RF sein version du /6 -