AUDIT ISO SUR CESARIENNE CH MACON

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1 AUDIT ISO SUR CESARIENNE CH MACON JOURNEE DU «RESEAU MATER» Jeudi 18 novembre 2010 C. Brunet M.P. Veuillet Sage-femme cadre I.D.E. hygiéniste PRESENTATION DU SERVICE MATERNITE CH MACON niveau 2B PERSONNELS Césariennes assurées par obstétricien, anesthésiste, sage-femme, IADE, auxiliaire de puériculture LOCAUX salles de naissance, salle d opération césarienne dans le secteur de naissance naissances 345 césariennes (19%) 1

2 CONTEXTE ALERTE C-CLIN SUD-EST Septembre 2008 Augmentation des taux 2007 d infections en Maternité CESARIENNES ISO : 10 observées / 3,20 attendues (p=0,001) S Infections urinaires : 7 obs. / 3,51 att. (p=0,039) S ACCOUCHEMENTS VOIE BASSE Endométrites : 7 obs. / 2,98 att. (p=0,021) S Infections urinaires : 6 obs. / 3,62 att. (p=0,084) NS «Cela nécessite impérativement une investigation en vue d une action correctrice» CONTEXTE CELLULE DE CRISE Chef de pôle, chef de service, cadre S.F. S.F., A.P., A.S.H. référents en hygiène, Direction qualité, EOHH EXPERTISE Dr TISSOT-GUERRAZ Environnement - Matériels - Pratiques professionnelles DECISIONS SUITE EXPERTISE DECISIONS SUITE EXPERTISE Audit des locaux :. qualité de l air, points ne répondant pas aux normes Actions immédiates :. douche antiseptique pour toute admission au Bloc Obstétrical. réduction du nombre de TV des patientes en travail Evaluation des pratiques 2

3 METHODOLOGIE AUDIT CLINIQUE par observation directe des pratiques (ANAES) Objectif principal : mesurer l observance des pratiques en pré et per opératoire pour améliorer la gestion du risque infectieux par la mise en place d actions correctrices Objectif secondaire : sensibiliser le personnel du bloc obstétrical aux bonnes pratiques en salle d intervention POPULATION Toute césarienne à l exclusion de la césarienne où le pronostic vital de la mère et/ou de l enfant sont en jeu 30 césariennes programmées et 30 non programmées METHODOLOGIE CRITERES DE RESULTATS Taux de conformité des points critiques issus de la réglementation et des recommandations professionnelles CRITERES DESCRIPTIFS Eléments utilisés pour expliquer les non-conformités MOYENS 3 auditeurs avec astreinte sur site, 1 téléphone dédié CALENDRIER Recueil de données : mai - juin 2009 Saisie et analyse des données : août 2009 Restitution des résultats : septembre

4 RESULTATS : points critiques Observations réalisées : 20 césariennes programmées, 0 exclusion 31 césariennes non programmées, 5 exclusions Points critiques Dépilation tondeuse chirurgicale ou crème hors salle intervention Traçabilité de la dépilation présente dans dossier Douche préopératoire douche antiseptique / jour intervention Traçabilité de la douche présente dans dossier Césarienne programmée n = 20 % de réponses conformes Césarienne non programmée n = 26 Total n = , , ,5 RESULTATS : points critiques Points critiques Antibioprophylaxie chirurgicale recommandations SFAR Antisepsie du site opératoire - 4 temps détersion-rinçage-séchage-1 er badigeon antiseptique Antisepsie du site opératoire - second badigeon opérateur en tenue chirurgicale + séchage spontané Tenue de base de toute personne en salle pyjama + masque + coiffe + sabots Hygiène de mains opérateur et aide-opérateur lavage ou friction chirurgicale Habillage chirurgical opérateur et aide-opérateur tenue de base + sarrau stérile + gants stériles Césarienne programmée n = 20 % de réponses conformes Césarienne non programmée n = 26 Total n = ,5 41, ,5 97, , ,7 4

5 RESULTATS : critères descriptifs ANTISEPSIE 4 TEMPS DU SITE OPERATOIRE sages-femmes Réalisée en même temps que préparation du sondage urinaire : 25 % Changement de gants avant 1 er badigeon : 17 % SECOND BADIGEON ANTISEPTQUE Séchage par essuyage : 58 % CHANGEMENT GANTS STERILES gynéco-obstétriciens, aide-opérateurs Après pose des champs stériles : 7 % Après suture de l utérus : 61 % RESULTATS : critères descriptifs SOINS DE PANSEMENT gynéco-obstétriciens, obstétriciens aide-opérateurs, rs S.F. Antisepsie 4 temps avant pose du pansement : 4 % Pansement stérile posé avant retrait des champs : 4 % TENUE DES PERSONNELS EN SALLE Port de bijoux :. personnel anesthésie : 35 %. opérateurs : 10 % 5

6 ELEMENTS A RETENIR RESULTATS Identiques en césariennes programmées et en urgence DEPILATION 20 % de rasage mécanique à domicile TRACABILITE DEPILATION Pas de traçabilité de la dépilation à domicile il Utilisation fréquente du terme «rasage» pour la dépilation par tondeuse chirurgicale ELEMENTS A RETENIR DOUCHE PREOPERATOIRE 27 % de non-conformité en urgence TRACABILITE DOUCHE PREOPERATOIRE Absente dans 27 % des cas ANTISEPSIE DU SITE OPERATOIRE Antisepsie 4 temps : JAMAIS conforme Second badigeon : non-conformité liée à un essuyage 48 % de compresses «dégoulinantes» avec 95 % d essuyage TENUE DES PERSONNELS Port de bijoux par les professionnels 6

7 PLAN D AMELIORATION PROPOSITIONS D ACTIONS D AMELIORATION Temps préopératoire Temps opératoire Tenue 3 GROUPES DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRES Obstétriciens Sage-femmes, Auxiliaires de puériculture, A.S.H IBODE, IADE Chirurgiens E.O.H.H. Pharmacien GROUPE 1 : temps préopératoire Formalisation de l information de la future accouchée 7

8 GROUPE 1 : temps préopératoire Formalisation de l information du futur opéré(e) GROUPE 1 : temps préopératoire Fiche de traçabilité : Préparation de l opérée pour césarienne Amélioration de la traçabilité : - fiche de traçabilité - sensibilisation des équipes - suppression du terme «rasage» 8

9 GROUPE 2 : temps opératoire ACTIONS REALISEES Dissociation de la préparation du sondage urinaire et de l antisepsie 4 temps du champ opératoire Actualisation des connaissances : ateliers pratiques assurés par une IBODE Réactualisation protocole sondage à demeure + changement du set Evolution du matériel pour la préparation du champ opératoire ACTIONS EN COURS Protocole «Champ opératoire» : antisepsie 4 temps, second badigeon, drapage, pansement A FAIRE Procédure dégradée de préparation de la patiente pour les césariennes classe I de Lucas = urgence vitale GROUPE 3 : tenue PORT DE BIJOUX Retour audit hygiène des mains et audit césarienne aux équipes d anesthésie par une IDE hygiéniste en septembre 2009 TENUES UU Mise en place de tenues jetables en non-tissé pour les césariennes courant 2010 EQUIPEMENTS Appel d offres biomédical pour l achat d une table d opération mobile A FAIRE Formaliser le circuit et la tenue de l accompagnant 9

10 COMMUNICATION RESULTATS 2007 Affiches réseau «Mater» Temps d échange du service Staffs, relèves, évaluations institutionnelles Courrier du chef de service à tous les personnels CME, CLIN, direction qualité AUDIT Affiche dans bureau S.F. : téléphone astreinte audit (0 oubli) Echanges équipe maternité et E.O.H.H. RESULTATS AUDIT Réunions des référents (médecins, S.F., A.P., A.S.H.) Réunion de service, CLIN, Direction Sollicitation de tous les professionnels pour les groupes de travail COLLABORATION IMPLICATION DE L ETABLISSEMENT DIRECTION QUALITE IBODES Réactualisation des connaissances sur les pratiques spécifiques en salle d intervention Organisation d ateliers de mise en situation PHARMACIEN Compresses pour préparation du champ opératoire Set de sondage PROTOCOLES Champ opératoire, sondage à demeure, rédigés avec IBODE, chirurgiens, unité de soins ACTIONS GENERALISEES SUR LE CH MACON Informations aux futurs opérés Protocoles 10

11 CONCLUSION ALERTE 2008 / Novembre 2010 délais longs, mais objectif de pérennisation des actions MOBILISATION ET INVESTISSEMENT DES PROFESSIONNELS ET DE L ETABLISSEMENT 14 réunions 2 ateliers pratiques 25 professionnels pour les propositions d amélioration EVALUATION Surveillance Mater Nouvel audit de pratiques début 2011 CONCLUSION Remerciement à l ensemble des professionnels pour ce travail de qualité NECESSITE D AUDIT : réseau «Mater» NECESSITE D INDICATEURS : fiabilité du recueil ANALYSE COMPLETE DE LA PROBLEMATIQUE : temps de réflexion avant action POURSUIVRE L AMELIORATION DE TOUS LES POINTS : un par un ADHESION DES PROFESSIONNELS : de manière individuelle 11