QUESTIONNAIRE SYMPTOMES MULTIPLES

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1 QUESTIONNAIRE SYMPTOMES MULTIPLES Évaluer chacun des symptômes suivants en fonction de votre profil de santé pour le mois passé ou la semaine, dans le cas d un traitement initial et communiquez les réponses à votre médecin oncologue, radiothérapeute ou généraliste Notation 0 = jamais ou presque jamais avoir le symptôme 1 = Occasionnellement l'effet n'est pas grave 2 = Occasionnellement l'effet est grave 3 = Fréquemment, l effet n'est pas grave 4= Fréquemment l'effet est grave 1. ALLERGIE Rhume des foins Crises d'éternuements Oreilles qui piquent Larmoiements ou les yeux qui piquent Poches ou cernes sous les yeux Urticaire 2. COGNITIVE Troubles de la mémoire Confusion Problèmes de concentration Vitesse de traitement lente Difficulté à prendre des décisions

2 Recherche des mots Du mal à calculer Difficulté avec ou préoccupation sur la conduite 3. DIGESTION Problèmes de déglutition ou problèmes de l'œsophage Brûlures d estomac, reflux ou indigestion Nausées ou vomissements Sentiment de ballonnement, gaz ou gonflement de l'abdomen Diarrhée Crampes abdominales ou des douleurs 4. OREILLES Sensibilité au bruit Maux d oreille, infection de l'oreille Sonnerie dans les oreilles Perte auditive 5. EMOTIONS Variations large de l'humeur Anxiété, attaque de panique ou nervosité Colère ou l'irritabilité Dépression Pensées suicidaires 6. ENERGIE / ACTIVITÉ Fatigue / léthargie ( fatigue physique )

3 Apathie / léthargie ( fatigue de motivation ) 7. YEUX Agitation / hyperactivité Yeux secs Vision floue ou vision altérée (hypermétropie non icluse) Sensibilité à la lumière 8. TETE Maux de tête Malaise, vertiges Vertiges, troubles de l'équilibre Dysfonctionnement de l'articulation temporo-mandibulaire 9. CŒUR Rythme cardiaque irrégulier ou sauté Rythme cardiaque rapide ou très forts Douleur ou oppression thoracique 10. IMMUNITAIRES Sueurs fièvre / nuit Ganglions enflés / gorgés Infections aiguës récurrentes Zona ou l'herpès de la peau Poussées ( candidose orale ) Mauvaise cicatrisation 11. ARTICULATIONS / MUSCLES Douleur ou des douleurs dans les articulations

4 Rigidité ou la limitation de mouvement Douleur ou des douleurs dans les muscles Faiblesse ou des tremblement des membres généralisée Manque d'endurance physique 12. POUMONS Toux chronique ou la bronchite Asthme Essoufflement au moindre effort Difficulté à respirer ou recherche d air 13. METABOLISME / ENDOCRINIEN Températures inférieures à la normale Chaleur / intolérance au froid Mains ou pieds froids Soif excessive Perte de cheveux ou changement de texture Sensibilité chimique ou odorat modifié Ongles faibles, perte ou fissures 14. BOUCHE / GORGE Plaies dans la bouche ou s plaies de lèvres Sécheresse de la bouche Salivation excessive ou épaissie Gonflement, ou langue décolorée, muqueuse, ou lèvres Maux de gorge ou gorge irritée Enrouement ou perte de la voix

5 15. NEUROLOGIQUE Mauvaise coordination des mains, des yeux Tremblement Sensations d'engourdissement / picotements Insomnie, sommeil non réparateur Faiblesse unilatérale d un membre Secousses Insolites ou des muscles 16. NEZ / SINUS Symptômes des sinus Nez bouché Écoulement nasal excessif Nécessité fréquente de dégager la gorge 17. BASSIN / URINAIRE Mictions fréquentes ou difficiles Démangeaisons génitales ou/et pertes Perte ou irrégularité des menstruations Douleur pelvienne 18. PEAU acné Éruptions Flushing ou bouffées de chaleur Peau sèche Transpiration excessive

6 odeur corporelle incommodante 19. POIDS / ALIMENTATION Appétit vorace ou compulsion alimentaire Désir de certains aliments (bonbons ) Le gain de poids La rétention d'eau ou l'oedème Perte de poids Perte d'appétit