CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE

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1 1 CERTIFICAT DE PRISE EN CHARGE Je soussigné(e). Fonction. certifie que Mme, M.... a été victime d un accident de service ou du travail le.... ou d une maladie professionnelle le. L intéressé(e) 1 : - fonctionnaire (titulaire ou stagiaire), relève de la loi n du 11 janvier 1984 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique de l Etat (article 34-2, alinéa 2), - agent non titulaire de l Etat recruté à temps complet pour une durée égale ou supérieur à un an, relève du décret n du 17 janvier 1986 modifié, relatif aux dispositions générales applicables aux agents non titulaires de l Etat et du livre IV du code de la Sécurité Sociale, Fait à.., le. Signature et timbre du supérieur hiérarchique NB : Ce certificat ne peut être remis que s il ne subsiste aucun doute quant à l imputabilité de l accident au service ou au travail. Il ne lie pas l Administration qui statue sur l imputabilité au service de l accident. Ce certificat ne doit pas être remis en cas de déclaration de maladie professionnelle ou de rechute, tant que l imputabilité n a pas été reconnue après expertise médicale. Ce document ne doit pas être délivré aux agents pris en charge par la CPAM (non titulaires recrutés à temps incomplet et/ou pour une durée inférieure à un an, personnels rémunérés par les EPLE, sur budget propre des universités ). TSVP 1 Rayer les mentions inutiles

2 2 INFORMATIONS Ce certificat de prise en charge est à présenter par l agent aux professionnels de santé pour le dispenser de l avance des frais Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent demander d honoraires à la victime qui présente ce certificat de prise en charge (Art. L432-3 du code de la Sécurité Sociale). EN AUCUN CAS, LA CARTE VITALE NE DOIT ETRE UTILISEE LES DEMANDES DE REMBOURSEMENT (émanant des agents et de tous les professionnels de santé) SONT A TRANSMETTRE UNIQUEMENT AU SERVICE CHARGE DU REGLEMENT DES PRESTATIONS à l adresse suivante : Université Pierre et Marie Curie Direction des Ressources Humaines Boite courrier , place Jussieu Paris cedex 05 LES DEMANDES DE REMBOURSEMENT DOIVENT ETRE ACCOMPAGNEES DES ORIGINAUX DES PRESCRIPTIONS, DES FACTURES ET DES COORDONNEES BANCAIRES. Si une part des frais reste à la charge des agents, ces derniers peuvent éventuellement prendre contact avec le service chargé du règlement des prestations mentionné ci-dessus.

3 3 VOLET RECAPITULATIF Volets 3 et 3 bis à conserver par l agent et à remettre au service chargé du règlement des prestations à la fin des soins. Déclaré (e) le Nom de naissance :. Nom d épouse :... Prénoms :. Date de naissance :..... Corps :... Lieu d affectation :

4 3 bis Volet à compléter par les différents professionnels de santé. Date des prestations Nature des prestations Délivrance de certificats médicaux Délivrance d ordonnances Signature du praticien ou cachet du pharmacien Montant de la facture

5 4 Relevé des honoraires médicaux (volet à remettre au médecin) Déclaré (e) le Corps :... Lieu d affectation : NOTES D HONORAIRES Date actes des Désignation de l acte médical dispensé Lettre coefficient de Certificats médicaux Décompte médecin du Le praticien sous signé, déclare que pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, les actes médicaux indiqués ci-dessus ont été dispensés, et que, décomptés au tarif légal en vigueur en matière d accident du travail, ils s élèvent à la somme globale d euros : Cachet du médecin Fait à le..

6 4bis Relevé des honoraires médicaux (volet à remettre au médecin) Déclaré (e) le Corps :... Lieu d affectation :. NOTES D HONORAIRES Date actes des Désignation de l acte médical dispensé Lettre coefficient de Certificats médicaux Décompte médecin du Le praticien sous signé, déclare que pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, les actes médicaux indiqués ci-dessus ont été dispensés, et que, décomptés au tarif légal en vigueur en matière d accident du travail, ils s élèvent à la somme globale d euros : Cachet du médecin Fait à le..

7 5 Relevé des prescriptions pharmaceutiques (volet à remettre au pharmacien) Déclaré (e) le Corps :... Lieu d affectation :... FEUILLES DE SOINS Ordonnance du Exécutée le Montant Le praticien sous signé, déclare que, pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, des fournitures pharmaceutiques prescrites médicalement par les ordonnances ci jointes ont été faites, et que, décomptées au tarif légal en vigueur en matière d accident du travail, elles s élèvent à la somme globale d euros : Cachet du pharmacien Fait à le..

8 5bis Relevé des prescriptions pharmaceutiques (volet à remettre au pharmacien) Déclaré (e) le Corps :... Lieu d affectation :.. FEUILLES DE SOINS Ordonnance du Exécutée le Montant Le praticien sous signé, déclare que, pour l accident survenu au blessé désigné ci-dessus, des fournitures pharmaceutiques prescrites médicalement par les ordonnances ci jointes ont été faites, et que, décomptées au tarif légal en vigueur en matière d accident du travail, elles s élèvent à la somme globale d euros : Cachet du pharmacien Fait à le..

9 6 Relevé des honoraires de l auxiliaire médical (volet à remettre à l auxiliaire médical) Déclaré (e) le. Corps :... Lieu d affectation : FEUILLES DE SOINS Ordonnance du Exécutée le Montant Cachet de l auxiliaire médical Fait à le..

10 6bis Relevé des honoraires de l auxiliaire médical (volet à remettre à l auxiliaire médical) Déclaré (e) le Corps :... Lieu d affectation :. FEUILLES DE SOINS Ordonnance du Exécutée le Montant Cachet de l auxiliaire médical Fait à le..

11 7 DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DES VOLETS DE PRISE EN CHARGE Accident de service, du travail ou maladie professionnelle (rayer les mentions inutiles): Survenu(e) le à h Déclaré(e) le Nom de naissance : Nom d épouse :... Prénoms : Date de naissance :..... Corps :... Lieu d affectation : Date de la demande : Signature de la victime : La demande de renouvellement des volets de prise en charge doit être adressée ou remise au service chargé du règlement des prestations. Cette demande de renouvellement permet à la victime d obtenir un nouveau volet parce que le précédent a été entièrement utilisé ou qu elle est dans l obligation de consulter un autre praticien.

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