LOMBALGIES ET GROSSESSE

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1 UNIVERSITE DE NANTES UFR DE MEDECINE ECOLE DE SAGES-FEMMES Diplôme d Etat de Sage-femme LOMBALGIES ET GROSSESSE Référence de la photo [56] Mélanie MENAND Née le 3 janvier 1982 Directeur de mémoire : Dr Joëlle Glémarec Promotion

2 Introduction... 1 Chapitre 1 : Anatomie et lombalgies de l adulte Anatomie La colonne(annexe 6-figure 1) La ceinture pelvienne(annexe 6-figure 5) Les muscles Les lombalgies de l adulte Les lombalgies communes Lombalgies symptomatiques chapitre 2 :Lombalgies de la femme enceinte et leur traitement Les lombalgies de la femme enceinte Epidémiologie Leurs caractéristiques Les diagnostics différentiels Les étiologies des lombalgies de la grossesse Prévention et traitements chez la femme enceinte Médecine occidentale Autres méthodes Chapitre 3 : Les etudes :résultats, analyses et discussions Les études Objectifs Matériel et méthodologie Résultats et analyse de l étude sur les femmes enceintes Données générales de l échantillon la grossesse Les lombalgies pendant la grossesse Prise en charge des douleurs Y a-t-il des facteurs de risques identifiables dans notre population lombalgique? Resultats et analyse de l étude sur les sages-femmes libérales et les gynécologuesobstétriciens Généralités Points communs Thérapies ou conseils proposés Discussion sur l étude effectuée chez les femmes enceintes Biais Caractéristiques de l échantillon La grossesse Les lombalgies... 48

3 5. Discussion au sujet de l etude realisée auprès des gynécologues-obstétriciens et des sagesfemmes liberales Biais La fréquence Les points communs retrouvés chez les femmes enceintes Les thérapeutiques proposées Conclusion de nos études chapitre 4 : Le role de la sage-femme Ecoute et prise en charge Information et prévention Conclusion BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

4 Lexique SA : Semaine d Aménorrhée DIV : Disque Inter-Vertébral AF Anneau fibreux ou annulus fibrosus NP Noyau Pulpeux ou Nucleus pulposus AINS : Anti-inflammatoire Non Stéroidien L5 : 5 e vertèbre lombaire S1 : 1 e vertèbre sacré Ns : non significatif

5 INTRODUCTION Le mal de dos est, dans notre société, un problème de santé publique. Si son diagnostic est souvent facile, ses étiologies sont, quant à elles, diverses et variées et pour certaines encore floues, incertaines, ou difficiles à identifier. La grossesse est une période de grands bouleversements à la fois biologiques, anatomiques et psychologiques. Elle est alors à risque de voir survenir de nombreux désagréments qui sont regroupés généralement sous le terme de «petits maux de la grossesse» dont les lombalgies font partie. Les lombalgies pendant la grossesse sont fréquentes, souvent considérées comme banales, bénignes et qui passeront après la grossesse. Mais si ces lombalgies ne mettent pas en jeu le pronostic vital de la mère ou de l enfant à naître, elles ont malgré tout des répercussions non négligeables sur la vie quotidienne, le travail, etc. Il est donc important d y être attentif. De plus, les lombalgies persistantes dans le post-partum ne sont pas rares, une prise en charge est donc importante tout au long de la grossesse. Nous nous sommes donc intéressés à ce sujet afin de tenter de comprendre les lombalgies chez la femme enceinte et de déterminer quelle prise en charge nous pouvions leur apporter. Après un rappel anatomique sur les différentes structures mises en jeu au niveau du dos et sur ce que sont les lombalgies de l adulte, nous verrons les lombalgies de la femme enceinte et les traitements envisageables pendant la grossesse. Nous avons également réalisé deux études, l une portant sur les femmes enceintes et la deuxième portant sur les professionnels de santé. Pour finir, nous évoquerons la place de la sage-femme dans les lombalgies de la femme enceinte. 1

6 CHAPITRE 1 : ANATOMIE ET LOMBALGIES DE L ADULTE 1. Anatomie Le dos représente la partie postérieure du tronc, il est constitué de la colonne vertébrale ou rachis et de nombreux muscles assurant la posture et la locomotion ainsi que la protection de la moelle spinale. La plèvre, les poumons, les reins ainsi que la partie abdominale des uretères sont les principaux viscères en rapport avec le dos. Nous allons nous intéresser à l anatomie des différentes structures se trouvant au niveau du rachis lombaire ainsi qu au niveau du bassin. Nous aborderons donc la colonne, la ceinture pelvienne ainsi que les muscles mis en jeu La colonne(annexe 6-figure 1) D une longueur d environ 60 cm chez la femme (70 cm chez l homme), elle est constituée d un rachis mobile de 24 vertèbres ainsi que d un rachis fixe comprenant le sacrum et le coccyx. On distingue sept vertèbres cervicales, douze vertèbres thoraciques, cinq vertèbres lombaires, ainsi que cinq vertèbres sacrales soudées formant le sacrum et quatre à cinq vertèbres coccygiennes soudées correspondant au coccyx. L ossification des vertèbres se termine vers 25 ans Les courbures (annexe 6-figure 1) Le rachis est, dans un plan sagittal, rectiligne. En revanche, sur une vue de profil, la colonne présente deux types de courbures : la lordose, courbure à concavité dorsale, au niveau de l étage cervical et lombaire, et la cyphose, courbure à concavité ventrale, à l étage thoracique et sacré. Les courbures permettent d augmenter la résistance du rachis aux efforts de compression axiale. In utero, la courbure vertébrale primordiale est à concavité ventrale. Le fœtus ne possède pas d angulation lombo-sacrale tandis qu elle atteint 160 chez le nouveau né. La lordose cervicale est congénitale et apparaît à 9 semaines d aménorrhée (SA). Elle est inapparente mais potentielle à la naissance, elle sera permanente vers l âge de six mois. La lordose lombaire apparaît vers un an avec l apprentissage de la marche. L angulation normale de la lordose lombaire est d environ 50 à 60. 2

7 La vertèbre (annexe 6-figure 2) Chaque vertèbre est constituée d un corps vertébral, d un arc vertébral ainsi que d un foramen vertébral. La forme, la taille de la vertèbre, son orientation ainsi que celle des processus articulaires varient selon l étage auxquels ils se trouvent (cervical, thoracique, lombaire ou sacré). Le corps vertébral : il est ventral, épais et résistant. Son épaisseur croît caudalement. Il constitue l élément statique, sustentateur de la vertèbre. Il est relié à l arc vertébral par les pédicules vertébraux. Au niveau lombaire, le corps vertébral est réniforme et très massif. L arc vertébral : il est dorsal, fragile, et représente l élément dynamique. Le foramen ovale contient la moelle spinale, les méninges spinales et les racines de nerfs spinaux. Plusieurs vertèbres ont un rôle majeur au sein de la colonne. Nous citerons la douzième vertèbre thoracique qui est une vertèbre charnière, la troisième vertèbre lombaire qui constitue le véritable plan socle du rachis et la cinquième vertèbre lombaire qui est une vertèbre de transition entre un rachis vertical mobile et un rachis fixe, le sacrum. Les vertèbres s articulent entre elles via leur corps et leur processus articulaire Les articulations Symphyse intervertébrale( annexe 6-figure 3) C est une articulation dite à rotules, c est à dire qu elle permet des mouvements de flexion-extension, d inclinaison latérale, de glissement sagittal, de glissement transversal, et de rotation droite et gauche. Elle unit les corps vertébraux, elle est constituée du disque intervertébral et des ligaments vertébraux communs antérieur et postérieur. -Le disque intervertébral (DIV) : il permet à la fois de résister à la pesanteur, à des contraintes mécaniques externes mais également d assurer une mobilité multidirectionnelle de la colonne lombaire. Le disque possède deux parties : l une périphérique, l anneau fibreux (AF), l autre centrale : noyau pulpeux (NP). Chez l adulte le DIV n est pas vascularisé et peu innervé (seulement à sa périphérie).son épaisseur varie selon les étages, elle est maximale au niveau lombaire. L indice discal (rapport entre la hauteur du DIV et la hauteur du corps) définit la mobilité du segment vertébral : plus il est élevé, plus la mobilité est grande. Au niveau lombaire, il est de 1/5 (1/4 pour la région cervicale, 1/7 au niveau dorsal). 3

8 L anneau fibreux et le noyau pulpeux sont étroitement intriqués de sorte que l énucléation n est possible qu en cas de lésions de ce dernier. L anneau fibreux (ou annulus fibrosus) : il est élastique et constitué de lamelles concentriques fibro-cartilagineuses ; les fibres sont parallèles et obliques, tendues entre deux corps vertébraux. Les fibres sont d autant plus obliques que l on se rapproche du centre pour être quasiment horizontales au contact du nucléus alors que l obliquité s amenuise au fur et à mesure que l on s éloigne du nucléus. Dans la partie postérieure prédominent des fibres verticales, moins nombreuses, conférant une moindre résistance d où une prédisposition aux hernies. Le noyau pulpeux (ou nucléus pulposus) : c est une substance gélatineuse molle contenant 70 à 90% d eau qui se densifie et se réduit avec l âge. Il est relativement au centre du DIV mais légèrement décalé vers l arrière. Le NP n est ni vascularisé ni innervé. Il est incompressible, inextensible mais très hydrophile et très déformable. Ainsi, lors de pression sur le rachis, le nucléus laisse fuir l eau contenue dans sa substance gélatineuse pouvant entraîner jusqu à une perte de 2cm de hauteur au total. De part sa nature hydrophile, l eau perdue est récupérée lors de la position exempt de pression, le décubitus dorsal. - Les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur (ou respectivement ligament commun vertébral antérieur, et ligament commun vertébral postérieur ): ils adhérent aux corps vertébraux tout le long de la colonne, respectivement à leur face antérieure et à leur face postérieure. Le ligament longitudinal antérieur permet de limiter l extension du rachis. Ces deux ligaments sont très résistants aux forces de traction verticale et maintiennent une force compressive le long du rachis minimisant les risques de lésions par traction de l AF. Les articulations interapophysaires postérieures ou articulations zygapophysaires (annexe 6-figure 4) Ce sont les articulations qui unissent les processus articulaires des vertèbres (ou zygapophyse). Ce sont des diarthroses de type arthrodie qui permettent des mouvements de glissement. Les arcs postérieurs sont maintenus solidement entre eux par un système de ligaments segmentaires postérieurs.dont le ligament jaune qui est le plus connu. (Annexe 6 figure 4) L association du système ligamentaire postérieur aux ligaments vertébraux confèrent une liaison extrêmement solide à la fois entre les corps vertébraux mais également pour 4

9 l ensemble du rachis. Le disque, l articulation interapophysaire et les ligaments constituent un joint mobile, un segment moteur permettant les mouvements du rachis. Tout dysfonctionnement d un des éléments entraîne la perturbation des autres structures et celle de l ensemble du rachis. *La mobilité du rachis lombaire Les amplitudes de flexion, extension, inclinaison, rotation varient selon chacun, avec l âge et selon les étages. Ces mouvements sont permis par le DIV mais limités par les ligaments et les articulations zygapophysaires. Au niveau du rachis lombaire, le mouvement de flexion (d environ 60 ) et d inclinaison (d environ 20 ) sont limités par la mise en tension des ligaments (vertébral postérieur et ligament jaune) tandis que le mouvement d extension (d environ 35 ) est à la fois limité par des butées osseuses et par la mise en tension de ligaments (vertébral antérieur). La rotation est minime (environ 10 ) La ceinture pelvienne(annexe 6-figure 5) Elle est la base du tronc. Elle joue un rôle entre le rachis mobile et les membres inférieurs : elle en constitue la jonction et transmet les efforts. Elle est constituée de trois pièces osseuses, les deux os iliaques, et le sacrum ainsi que de trois articulations : deux articulations sacro-iliaques ainsi que la symphyse pubienne. A noter que la charnière lombo-sacrée constitue un point de faiblesse de l édifice rachidien. Chaque pièce osseuse et articulation qui la compose sont interdépendantes, toute rupture compromet sa résistance mécanique Les articulations sacro-iliaques Elles sont au nombre de deux. Elles réunissent l os iliaque et le sacrum. Elles sont peu mobiles du fait d un système ligamentaire puissant. Les mouvements de la sacro-iliaque sont la nutation et la contre nutation, qui sont de faibles amplitudes et variables (selon l environnement et les individus). Ils ont principalement un rôle dans l accouchement (augmentation des diamètres du détroit inférieur et diminution des diamètres du détroit supérieur lors de la nutation, par rotation du sacrum et déplacement du promontoire ainsi que du sacrum et de la pointe du coccyx, phénomène inverse lors de la contre-nutation). 5

10 Antéversion et rétroversion En position couchée, hanches en extension, le bassin est en antéversion et la pointe du sacrum se trouve refoulée en avant. Simultanément, s opère une rotation dans la sacroiliaque dans le sens de la contre nutation. Tandis que la flexion des hanches entraîne la rétroversion du bassin et un mouvement de nutation La symphyse pubienne Elle réunit en avant les deux os iliaques. C est une amphi-arthrose de mobilité très faible et extrêmement solide. Elle est verrouillée en avant par un ligament antérieur et par des fibres obliques correspondant à l expansion des aponévroses d insertion du muscle grand oblique, des muscles grand droit et pyramidal, et des tendons d insertion du droit interne et du grand adducteur. Elle est également verrouillée par le ligament postérieur de la symphyse pubienne, le ligament supérieur et le ligament inférieur ou ligament arqué sous pubien lui même en continuité avec le ligament interosseux. Ce sont ces systèmes ligamentaires extrêmement puissants qui empêchent tout déplacement dans cette articulation aussi bien lors de la marche que lors de la station debout L articulation sacro-coccygienne Elle unit le sacrum au coccyx. L articulation est maintenue par un ligament interosseux et par des ligaments périphériques antérieurs, postérieurs et latéraux. Elle est capable de mouvements de flexion et d extension, principalement passifs et intervenant au moment de la défécation et de l accouchement Les muscles Ils sont nombreux et peuvent être répartis en trois groupes, muscles postérieurs, latérovertébraux et de la paroi abdominale. Les muscles postérieurs et latéro-vertébraux sont dits intrinsèques, ils permettent la mobilité et la stabilisation du rachis tandis que les muscles de la paroi abdominale sont des muscles dits extrinsèques, participant également à la stabilisation du rachis. 6

11 Les muscles du groupe postérieur ou para-vertébraux Au plan profond, on retrouve les muscles érecteurs spinaux lombaires qui ont une action directe sur le rachis lombaire. Leur principale fonction est l extension du rachis lombaire. Ils freinent l inclinaison latérale. Ils sont actifs lors de l antéflexion mais deviennent silencieux lorsque celle-ci est complète. Ainsi, lors de la phase initiale de soulèvement, jambes tendues, les érecteurs spinaux restant silencieux, l extension du tronc résulte d une extension de hanche et dès lors, ce sont les ligaments qui sont alors soumis à des efforts de traction considérables. Le plan moyen est constitué par le petit dentelé postérieur et inférieur. Un seul muscle représente le plan superficiel, il s agit du muscle grand dorsal Les muscles latéro-vertébraux Il s agit du muscle carré des lombes (ou quadratus lumborum) et du psoas-iliaque. Leur contraction est responsable de l inclinaison homolatérale du tronc. Le psoas-iliaque est fléchisseur de hanche mais seule la portion vertébrale du psoas a une action sur le rachis lombaire (action sur la lordose lombaire) Les muscles de la paroi abdominale (annexe 6-figure 7) Ils forment la sangle abdominale. Il s agit du muscle grand droit de l abdomen qui fléchit la colonne et soutient l abdomen, du muscle transverse de l abdomen qui est stabilisateur du tronc et qui constitue la ceinture physiologique de l abdomen et des muscles obliques (petit oblique ou oblique interne et grand oblique ou oblique externe) qui fléchissent le rachis lors de leurs contractions simultanées et qui permettent sa rotation et son inclinaison lors de leurs contractions séparées. L aponévrose du petit oblique forme la ligne blanche abdominale, et les aponévroses du transverse et du grand oblique permettent de gainer le grand droit. Les muscles fessiers (glutéaux), extenseurs et abducteurs de cuisse et les muscles ischiojambiers, extenseurs de cuisse sont fonctionnellement couplés à la musculature lombaire. 7

12 2. Les lombalgies de l adulte Définition La lombalgie se définit par une douleur de la région lombaire n irradiant pas au-delà du pli fessier. [66] Rappelons que la douleur est une sensation consciente. C est une expérience émotionnelle, en réponse à une lésion tissulaire. Elle est à distinguer du stimulus nociceptif. Epidémiologie En France, 80% de la population souffre ou a souffert du dos. L incidence de cette pathologie dans la population générale est de 5 à 10%. C est donc une pathologie très fréquente, très pourvoyeuse de consultations (à l origine de près de 6 millions de consultations par an en France) ainsi que de dépenses médicales (environ 1,4 milliard d euros). Elle est au premier rang des affections limitant l activité avant 45 ans, au troisième rang des affections motivant l entrée en invalidité. C est un problème de santé publique. [7,55] On distingue deux types de lombalgies : les lombalgies communes d origine mécanique et les lombalgies symptomatiques d origine inflammatoire pour la plupart. Nous citerons pour mémoire le cas des lombalgies fonctionnelles sans les détailler Les lombalgies communes Elles représentent 95% des lombalgies Les facteurs de risques Nombreux sont les facteurs qui entrent en jeu dans les lombalgies communes. Ces facteurs de risques sont : *d ordre médical : antécédents de traumatisme lombaire, de pathologies psychosomatiques, antécédents d épisodes douloureux lombaires banals, régressifs peu invalidants. *d ordre professionnel : personnes amenées dans le cadre de leur profession à effectuer des efforts lombaires en rotation et en flexion, à porter des charges lourdes, à être exposées aux vibrations, 8

13 *d ordre psycho-socio-économique : Tabagisme, alcoolisme, profil psychologique (personnalités anxieuses, dépressives), bas niveau social et d éducation, instabilité familiale et professionnelle, insatisfaction au travail. Au contraire des facteurs médicaux ou professionnels pouvant entraîner de façon directe des lésions et être responsable de douleurs, les facteurs psycho-socio-économiques sont plus de l ordre d un terrain à risque. La surcharge pondérale est un facteur de risque controversé, en effet, il s agirait plus d une déficience musculo-abdominale que du poids en lui même. L inégalité de longueur des membres inférieurs ne semblent pas être un facteur de risque avéré Caractéristique principale Les lombalgies communes sont d horaire mécanique, c est-à-dire qu elles sont marquées par des douleurs survenant le plus souvent à la station debout ou lors de mouvements du rachis, maximales en fin de journée et soulagées par le repos, non insomniantes, mais pouvant néanmoins troubler le sommeil lors des changements de position. Elles surviennent, le plus souvent, suite à un facteur déclenchant mécanique chez des patients ayant déjà présentés des antécédents au niveau du rachis lombaire. On distingue la lombalgie aiguë, la lombalgie subaiguë et la lombalgie chronique La lombalgie aiguë et subaiguë La lombalgie aiguë se définit comme évoluant depuis 4 à 6 semaines tandis que la lombalgie subaiguë se définit comme évoluant depuis plus de 4 à 6 semaines et depuis moins de trois mois. Elles ont, toutes deux, les mêmes étiologies. Les lombalgies subaiguës semblent plus à même d évoluer vers la chronicité d où la distinction. Etiologies Elles résultent de lésions des structures anatomiques du rachis lombaire. Les structures impliquées peuvent être : - le disque vertébral dont le processus de dégénérescence discale( processus de vieillissement) débute dès la deuxième décennie de la vie. - les douleurs peuvent également être d origine articulaire postérieure, musculaire [7] ou ligamentaire. 9

14 Il peut néanmoins être difficile d identifier une lésion anatomique pour chaque symptôme douloureux retrouvé. Présentation clinique * le lumbago Il s agit de la forme la plus commune de lombalgie aiguë. Appelé également de manière familière «mal aux reins» ou «tour de rein». Il est dû à l issu d un fragment de nucléus pulposus dans une fissure discale. Il est de survenue brutale suite généralement à un effort, à un faux mouvement ou à un geste anodin de la vie quotidienne, parfois compliqué d irradiation sciatique ou crurale. Il est exacerbé par tous les mouvements ainsi que les stations debout et assise prolongées et maximal en fin de journée. Il est également aggravé par la toux et la défécation mais est soulagé par le repos en bonne posture. Le patient présente le plus souvent une attitude antalgique associée à une raideur ainsi qu une contracture paravertébrale. Elle régresse en quelques jours le plus souvent. Le traitement repose sur un repos bref, des antalgiques, des anti-inflammatoires non stéroidiens (AINS) et myorelaxants. La prévention des récidives est basée sur le ménagement de la région lombaire et éventuellement sur le port d orthèse lombaire dans les situations à risque. [6,9] Le lumbago peut être compliqué d une sciatique ou d une cruralgie, sciatique qui fait suite à une hernie discale. Le nucleus pulposus migre (annexe 6-figure 6) au niveau postérieur et vient comprimer les racines. * Les «A coup douloureux lombaire» La lombalgie aiguë peut également correspondre à un tableau clinique appelé «A coup douloureux lombaire» Il s agit d épisodes répétitifs de douleurs aiguës avec sensation de blocage, souvent qualifiées de transfixiantes, en coup de poignard, fulgurantes (d évolution courte : quelques secondes à quelques heures) apparaissant sur un mode irrégulier lors de certains mouvements, efforts ou postures. Le port d une contention lombaire semble diminuer la fréquence et l intensité des crises. [7,9] * Lombalgie post traumatique Enfin, de même que dans les articulations périphériques, la lombalgie aiguë peut être due à une entorse (bénigne ou grave) au niveau discal ou a une déchirure. Celles-ci faisant 10

15 suite à un effort violent ou à un traumatisme. L entorse est traitée par un corset rigide pendant 6 semaines pour limiter les mouvements lombaires. Notons que l entorse et la déchirure sont deux mécanismes de diagnostic difficile La lombalgie chronique C est une douleur lombaire qui persiste depuis plus de 3 mois. Elle est rare, seulement 5% des lombalgies aiguës évoluent vers la chronicité. Elle est généralement d intensité modérée sans impotence fonctionnelle marquée. Le traitement est basé sur la rééducation avec renforcement des muscles du tronc, la correction des troubles statiques, le verrouillage de la charnière lombo-sacré ainsi que le traitement des recrudescences douloureuses. Les lombalgies chroniques ont de nombreux mécanismes et dans plus de 50% des cas, aucun diagnostic lésionnel précis ne peut être porté. Il n en reste pas moins que les lombalgies chroniques peuvent être dues : o au disque intervertébral par dégénérescence discale évoluant le plus souvent vers l arthrose o à un spondylolisthésis qui correspond à un glissement antérieur d une vertèbre par lésion de l arc postérieur. o aux articulations interapophysaires postérieures par arthrose ou contraintes mécaniques excessives (hyperlordose). Les douleurs sont alors aggravées par l extension, et soulagées par la position assise ou la flexion en avant. o à des douleurs résiduelles de tassements vertébraux o à une instabilité lombaire : il s agit d un concept mécanique qui évoquerait des hypermobilités limitées à un ou deux étages. o à une scoliose sévère et évolutive surtout si il y a «dislocation rotatoire» surajoutée ; o à un syndrome de Maigne :il s agit d une compression du rameau postérieur de la douzième vertèbre thoracique. o à la maladie de Scheuermann : dystrophie rachidienne de croissance. o à la maladie de Forestier : hyperostose vertébrale ankylosante. o à un sac dural large. 11

16 2.2. Lombalgies symptomatiques Elles sont rares, ne représentant qu 1% de l ensemble des lombalgies mais sont potentiellement graves. Elles sont souvent d horaire inflammatoire. Il s agit donc de douleurs plus ou moins permanentes, qui sont maximales le matin ou qui entraînent des réveils nocturnes douloureux. Le siège de la douleur est plus généralement haut situé. Les douleurs d origine inflammatoire ne sont pas soulagées par le repos. Elles se présentent généralement comme des douleurs de début progressif, étendues, chez une personne n ayant pas d antécédents de lombalgie. Elles peuvent être d origine : o inflammatoire : spondylarthropathie o tumorale maligne : tumeurs osseuses primitives vertébrales, métastases osseuses, myélome, lymphome o tumorale bénigne : ostéome ostéoïde, ostéoblastome, angiome vertébral, neurinome, méningiome, chordome. o infectieuses : spondylodiscite bactérienne. Elle est associée à une altération rapide de l état général avec fièvre, frissons et une perturbation biologique (augmentation de la Vitesse de Sédimentation, de la C Réactive Protéine, hyperleucocytose avec polynucléose). o extra rachidienne : il s agit alors de douleur viscérale projetée d origine urinaire (lithiase rénale, hydronéphrose, pyélonéphrite), abdominale (adénopathie, tumeur), rétropéritonéale (fibrose) ou vasculaire (anévrisme ou dissection de l aorte) Notons deux étiologies plus couramment rencontrées chez le sujet âgé : il s agit de la fracture du sacrum et des tassements vertébraux. Le tassement vertébral se rapproche cliniquement du lumbago, le diagnostic est établi à partir de radiographies. Il est bénin, lié à une déminéralisation diffuse du squelette ou malin, alors symptomatique d une tumeur ou d une infection. Et de manière générale, les lombalgies sont à distinguer des douleurs des articulations sacro-iliaques ainsi que des pathologies de la hanche et du pelvis. 12

17 CHAPITRE 2 :LOMBALGIES DE LA FEMME ENCEINTE ET LEUR TRAITEMENT 1. Les lombalgies de la femme enceinte 1.1. Epidémiologie La prévalence des lombalgies chez la femme enceinte est d environ 20 à 50%. Mais lorsque la lombalgie est systématiquement recherchée, elle peut aller jusqu à près de 80% dans certaines études [ 21]. Dans l étude réalisée en par Wang et al. [28] portant sur 950 femmes, 68,5% de femmes ont présenté des lombalgies pendant leur grossesse, de même dans l étude de Mogren et al. [29] en 2005 qui retrouvait une prévalence de 72% Leurs caractéristiques La lombalgie apparaît généralement au deuxième trimestre, aux alentours de la 18 e semaine en moyenne. Puis la fréquence augmente jusqu à l accouchement pour ensuite décroître dans le post partum. [21]. Certaines études estiment que 90%[21] des lombalgies ont régressé à 12 semaines du post partum. L étude de Mogren effectuée en 2006 [30] retrouve 43,1% de lombalgies persistant au delà de six mois. L intensité est généralement modérée. Sur l échelle visuelle analogique, elle est dans 50% des cas inférieur à 5, et également réparties soit 25% pour une EVA entre 5 et 7,5 et une EVA supérieure à 7,5. A noter que la persistance des lombalgies est d autant plus fréquente que l intensité est grande dans le dernier mois de la grossesse. [21] Elles sont de rythme mécanique, majorées par la marche et les positions antéfléchies. L incapacité occasionnée est généralement modérée, à type de troubles du sommeil dans 58% des cas et de gêne dans la vie quotidienne dans 57% des cas. La lombalgie est généralement bien supportée par les patientes mais parfois peu exprimée aux professionnels, notion retrouvée dans l étude de Wang et al. [28] où seulement 30% ont signalé leur douleur au professionnel qui suivait leur grossesse. Ceci expliquerait les écarts de fréquence rencontrés, entre les études recherchant systématiquement la douleur et celles ne la relevant que lorsqu elle est exprimée spontanément. La lombalgie est le plus souvent associée à des douleurs pelviennes postérieures. Ces dernières sont, dans la plupart des cas, difficilement dissociables. Il s agit de douleurs siégeant au niveau des articulations sacro-iliaques. La coexistence de ces douleurs 13

18 pelviennes postérieures (et également antérieures) majore la gêne dans les activités quotidiennes (ménage, marche, loisir). On parle également de syndrome douloureux pelvien. 1.3 Les diagnostics différentiels Les diagnostics différentiels pendant la grossesse sont identiques à ceux retrouvés chez l adulte. Il peut s agir de lombalgies d origine extra-rachidienne qui peuvent être fréquentes pendant la grossesse telle que la pyélonéphrite, les coliques néphrétiques ou encore les contractions utérines. L ostéoporose de la femme enceinte reste très rare. On peut également retrouver, comme dans la lombalgie commune de l adulte, les diagnostics évoquant une lombalgie symptomatique ( d une infection, d origine tumorale, etc. cf chapitre lombalgies symptomatiques de l adulte). La sciatique est plus à considérer comme une complication des lombalgies. Elle reste cependant relativement rare, elle serait rencontrée dans seulement 1 à 4% des grossesses. 1.4 Les étiologies des lombalgies de la grossesse. Les étiologies des lombalgies pendant la grossesse ne sont pas toujours faciles à établir mais l organisme maternel subit de profondes modifications afin de s adapter à sa fonction de gestation et pour faciliter l accouchement. Ces adaptations sont physiologiques, et sont essentiellement, mais pas seulement, localisées au niveau du bassin, de l aire pelvienne et du rachis inférieur. Ces modifications sont principalement hormonales et biomécaniques et peuvent intervenir dans la survenue des douleurs modifications hormonales de la grossesse La relaxine Il s agit d une hormone polypeptidique de 6 kda. Elle est produite principalement au niveau du corps jaune ainsi que de l endomètre. Elle agit à plusieurs niveaux, sur l appareil reproducteur, les ligaments articulaires ainsi que sur les fibroblastes cutanés en stimulant le remodelage du tissu conjonctif des tissus cibles. Elle semble donc contribuer au relâchement du tissu conjonctif ainsi qu à la relaxation du myomètre du fait d un puissant effet sur le métabolisme et le turn over du collagène (favorise la lyse du vieux 14

19 collagène et son remplacement ) constaté in vitro. Des études in vivo ont constaté une augmentation de la viscosité du collagène. Les taux sériques de relaxine varient tout au long de la grossesse. Les taux augmentent pendant le premier trimestre pour atteindre un maximum à 12 SA, puis diminuent jusqu à 24 SA et se stabilisent jusqu à la fin de la grossesse. Dans le post-partum, les taux chutent très fortement au troisième jour pour devenir indétectable à trois mois. Il n a pas été établi de réel lien entre un taux élevé de relaxine pendant la grossesse et la survenue de douleurs lombo-pelviennes. Il est donc difficile d établir une population à risque de douleurs à partir d un taux sérique de relaxine. La progestérone Il s agit d une hormone stéroïde. La progestérone est synthétisée par le placenta dès la sixième semaine. Son taux augmente jusqu à la 36eme semaine puis se stabilise jusqu au terme. Elle chute en fin de grossesse. Elle a un rôle sur l appareil ostéo-articulaire en provoquant le relâchement des ligaments des articulations. Selon certaines études [20], il y aurait une corrélation entre un taux de progestérone et de relaxine, et la survenue de douleurs. La progestérone potentialiserait l action de la relaxine. Les oestrogènes Les oestrogènes sont également des hormones stéroïdes. Ils sont synthétisés par le placenta. Leur taux varie également au cours de la grossesse. Ils ont, entre autres, une action sur le tissu conjonctif : ils provoquent le relâchement de la substance fondamentale du tissu conjonctif lui permettant ainsi de s allonger plus facilement[12] Ces différentes hormones contribuent donc toutes à induire un relâchement au niveau des tissus de l organisme maternel. Elles ont donc un impact sur les systèmes de maintien des articulations à la fois sacro-iliaques, pubienne et intervertébrales, provoquant une hyperlaxité ligamentaire. Cette hyperlaxité, présente chez toutes les femmes enceintes mais à des degrés variables, peut exposer à des douleurs au niveau de ces structures (douleurs pubiennes, sacro-iliaques mais également vertébrales). Les hormones peuvent également jouer un rôle dans la gestion des stimuli nociceptifs donc dans la gestion de la douleur. 15

20 1.4.2 Les modifications biomécaniques physiologiques de la grossesse et leur impact sur les structures. L utérus Sa situation varie tout au long de la grossesse. Pelvien pendant les deux premiers mois, il devient abdomino-pelvien puis abdomino-thoracique. D un poids d environ 50 à 70g hors grossesse, l utérus atteint un poids sans le fœtus de 800 à 1200g à terme. Ses dimensions sont multipliées par 5 passant de 6x4cm à 31x24cm à terme. Sa capacité est multipliée par mille, 3 à 4 ml hors grossesse, elle atteint 4 à 5 litres à terme. L utérus est maintenu par six ligaments pairs et symétriques : les ligaments ronds et vésico-utérins en avant, les ligaments utéro-sacraux en arrière, et latéralement, les ligaments larges, les paramètres et paracervix. Pendant la grossesse, les ligaments ronds s hypertrophient dès le 4eme mois, leur épaisseur et leur longueur étant multipliées par 3 à 4. Les ligaments utéro-sacraux ascensionnent tandis que les ligaments larges s étalent au fur et à mesure que l utérus augmente de volume. A terme, l utérus repose principalement sur la paroi abdominale antérieure et sur la symphyse pubienne. Les modifications mécaniques Les modifications mécaniques sont principalement situées au niveau du bassin et du rachis lombaire inférieur. Le poids de l utérus et celui du foetus ainsi que le poids et le volume des seins amènent un déplacement du centre de gravité vers l avant. La grossesse induit donc des contraintes au niveau des zones d insertion des structures musculo-tendino-ligamentaires, notamment au niveau du pubis par traction des muscles abdominaux, mais également au niveau des articulations sacro-iliaques par traction des muscles érecteurs spinaux pour lutter contre le poids du corps. Les muscles abducteurs de hanche sont plus sollicités pour maintenir un bassin équilibré entraînant une ouverture de la symphyse pubienne et une ouverture des articulations sacro-iliaques en avant. [21] L augmentation de volume de l utérus provoque un écartement des muscles abdominaux. Cet affaissement musculaire de la ceinture abdominale ne permet alors plus de compression abdominale, importante pour maintenir une bonne statique rachidienne. Le rachis est alors plus sollicité. Toutes ces contraintes, subies par le système musculosquelettique des articulations porteuses, peuvent intervenir dans la survenue de douleurs lombaires basses et parfois pelviennes. 16

21 L hyperlordose et bascule du bassin L existence d une hyperlordose pendant la grossesse est controversée. La plupart des auteurs considèrent que la femme enceinte est sujette à celle-ci. L étirement des muscles abdominaux, l hyperlaxité ligamentaire ainsi que l augmentation de poids au niveau de l utérus est à même d accentuer la lordose lombaire. Mais l hyperlordose en tant que telle semble en réalité peu fréquente. Il peut en revanche exister une majoration de la cambrure mais qui ne semble pas systématique. Les femmes enceintes, du fait des modifications liées à la grossesse, adaptent leur posture. Mais pour ce faire, certaines femmes vont augmenter leur lordose lombaire alors que d autres au contraire la réduiront. Des études [24] ont été réalisées pour évaluer ces adaptations posturales. Deux études, américaine et australienne, retrouvent une augmentation significative de la lordose au cours de la grossesse de respectivement 6 et 7 en moyenne (p<0,01 et p<0,001).une étude, canadienne, constate une réduction de la lordose de façon significative (p<0,05) de 4 jusqu au 7 e -8 e mois puis une accentuation au cours du dernier mois. Une étude norvégienne ne retrouve pas de variation de la flèche lombaire. [24] De même Ostgaard et al [20] en 1993 n ont mis en évidence aucune majoration de la lordose lombaire. Il semble donc difficile de conclure à une accentuation systématique de la lordose chez la femme enceinte et les cas d hyperlordose en tant que tel semblent peu fréquents. L hyperlordose est souvent avancée comme étiologie aux lombalgies. Les études réalisées n ont pas établi de corrélation entre le degré de lordose et la survenue de douleurs lombopelviennes. [24, 20 ] En revanche, une hyperlordose en dehors de la grossesse prédispose à la survenue de douleurs lombopelviennes pendant celle-ci. De même, il est souvent évoqué la notion de bascule du bassin en avant (antéversion) ainsi qu un déplacement du centre de gravité vers l avant. Le poids de l utérus ainsi que la distension des muscles de la paroi abdominale n assurant plus leur rôle de maintien, le bassin se déplacerait alors vers l avant ainsi que le centre de gravité. Tous les auteurs ne semblent pas en accord. Certains suggèrent plus un déplacement du centre de gravité en arrière par rejet des épaules de sorte de limiter les efforts d ajustements au niveau musculaire postérieur. Il semble donc que l hyperlordose, l antéversion du bassin ainsi que le déplacement du centre de gravité en avant ne soit pas nécessairement retrouvés chez toutes les femmes enceintes mais que chaque patiente adapterait sa posture, certaines dans un sens, d autres dans le sens contraire mais toujours dans un même but, s adapter à son état de grossesse. 17

22 Même si tout n est pas élucidé sur le pourquoi des lombalgies, ces modifications peuvent jouer un rôle important dans la genèse des lombalgies pendant la grossesse. Mais, ces facteurs anatomiques et hormonaux ne sont pas les seuls à favoriser les lombalgies Les facteurs de risques. Les facteurs de risque de lombalgies pendant la grossesse sont multiples et diverses et peuvent tenir une grande part dans la survenue des douleurs. Certains sont communs aux lombalgies de l adulte, d autres sont plus spécifiques de la grossesse :[ 18,31,32] -Les antécédents de lombalgie en dehors ou pendant un précédente grossesse (ou le post partum) -les traumatismes du rachis ou du bassin -une hypermobilité des articulations [29] -la prise de poids pendant la grossesse (qui reste encore controversée) -les lombalgies sont le plus souvent intégrées dans un contexte de manifestations somatiques multiples à type de troubles du sommeil, fatigue, douleurs musculaires. -un environnement professionnel défavorable (activité intense, stressante, et/ou physique, concentration élevée, condition de travail difficile, insatisfaction et manque de contrôle au travail ) -le stress environnemental (surtout professionnel) -un niveau socioéconomique plus faible -des difficultés psychoaffectives (relation maternelle, conflit familial, statut marital, absence de soutien social, vécu des précédentes grossesses ) -la multiparité et l âge de la mère au moment de la grossesse : les données sont controversées. Certaines études comme celle de Wang et al. [28] retrouvent néanmoins une fréquence plus élevée de lombalgies chez les multipares ainsi que chez les femmes jeunes. -tabagisme (notion qui peut être rattachée à d autres facteurs environnementaux : un faible niveau éducatif, l anxiété, des difficultés financières, un manque de soutien social) Les lombalgies ont donc un caractère multifactoriel. Au travers de ces facteurs de risques, on constate que le psychisme peut jouer un grand rôle. La lombalgie n est pas en soi une maladie psychosomatique mais elle reste très influencée par l état psychologique et le moral des patients. [7] 18

23 2. Prévention et traitements chez la femme enceinte Les traitements peuvent être divisés en deux groupes : d un côté la «médecine occidentale» (médicaments, conseils d hygiène de vie, kinésithérapie) et de l autre les méthodes que nous pourrions qualifier de «parallèles» (ostéopathie, acupuncture, homéopathie, yoga). La prévention est surtout basée sur les conseils d hygiène de vie. 2.1 Médecine occidentale Traitement médicamenteux Le traitement médicamenteux recommandé chez l adulte lombalgique est la prise d antalgiques simples à base de paracétamol, de myorelaxants et d anti-inflammatoires. Chez la femme enceinte, les antalgiques simples à base de paracétamol sont autorisés mais les anti-inflammatoires sont contre-indiqués à partir du 6 è mois de grossesse. L efficacité des antalgiques est généralement limitée. La prise de myorelaxants chez la femme enceinte est déconseillée. L acide uridine-5 triphosphorique (Uteplex ) intervient dans le métabolisme du tissu musculaire et du tissu nerveux, il est indiqué dans le traitement des dorsalgies essentielles. Selon l encyclopédie médicochirurgicale, «la prescription d uridine (3 ampoules (2mg/ampoule) par jour en cures de 2 à 3 semaines) s est avérée empiriquement efficace» [14]. Notons que ce médicament n est pas remboursé par la sécurité sociale et que «le suivi de grossesse exposées à ce médicament est insuffisant pour exclure tout risque. En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser ce médicament chez la femme enceinte» [63]] Conseils d hygiène de vie Ils sont à conseiller chez toutes personnes souffrant du dos mais ils constituent aussi pour la plupart des moyens de prévention des douleurs ou des récidives. 19

24 Education pour la protection du dos Il est important de transmettre cette notion de protection du dos au quotidien. Il ne s agit pas de ne pas faire fonctionner son dos, au contraire, pour être en bonne santé, le rachis a besoin de mouvement, de mobilité, mais d effectuer les gestes de la vie courante «correctement» ou d avoir une posture adaptée. Il existe des brochures réalisées par l Institut National Pour et d Education pour la Santé (INPES) faites pour l adulte sur lesquelles les femmes enceintes pourraient s appuyer. (annexe 7) Notons également que le port de talons hauts accentue la courbure lombaire. Il est donc recommandé d éviter d en porter de façon prolongée mais de préférer des talons de 2 à 3cm. de hauteur. L activité physique Elle permet à la fois de se maintenir en bonne santé aussi bien physique que psychologique. Chez les personnes souffrant de lombalgies, elle est recommandée. L activité doit être adaptée aux douleurs, elle doit être progressive et toujours précéder d un échauffement musculaire. En dehors de contre-indications spécifiques, les femmes enceintes peuvent continuer leur activité physique habituelle. Il n y a pas de sport réellement à conseiller ni à déconseiller pendant le premier trimestre dès lors qu il est pratiqué avec modération. Concernant le deuxième et le troisième trimestre, il est préférable de conseiller des activités sportives plus douces comme la natation, le vélo ou la marche. Pour la natation, la nage sur le dos peut être à privilégier, mais mieux vaut nager la brasse que de ne pas nager du tout. [51,7,67] Le but des exercices physiques n étant pas d aller mieux en se faisant mal, il faut toujours veiller à stopper l exercice si les douleurs sont exacerbées. Le repos Des périodes de repos peuvent être à conseiller pour soulager des douleurs lombaires mais elle sont à différencier de l inactivité ou de l alitement. La position de repos est la position sur le dos, jambes légèrement fléchies. Ceci s applique à la grossesse, il peut alors être conseillé aux femmes enceintes d allonger leur temps de repos sans pour autant être inactive. En effet, trop de repos a un risque délétère sur l évolution de la douleur. Il peut leur être suggérer d allonger leur 20

25 période de sommeil, de faire des siestes pendant la journée. La position sur le dos n est pas la plus favorable chez la femme enceinte, aussi, la position en décubitus latéral gauche (en «chien de fusil») est préférable. (annexe 7-figure18, 19 ) [51] Notons que la position la plus défavorable au niveau des contraintes appliquées sur les disques intervertébraux et donc de façon générale sur le dos est la position assise (annexe7-figure 20), il est important de transmettre cette notion aux femmes enceintes. La prise de poids pendant la grossesse Elle semble être un facteur de risque de lombalgies pendant la grossesse Une hygiène alimentaire saine associée à une activité physique régulière peuvent permettre de limiter la prise de poids. Notons que la prise de poids n est pas la même pour chaque femme enceinte, celle-ci dépendant en grande partie de l IMC de la patiente.(annexe 9) Les étirements et postures (annexe 8) Les étirements permettent de retrouver une certaine souplesse et de détendre les muscles. Ils sont tout indiqués pendant la grossesse. Il est simplement nécessaire d adapter les exercices à la femme enceinte et à son terme compte tenu surtout de l augmentation de volume de l utérus. Les postures ont surtout un rôle dans la correction d une lordose prononcée notamment par la bascule du bassin en arrière. Autres conseils La chaleur :elle permet de soulager, de détendre les zones douloureuses. Des bains chauds ou l application de chaleur au niveau lombaire (bouillotte, serviettes chaudes ) peut donc être à conseiller chez une patiente se plaignant de lombalgies.[51] La relaxation : elle est un temps où l on se consacre à soi-même. Elle permet de relâcher les tensions nerveuses autant physiques que psychiques et ainsi, de rétablir une harmonie interne. Elle permet d évacuer le stress, la fatigue, de diminuer l irritabilité, la sensibilité à la douleur ainsi que de détendre les muscles. Dans le cadre des lombalgies, elle peut donc être un atout car les douleurs entraînent un état de stress qui engendre une tension à la fois physique et mentale, ce qui peut contribuer à majorer les douleurs. Elle peut permettre de rompre ce cercle vicieux.[54,67] Le massage : il apporte détente et relaxation, il diminue le stress et peut permettre de calmer les douleurs. Son effet reste limité dans le temps mais il peut être bénéfique en 21

26 complément d autres thérapies. [54]. Il faut savoir que certaines huiles essentielles sont contre indiqués pendant la grossesse (annexe 10) Ils peuvent être effectués par un professionnel ou par le conjoint (selon C Rempp [17], certaines techniques comme le massage chinois peuvent être réalisées par le conjoint-(annexe 11)) La ceinture de grossesse : elle est placée à hauteur des hanches, au niveau des articulations sacro-iliaques, elle permet d apporter une contention qui peut soulager les douleurs (intérêt notamment dans les lombalgies basses ou dans les douleurs pelviennes postérieures.) (annexe 12) [10] Kinésithérapie La kinésithérapie a pour but l adaptation ou la réadaptation d un individu à une situation corporelle modifiée. Il s agit d une thérapie par le mouvement, qu il soit passif ou actif. Elle permet par des massages et des exercices appropriés de restaurer la souplesse, de renforcer des muscles souvent trop faibles. Elle a sa place dans les lombalgies chez la femme enceinte pour permettre de rendre sa souplesse au dos, de renforcer les muscles du dos, de la paroi abdominale et également les muscles des cuisses. La kinésithérapie chez la femme enceinte relève certaines particularités (éviter les positions en décubitus dorsal prolongées, le décubitus ventral est généralement limité aux premiers mois de la grossesse). 2.2.Autres méthodes La grossesse est une période où les traitements restent malgré tout limités, où les conseils peuvent s avérer insuffisants une fois les lombalgies installées. Il existe d autres méthodes qui peuvent être utilisées notamment pendant la grossesse Ostéopathie et chiropractie L ostéopathie a été créée à la fin du 19è siècle par le Dr Andrew Taylor Still. Il s agit d une forme de médecine manuelle qui a pour but de diagnostiquer des restrictions de mobilité viscéro-musculo-ligamento-squelettiques qui pourraient affecter l organisme, et de les traiter afin de rétablir un équilibre, une harmonie. Elle utilise des palpations, des massages, des manipulations vertébrales. L ostéopathie a, de par sa définition, un intérêt dans le système orthopédique et locomoteur donc dans la lombalgie. Il existe des contreindications à l ostéopathie principalement pour la technique d ajustement ostéoarticulaire : il s agit des cas d articulations atteintes de troubles inflammatoires, métaboliques ou dégénératives graves (fracture, tumeur, ostéoporose). Cette technique 22

27 d ajustement ostéo-articulaire est également déconseillée chez les nourrissons, les enfants et les personnes âgées. Notons que les manipulations vertébrales peuvent également être pratiquées par des chiropracteurs mais leur façon de faire est différente. Les chiropracteurs exercent des manipulations plus brusques en prenant des points d appui directs sur la zone douloureuse à l inverse des ostéopathes qui effectuent des manipulations relativement douces et prennent appui à distance de la zone malade. [67]La chiropractie n est pas contre-indiquée pendant la grossesse Acupuncture [26,67, 45] C est un des aspects de la médecine traditionnelle chinoise. Elle est pratiquée depuis des milliers d années. Elle est basée sur le principe que chacun repose sur l équilibre du Yin (représentant la Terre, la nuit, le froid, le féminin, le sang) et du Yang (représentant le ciel, le jour, la chaleur, le masculin, l énergie). L introduction d aiguille a pour but de rétablir la circulation des énergies à travers les méridiens et de soulager la douleur entre autre. La grossesse bouleverse la répartition et la circulation énergétique aux niveaux de ces méridiens. Ce bouleversement peut être, selon le terrain et l histoire de la femme, à l origine de troubles divers. Pendant la grossesse, le Yin prédomine au niveau du petit bassin afin d assurer nutrition et croissance de l enfant mais une stase du Yin peut entraîner des troubles circulatoires ou des lombalgies. [26] Trois méridiens peuvent être utilisés pour traiter les lombalgies : le Méridien Vésicule Biliaire, le Méridien Vessie également appelé Méridien Zu Tai Yang mais ce sera plus souvent la branche postérieure du Méridien Curieux Chong Mai. [26] [67] [45] Notons qu il existe des points interdits pendant la grossesse (4GI, 3F, 6RT, 30E, 60V, 3VC). Ces contre-indications semblent toutefois relatives et sont à adapter selon le contexte. De nombreux acupuncteurs préfèrent éviter la puncture des points abdominaux pendant la grossesse Homéopathie [ 30,18] Médecine née officiellement en 1976, elle est basée sur le principe de similitude, «c està-dire sur le fait de prescrire au patient la substance susceptible de développer le même ensemble de symptômes que celui qu il présente cliniquement». La prescription se fait sur un ensemble de symptômes fonctionnels, réactionnels, mais également personnels et subjectifs. Les substances choisies sont préparées sur le mode infinitésimale. L homéopathie est indiquée dans la lombalgie de l adulte mais également dans les lombalgies de la grossesse, le médicament alors prescrit peut être kalium carbonicum. On peut également donner arnica montana en cas d état douloureux général, helonias en 23

28 cas de faiblesse lombaire, sepia pour les douleurs lombo-sacrées ou costo-lombaires et viburnum opulus en cas d algies de la région sacrée. Pendant la grossesse, les dilutions les plus employées sont 4 ou 5 CH Yoga Le yoga fait partie de la culture indienne depuis des milliers d années, il vient du sanskrit et signifie «unir» ou «harmoniser». Il est une discipline psychologique, physiologique et spirituelle. Le yoga accède au rang de science de l'esprit, c est une philosophie, un art de vivre en harmonie avec soi même. Il allie un travail sur le corps par différentes postures, différents étirements et un travail sur la respiration qui se veut être profonde et contrôlée. Dès lors ; il permet d évacuer stress, tensions musculaires ; et favorise un état de calme mental et de stabilité émotionnelle. Le yoga peut donc avoir son utilité dans les lombalgies chez la femme enceinte. Il n y a pas de contre-indication au yoga chez la femme enceinte. Il est cependant nécessaire chez celle-ci d adapter les exercices. Notons qu il existe de nombreuses écoles de yoga (Hatha yoga, Yoga Iyengar, Viniyoga, etc.) 24

29 CHAPITRE 3 : LES ETUDES :RESULTATS, ANALYSES ET DISCUSSIONS 1.Les études Deux études ont été réalisées pour ce mémoire. L une concernant les femmes enceintes, l autre les professionnels Objectifs Les femmes enceintes L objectif est d évaluer le vécu des femmes enceintes présentant des lombalgies pendant leur grossesse, leur impact sur leur vie quotidienne et la prise en charge proposée Les professionnels L objectif est de recueillir les pratiques et l expérience des professionnels face à une femme enceinte présentant des douleurs lombaires. 1.2 Matériel et méthodologie Les femmes enceintes Nous avons établi un questionnaire (annexe 1) que nous avons remis à chaque femme enceinte se présentant dans le service des consultations du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Nantes dans la période du 1 er septembre au 1 er novembre Le questionnaire était rempli en salle d attente. 370 questionnaires ont été distribués. 320 ont été récupérés. Une centaine n a pas été retenue. En effet, seuls les questionnaires des patientes dans leur 8 e ou 9 e mois de grossesse ont été exploités afin d avoir un point de vue global sur l ensemble de la grossesse. Parmi les questionnaires correspondants,seulement 206 ont été retenus, une quinzaine n ayant pas été correctement remplis, ne permettant pas leur analyse. Nous avons donc au total 114 patientes dans leur 9 e mois de grossesse (soit 55%) et 92 femmes dans leur 8 e mois soit 45%. Le questionnaire comprend des questions d ordre général, puis des questions portant sur la grossesse, les lombalgies pendant la grossesse et leur prise en charge. L intensité de la douleur a été estimée par l Echelle Visuelle Analogique (EVA cotée sur 10). Le 25

30 questionnaire de EIFEL (annexe 4) a été intégré à notre questionnaire afin de connaître la gêne occasionnée par les lombalgies. Il s agit de l équivalent français du Roland and Morris Disability Questionnaire. Chaque réponse positive à un item cote pour un point, il y a 24 questions, nous avons calculé le score de EIFEL (sur 24 points). Nous avons établi une correspondance entre les deux questionnaires (EIFEL, et Roland et Morris-annexe 5) Les professionnels Un questionnaire (annexe 2) a été envoyé par courrier à l ensemble des sages-femmes libérales (SFL) de Loire-Atlantique soit un total de 56 sages-femmes. Parmi les 41 questionnaires retournés, tous sont interprétables. Un questionnaire quasi similaire (annexe 3) a également été remis aux 7 gynécologuesobstétriciens du Centre Hospitaliers (CH) de Saint-Nazaire ainsi qu aux 12 gynécologuesobstétriciens du CHU de Nantes. Nous avons récupérés 15 questionnaires au total : 7 questionnaires provenant du CH de Saint Nazaire et 8 du CHU de Nantes, tous étaient interprétables. Soit un total de 56 questionnaires. 2.Résultats et analyse de l étude sur les femmes enceintes 2.1. Données générales de l échantillon Femmes lombalgiques Le tableau ci-dessous indique la répartition des femmes enceintes selon la présence ou non de lombalgies pendant la grossesse. Femmes lombalgiques Femmes non lombalgiques Total Nombre % Dans notre échantillon, nous avons donc 79% de femmes lombalgiques soit 163 femmes. 26

31 % (n=206) Situation maritale et mode d habitation Parmi les 206 femmes de l échantillon, 92% vivent en couple (44% sont mariées, 48% en concubinage) et 42% soit 87 femmes habitent en appartement dont 56% n ont pas d ascenseur Age des patientes La moyenne d âge des patientes de l échantillon (n=206) est de 30 ans. La plus jeune a 18 ans, la plus âgée 43 ans. La médiane est égale à la moyenne, soit 30 ans Taille, poids, Indice de Masse Corporel (IMC) Les femmes enceintes interrogées (n=206) mesurent en moyenne 1,64m, allant de 1,32m à 1,83m et pèsent en moyenne 61kg (de 43kg à 102kg, la médiane se situant à 59kg). L IMC ou Body Mass Index (BMI) moyen de l échantillon (n=206) est de 22.6, le plus faible BMI étant de 16.20, le plus élevé Le graphique ci-dessous représente la répartition de l IMC au sein de notre échantillon <18 [18-25[ >25 Grapique 1 : IMC de la population générale IMC Parmi les femmes en surpoids, il y a 6% d obésité (IMC>30) dont 1% d obésité sévère ou plus (IMC>35) Catégories socioprofessionnelles Nous avons interrogé les femmes enceintes sur la profession exercée, que nous avons répartie par catégories socioprofessionnelles, illustré par le graphique ci-dessous. 27

32 % (n=206) CSP sans activité ouvrières employées professions intermédiaires cadres, profession libérale artisans et commerçants agricultrice % (n=206) Graphique 2 : Répartition des professions dans la population générale Dans l échantillon, les professions intermédiaires, les cadres, les employées ainsi que les femmes sans activité sont majoritairement représentées Tabac Les femmes enceintes ont été questionnées sur leur consommation éventuelle de tabac avant et pendant la grossesse Tabagisme Pas de tabagisme Pas de tabac Pendant la grossesse Avant la grossesse Graphique 3 : Répartition des femmes selon la consommation de tabac Nous avons donc 55% de femmes qui ont arrêté pendant la grossesse. La consommation moyenne était de 12 cigarettes par jour avant la grossesse. Celles qui ont continué pendant la grossesse ont réduit leur consommation avec une moyenne à 7 cigarettes par jour Literie Nous avons souhaité interroger les femmes enceintes (n=206) sur leur literie : 37% estiment dormir sur un lit ferme. 28

33 % % Activité sportive Parmi les patientes interrogées (n=206), 55% pratiquent une activité sportive avant la grossesse soit 114 femmes. 59 % d entre elles ont continué pendant leur grossesse (soit 67 femmes). Nous avons demandé à nos patientes quel(s) étai(en)t le(s) sport(s) pratiqués. Quatre activités sont apparues comme les plus fréquemment pratiquées, elles sont exposées dans le graphique ci-après natation marche (>1h/jour) fitness footing en dehors de la grossesse (n=114) pendant la grossesse (n=67) Graphique 4 : Sports les plus fréquemment pratiqués La natation et la marche sont les principales activités qui sont pratiquées avant et pendant la grossesse. Nous les avons également interrogées sur le rythme auquel les activités étaient pratiquées avant et pendant la grossesse. (graphique 5) en dehors de la grossesse (n=114) pendant la grossesse (n=67) 0 occasionnel Régulier-1 à 2x/semaine 3x et plus par semaine Graphique 5 : Rythme auquel l'activité physique est pratiquée. Plus rares sont les femmes qui pratiquent une activité de façon très régulière avant ou pendant la grossesse. En revanche, pour celles-ci, il n y a pas de différence pendant la grossesse. Nous leur avons également demandé à quel terme l activité sportive avait été cessé : les femmes ont continué en moyenne jusqu au sixième mois de grossesse qu elles soient lombalgiques ou non. Nous avons recensé dans le graphique ci-après le pourcentage de femmes ayant arrêté selon le mois de grossesse. 29

34 % population générale (n=206) mois Graphique 6 : Arrêt du sport selon le mois de grossesse population lombalgique (n=163) Situations inconfortables Dans notre étude, nous avons demandé à nos patientes (n=206) si elles estimaient supporter dans leur quotidien des situations inconfortables, c est le cas pour 66% d entre elles, soit 136 femmes. trajet voiture>1h/jour port charges lourdes stress piétinement station debout prolongée % (n=136) Graphique 7 : Situations inconfortables estimées par les patientes Antécédents Familiaux Il nous a semblé intéressant d évaluer la notion d antécédents de lombalgies chez les parents (le père, la mère ou les deux) dans notre population générale. Il y des antécédents familiaux dans 51% des cas. Personnels Dans notre étude (n=206), 73% des femmes enceintes ont signalé des antécédents personnels de lombalgies (soit 150 femmes). La majorité sont des douleurs aiguës à type 30

35 de lumbago, qui sont fréquents dans 35% des cas. Parmi nos 150 femmes, seulement 6% ont qualifié leurs lombalgies de chroniques. Nous avons mis en relation dans le graphique ci dessous la présence à la fois d antécédents familiaux et d antécédents personnels de lombalgies % (n=150) Antécédents de lombalgie 0 Antécédents familiaux Pas d'antécédents familiaux Graphique 8 : Influence des antécédents familiaux de lombalgies dans la population présentant des antécédents personnels de lombalgies On constate de façon significative une plus grande proportion d antécédents familiaux chez les patientes présentant elles mêmes un passé de lombalgies (p<0,05) la grossesse Il y a 98% de grossesses uniques soit 4 grossesses gémellaires. Parmi les femmes de l échantillon, 53% sont multipares soit 110 femmes. 124 femmes ont suivi une préparation à la naissance (soit 60%). En majorité, il s agissait d une préparation classique (75%). 16% ont fait une préparation en piscine, 11% par sophrologie, 4% par yoga, 3% par haptonomie. Le poids pris pendant la grossesse est en moyenne de 11kg (certaines ayant perdu jusqu à 3kg, d autres pris jusqu à 30kg) Les lombalgies pendant la grossesse Date d apparition dans la grossesse Nous avons interrogé nos 163 femmes enceintes lombalgiques pour connaître la date à laquelle les douleurs étaient apparues, les résultats sont répertoriés dans le graphique 9. 31

36 60 40 % (n=163) Population lombalgique er trim. 2e trim. 3e trim. Graphique 9 : Trimestre auquel la douleur est apparue Les douleurs sont apparues majoritairement au deuxième trimestre Intensité de la douleur Les patientes ont coté leur douleur sur l Echelle Visuelle Analogique (EVA cotée de 0 à 10). L intensité des douleurs est en moyenne à 5. Nous pouvons observer que la majorité, 67%, des douleurs est cotée entre 3 et 6 sur l EVA. Il y a malgré tout 28% de douleurs dont l intensité est supérieure ou égale à 7 (20% à 7, 7% à 8 et 1% à 10). Par le graphique 10, nous avons cherché à savoir s il y avait un trimestre plus à risque de douleur intense (EVA supérieure à 7) % (n=163) population lombalgique er trim. 2e trim. 3e trim. EVA > 7 Graphique 10 : Pourcentage de femmes dont EVA > 7 selon le trimestre Nous n avons pas de corrélation significative entre une douleur intense et le trimestre d apparition. Une apparition précoce ou plus tardive des douleurs ne semble donc pas majorer leur intensité. Nous avons interrogé les femmes enceintes sur l évolution de leurs douleurs : 60 % estiment qu elles se sont accentuées au fur et à mesure de leur grossesse. 32

37 Moment d apparition dans la journée Nous avons questionné les femmes enceintes afin de connaître le moment d apparition des douleurs au cours de la journée, réponses que nous avons regroupées dans le graphique ci-dessous % (n=163) fin de journée début de nuit à l'effort après l'effort au réveil fin de nuit pas heure précise Graphique 11 : Moments d'apparition de la douleur dans la journée La douleur est principalement en fin de journée (55%), pendant ou après l effort(21 et 26%), évoquant plutôt des lombalgies d horaire mécanique Gêne occasionnée Le score de Eifel a été calculé pour chaque patiente au travers des réponses apportées pour chacune des 24 questions du questionnaire EIFEL. En moyenne, le score de EIFEL est de 9. Nous avons reporté la fréquence de chaque item et analysé le score moyen pour chacun, dans le graphique ci-dessous. 33

38 change souvent de position pour se soulager évite les gros travaux marche plus lentement s'allonge plus souvent prend appui pour sortir d'un fauteuil difficulté pour bouger dans le lit monte escaliers plus lentement dors moins ne se baisse pas ni s'agenouille délègue certaines tâches marche sur de courtes ditances difficultés pour mettre chaussettes aide de la rampe pour les escaliers reste debout pas longtemps difficulté pour s'habiller ne fait plus les tâches habituelles difficultés à se lever d'une chaise mal au dos la plupart du temps reste assise souvent plus irritable reste à la maison souvent reste au lit souvent moins d'appétit besoin aide pour s'habiller % Graphique 12 : Conséquences du mal de dos sur la vie quotidienne score moyen de EIFEL/item pourcentage/item 34

39 Nous avons également souhaité mettre en relation les deux paramètres suivants : l intensité de la douleur et le score de EIFEL, représenté dans le graphique ci-après. score de EIFEL >12 EVA 7-10 EVA % (n=163) Graphique 13 : Score de EIFEL selon l'intensité de la douleur (EVA) On constate donc que l intensité de la douleur est corrélé au degré d incapacité de manière significative (p<0.005) Arrêt de travail Parmi les femmes lombalgiques, 10% on eu recours à un arrêt de travail à cause de leur mal de dos. En moyenne, de 7 jours, avec une médiane à 6j, et un maximum de 21jours. Nous avons recherché si les femmes les plus gênées dans la vie quotidienne étaient celles ayant le plus d arrêt de travail. C est le cas pour un score de EIFEL supérieur à 12 (p=0.0016). Nous avons également pu faire la constatation suivante : parmi celles ayant eu une douleur cotée à 7 ou plus, 20% ont eu un arrêt de travail Prise en charge des douleurs L information et l attention apportées aux douleurs Nous avons cherché à savoir si les femmes lombalgiques avaient reçu une information sur le mal de dos pendant la grossesse : 58% ont reçu une information (écrite dans 3% des cas) dont 20% l ont jugée approximative, 35% l ont qualifiée de précise. Parmi les 68 femmes n ayant pas reçu d information, environ la moitié l aurait souhaitée (conseils oraux et/ou écrits) Ressenti des patientes sur la prise en charge Chaque patiente a pu s exprimer quand à la qualité d écoute et de conseils ressentis. Il en ressort le graphique suivant : 35

40 % Sage-femme Gynécologue Médecin traitant Beaucoup Assez bien Un peu Pas du tout % (n=163) Graphique 14 : Ressenti des patientes quant à la prise en compte de leur douleur selon chaque professionnel Il apparaît à travers ce graphique que peu de patientes estiment avoir été beaucoup écoutées et entendues Le signalement de la douleur Nous nous sommes demandés si chaque patiente douloureuse avait signalé sa douleur à son (ou ses) professionnel(s) de santé. Il s avère dans notre échantillon (n=163) que 27% ne l ont pas signalé (soit 44 femmes). A la question «pourquoi n avez-vous pas signalé votre douleur», 82% ont répondu «c est normal, je suis enceinte» (n=50) Traitements reçus Nous avons interrogé chaque patiente sur la prise d un éventuel traitement lors de leur mal de dos et si elle avaient été soulagées par celui-ci Médicaments par voie orale (n=42) Pommade (n=10) soulagé soulagé partiellement Graphique 15 : Traitements pris lors des lombalgies 26% ont pris des médicaments par voie orale (25% parfois, 1% à chaque fois), prescrits dans 70% des cas. Il s agissait de paracétamol dans 95% des cas. 6% ont utilisé des pommades, il y a une prescription dans 40% des cas. Les noms des pommades utilisées n ont pas été cités. 36

41 ostéopathie kinésithérapie homéopathie acupuncture chiropractie magnétisme autres Nous avons également interrogé les femmes enceintes sur le recours éventuel à d autres thérapeutiques, résumé dans le graphique ci-après % (n=47) Graphique 16 : Autres thérapeutiques utilisées par certaines femmes enceintes 29% ont eu recours à d autres types de traitements prescrits ou conseillé dans 54% des cas. 77% des femmes se disent soulagées, partiellement dans 13% des cas Y a-t-il des facteurs de risques identifiables dans notre population lombalgique? Age Nous avons cherché à savoir si l âge de la mère au moment de la grossesse avait une influence sur la survenue de lombalgies % <25ans 25-35ans >35ans population lombalgique (n=163) population non lombalgique (n=43) Graphique 17 : Influence de l'âge Il n y a pas de différence significative selon l âge des patientes, mais l on peut observer malgré tout une fréquence plus faible de lombalgies chez les plus de 35 ans. 37

42 IMC Nous avons également comparé nos deux populations (lombalgique et non lombalgique) face au facteur d IMC % IMC normal IMC >25 population lom balgique (n=163) population non lom blagique (n=43) Graphique 18 : Influence de l'imc Nous n observons pas de différence significative entre les femmes lombalgiques et non lombalgiques. Et nous retrouvons une même proportion de femmes douloureuses qu elles aient un IMC normal ou élevé (80% contre 79%) Parité De même, nous avons recherché si la parité semblait être un facteur de risque de lombalgies % population lombalgique 20 0 Primipare (n=96) Multipare(n=110) Graphique 19 : influence de la parité sur la population lombalgique Dans notre échantillon, nous avons, de façon quasi significative, plus de lombalgies chez les primipares (p=0.0057) Antécédents Familiaux Nous avons recherché l impact des antécédents familiaux de lombalgies à travers le graphique ci-après. 38

43 % Femmes lombalgiques 20 0 Antécédents familiaux (n=105) Pas d'antécédents familiaux (n=101) Graphique 20 : Influence des antécédents familiaux sur la population de femmes enceintes lombalgiques Dans notre échantillon, la présence d antécédents familiaux de lombalgies augmente la proportion de femmes lombalgiques de manière significative. (p=0.0118) Personnels Nous avons recherché au sein de notre étude si des antécédents de lombalgies ou de pathologies du rachis (scoliose, cyphose, hernie discale, fracture, etc.) était risque de survenue de lombalgies pendant la grossesse % Antécédent de lombalgies population lombalgique (n=163) population non lombalgique (n=43) Graphique 21 : influence des antécédents de lombalgies Il apparaît très nettement, et ce de manière significative (p=10-4 ), que des antécédents de lombalgies avant la grossesse entraînent un risque accru de survenue de lombalgies pendant la grossesse. Malgré tout, ce n est pas systématique, 13% des femmes présentant des antécédents de lombalgies n ont pas mal pendant leur grossesse. 39

44 50 % Antécédents de pathologies du rachis population lombalgique (n=163) population non lombalgique (n=43) Graphique 22 : Influence des antécédents de pathologies du rachis En revanche, parmi celles ayant des antécédents de pathologies du rachis, il n y a pas de différence significative entre la population lombalgique et non lombalgique Prise poids pendant la grossesse Nous avons étudié le paramètre de la prise de poids pendant la grossesse. 100 % population lombalgique (n=163) population non lombalgique (n=43) 0 >5kg >10kg >12kg >15kg Graphique 23 : Influence de la prise de poids pendant la grossesse Nous n observons pas de différence significative entre les deux populations quelque soit la prise de poids. Notons que la tendance s inverse à partir d une prise de poids de 12kg, la population lombalgique étant supérieure à celle ne présentant pas de douleur Profession et situations inconfortables Nous avons recherché dans notre étude si la profession ou la perception de situations inconfortables pouvaient avoir un impact sur la survenue de lombalgies. En regroupant les cadres et les professions intermédiaires d un côté et les agricultrices, artisans, employées, et les femmes sans activité, nous n avons pas plus de lombalgies dans le premier groupe (82%) que dans le deuxième (77%). La perception de subir au quotidien des situations inconfortables n augmente pas non plus la proportion de femmes lombalgiques : 67% sont lombalgiques contre 63% qui ne le sont pas. 40

45 2.5.7 Mode d habitation Nous avons comparé le mode d habitation de nos deux populations dans le graphique ciaprès % population lombalgique (n=163) population non lombalgique (n=43) 0 Appartement Maison Graphique 24 : influence du mode d'habitation La population lombalgique et non lombalgique suivent les mêmes répartitions. Le mode d habitation n influence pas de manière significative la survenue de douleurs lombaires (78% en appartement contre 80% en maison) Literie Dans notre échantillon, la fermeté du lit n influence pas de manière significative la survenue de lombalgie (parmi les femmes lombalgiques, 83% ont un lit ferme contre 78% qui ont un lit étiqueté comme «mou») Activité sportive % Sport avant la grossesse population lombalgique (n=163) Population non lomblagique(n=43). Graphique 25 : influence de la Pratique d'une activité sportive avant la grossesse Nous avons également comparé la notion d activité physique avant la grossesse Nous n observons pas de différence significative entre les deux populations concernant la pratique d une activité sportive avant la grossesse. 41

46 Tabac Nous avons également étudié l impact d une consommation de tabac antérieure à la grossesse sur la survenue de lombalgies % population lombalgique (n=163) 20 population non lombalgique (n=43) 0 Tabagisme avant la grossesse Graphique 26 : Influence du tabagisme avant la grossesse La différence n est pas significative mais on observe une plus grande proportion de femmes lombalgiques qui fument avant la grossesse (p=0.0936) Statut marital Le statut marital n influence pas de manière significative la survenue de lombalgies (75%chez femmes mariées, 86% chez femmes en concubinage, 70% chez femmes célibataires) Préparation à la naissance Nous avons étudié l impact de la préparation à la naissance sur nos deux populations (lombalgique (n=163) et non lombalgique (n=43)). Nous n observons pas de différence entre les différentes préparation à la naissance. En revanche, nous avons plus de femmes lombalgiques qui ont suivi une préparation à la naissance. (84% de femmes lombalgiques contre 72% de femmes qui ne le sont pas) Hospitalisation L hospitalisation concerne 6% des femmes de notre étude (n=206). La durée moyenne de séjour dans notre échantillon est de 11 jours. Nous avons étudié l impact de l hospitalisation sur nos deux populations. 42

47 % Hospitalisation population lombalgique (n=17) population non lombalgique (n=6) Graphique 27 : Influence de l'hospitalisation Nous n avons pas de différence significative (test du Chi 2 non validé) mais il semblerait que, dans notre échantillon, l hospitalisation réduise la fréquence des lombalgies. 3. Resultats et analyse de l étude sur les sagesfemmes libérales et les gynécologuesobstétriciens 3.1. Généralités Les professionnels interrogés sont répartis comme suit : Sages-femmes libérales (SFL) Gynécologues-Obstétriciens (GO) Nombre % 73% 27% Estimation de la clientèle lombalgique Nous avons demandé aux professionnels d estimer leur pourcentage de femmes lombalgiques % 40 sages-femmes (n=41) 20 gynécologues (n=15) moyenne SF/GO (n=56) 0 30% 50% 75% >75% Graphique 28 : Pourcentage de femmes lombalgiques estimées dans la clientèle 43

48 La majorité estime avoir moins de 50% de femmes enceintes lombalgiques. Il s agit d une plainte spontanée des patientes dans 87% des cas (85% chez les SFL, 93% chez les GO) Points communs Nous avons demandé aux professionnels s ils retrouvaient des points communs à leur patientes lombalgiques : 68% des professionnels interrogés en retrouvent. Les plus fréquemment cités sont : Multipare/ station debout-assis musculature pauvre, peu d'activité voiture hyperlordose surcharge pondérale Antécédents de lombalgie,sciatique % Graphique 29 : Points communs les plus fréquemment cités (n=38) Les points communs retrouvés moins fréquemment sont : la grossesse, le surmenage, une situation familiale difficile : cités chacun trois fois ; et l activité professionnelle, la position du bébé, la prise de poids pendant la grossesse, et les mauvaises postures : cités chacun deux fois Thérapies ou conseils proposés Nous avons séparé les traitements ou consultations selon chaque catégorie de professionnels qui les a prescrits ou conseillés (SFL ou GO). 44

49 massage kinésithérapie yoga haptonomie sophrologie relaxation postures Moyenne (n=56) GO (n=15) SF (n=41) Hygiène de vie étirements repos activité physique homéopathie acupuncture osteopathie pommade/huile médicaments par voie orale % Graphique 30 : Thérapeutiques conseillées ou prescrites par les différents professionnels La pratique est différente entre SFL et GO. Les GO interrogés prescrivent de façon significative (p<0.01) plus de médicaments. Les SFL quant à elles conseillent plus l ostéopathie (p<0.05 (fisher)), l acupuncture (p<0.05), les étirements (p=10-4 (fisher)) et enfin les postures (p<0.01 (fisher)). Concernant les autres pratiques, il n y a pas de différence significative. Nous avons également interrogé les professionnels sur le type de médicaments prescrits (n=34). En majorité, il s agissait de paracétamol ; vient en deuxième position le magnésium (38%), l homéopathie (18%) puis plus rarement des vitamines (7%), et dans 2% des cas, de l uridine (Uteplex R ), du dextropropoxyphène ou du calcium. 9% des professionnels ont prescrit ou conseillé des pommades ou des huiles (nifluril, percutalgine, huile de massage, huile essentielles de lavande). 45

50 Nous avons répertorié les étirements ainsi que les postures proposés par les professionnels. Il s agit du «chat» (40%) et d étirements de yoga (32%) pour la plupart (n=38). La principale posture conseillée est la bascule du bassin (50%) puis le repos en décubitus latéral gauche (8%) et d avoir le «dos calé» (6%) (n=.31). Nous avons répertorié les principaux conseils d hygiène de vie cités. Veiller à une prise de poids sans excès (30%), à une bonne posture (23%) et à se baisser correctement (13%) sont les plus fréquemment rencontrés (n=47). Enfin, de façon générale, la question a été posé aux professionnels à savoir s ils se sentaient plutôt démunis ou armés face à une patiente enceinte lombalgique. En moyenne, 36% se sentent démunis, 46% armés pour lutter contre, répartis comme suit : % Démunis (es) Armés (ées) SF (n=41) GO (n=15) Graphique 31 : Ressenti des professionnels face à une femme enceinte lombalgique 4.1.Biais 4. Discussion sur l étude effectuée chez les femmes enceintes Le questionnaire a été distribué aux patientes venant consulter en CHU, il y a donc un biais de sélection, la population venant consulter en CHU étant différente d une population consultant en clinique privée ou mutualiste. Une cinquantaine de questionnaires n ont pas pu être remis en main propre, faute de moyen, ils ont donc été mis en libre service dans la salle d attente des consultations du CHU. Cela peut également constitué un biais, les personnes lombalgiques remplissant peut-être plus volontairement le questionnaire, se sentant peut-être plus touchées par le sujet. 46

51 4.2. Caractéristiques de l échantillon Les caractéristiques de notre échantillon peuvent être comparées aux données de l enquête de périnatalité réalisé en 2003 [71]. La représentativité de notre échantillon par rapport à la population générale est partielle Situation maritale Nous avons 92% de couples ce qui est très proche de la population générale qui en compte 93% IMC Selon l enquête ObEpi [70] il y a en France 30% de personnes en surpoids et 11% d obèses ; dans notre étude, la surcharge pondérale et l obésité sont moins fréquentes, respectivement 20% et 6% Activité professionnelle 18% des femmes de notre échantillon sont sans activité pendant la grossesse, ce qui est peu comparé aux données de l enquête [71] qui compte 34% de femmes qui n ont pas exercé d emploi pendant la grossesse. Les catégories socioprofessionnelles ne suivent pas toujours la même répartition. On retrouve 1% d agricultrice (contre 0% dans notre étude), 2% d artisans ou commerçantes (contre 1% dans notre étude), 12% de cadres et professions libérales (contre 15% dans notre étude), 21% de professions intermédiaires (contre 29% dans notre étude), 55% d employées (contre 36% dans notre étude) et enfin 7% d ouvrières (contre 1% dans notre étude) Parité Nous avons 53% de multipares, chiffre relativement proche de l enquête de périnatalité qui en compte 56,4%. Dans l ensemble, notre échantillon se rapproche des caractéristiques de la population française mis à part une proportion un peu plus faible de multipares et une répartition des catégories socioprofessionnelles différente, notre échantillon comptant plus de cadres et de professions intermédiaires. La population interrogée semble donc avoir un statut socioéconomique légèrement plus élevé, d explications incertaines. Nous avons malgré tout pu 47

52 constater que les questionnaires n étaient pas ou peu remplis par les populations étrangères en situations difficiles (du fait de la langue française). Peut-être que les populations les plus aisées se sentent plus concernées par la prise en charge des lombalgies sans pour autant en être plus fréquemment touchées La grossesse grossesse multiple La population des femmes enceintes de jumeaux ou plus n a pas pu être étudiée du fait d un trop petit nombre concerné, seulement 4 dans notre étude Grossesse spontanée Il aurait pu être intéressant de savoir s il s agissait d une grossesse spontanée ou d une grossesse induite. Les taux d hormones étant généralement plus élevés en cas de grossesse induite, il pourrait y avoir un plus grand risque de lombalgies [20] mais nous n avons pas abordé cette question dans notre questionnaire Les lombalgies Antécédents personnels 60 à 90% de la population générale a souffert ou souffre de lombalgies. [7,9,55]. Dans notre échantillon, 73% des femmes ont des antécédents de lombalgies en dehors de leur grossesse, notre échantillon se trouve donc proche de la population générale Lombalgies de la grossesse La fréquence Dans notre étude, la fréquence des femmes enceintes lombalgiques pendant la grossesse est de 79%. Dans notre échantillon, les derniers questionnaires récupérés ont été remplis sur la base du libre service. Ce paramètre a pu contribuer à augmenter légèrement la fréquence, les femmes les plus touchées ayant certainement rempli plus facilement le questionnaire, se sentant plus concernées par la pathologie. Mais notre fréquence reste proche des études publiées. 48

53 L étude de Mogren [29] effectuée en 2005 retrouve une fréquence de 72%. L étude de Wang et al. [28] réalisée en 2004 retrouve 69% de femmes lombalgiques. Les données de la littérature lors d études [21] sur des populations de cohorte sont de 68 à 76%. En revanche, les séries médicales [21] rapportent quant à elles des fréquences de l ordre de 30%. Les écarts de fréquence rencontrées entre ces études et les séries médicales peuvent s expliquer par le fait que nombreuses sont les femmes enceintes qui ne signalent pas leur douleur ; dans l étude de Wang et al. [28] seulement 32% des femmes enceintes présentant des douleurs ont informé le professionnel de santé qui suivait leur grossesse. Dans notre étude, 27% n ont pas signalé leur douleur. Ceci peut s expliquer par une certaine tolérance à la douleur des femmes enceintes et une tendance, autant dans le milieu médical que non médical, à considérer qu il s agit d une pathologie bégnine, qui est «normale» et qui passera après la grossesse. Cette hypothèse peut être appuyée par une donnée de notre étude : parmi celles ayant répondu à la question «pourquoi n avez-vous pas signalé votre douleur», 82% ont répondu «c est normal, je suis enceinte». Notons que certaines femmes enceintes ont signalé leur douleur mais ont également souhaité mentionner qu elles trouvaient normal d avoir mal au dos pendant la grossesse, ces réponses, même peu nombreuses, ayant été pris en compte dans les 82%. Terme auquel les lombalgies sont apparues. Nos données recueillies sont similaires aux données de la littérature [21], les lombalgies apparaissent en moyenne au deuxième trimestre. Dans notre étude, on note une plus grande proportion de douleurs intenses au deuxième trimestre, évolution qui ne se poursuit pas lors du troisième trimestre. Peut-être peut-on y voir là un phénomène d adaptation de l organisme maternel au troisième trimestre, le corps s adaptant à la prise de poids, à l augmentation de volume de l utérus, à toutes ces modifications qui apparaissent nettement au deuxième trimestre. Peut-être y a-t-il également un phénomène de tolérance à la douleur au fur et à mesure de la grossesse, les patientes sachant les derniers mois plus éprouvants se plaignent peut-être moins, considérant ces désagréments comme «normaux». L intensité des douleurs et la gêne engendrée par les lombalgies De manière non significative (ns), le score moyen de EIFEL est souvent élevé pour des items auxquels peu de patientes ont répondu de manière positive. Ceci peut nous 49

54 permettre de constater qu en plus d avoir une intensité de la douleur majoritairement (68%) cotée entre 3 et 6 sur l EVA, c est-à-dire d intensité globalement modérée, nous pouvons constater que la gêne engendrée par ces douleurs semble également modérée. Le score EIFEL moyen est de 9, et les items peu fréquents sont des items pouvant laisser croire que la douleur est très vive («moins d appétit, besoin d aide pour s habiller, reste souvent à la maison, au lit ou assise, est plus irritable»). Notions que nous pouvons comparées à celles de la littérature où 75% des douleurs sont inférieures à 7 sur l EVA, où l incapacité est généralement modérée avec un score de Roland et Morris supérieur à 10 dans 8% [21]. Notons que les réponses aux questions pour évaluer le score de EIFEL n ont pas semblé posé de problèmes aux patientes, et la référence au fait que la gêne provienne du mal de dos et non de la grossesse semble avoir été bien prise en compte. Lombalgies mécaniques Notre population de femmes enceintes lombalgiques décrit le plus couramment (ns) des douleurs à type mécanique. Les douleurs sont donc principalement en fin de journée ou proche d un effort. Il est donc envisageable de tenter de prévenir ces douleurs par une meilleure prévention Arrêt de travail Dans notre étude, 10% des femmes lombalgiques ont eu recours à un arrêt de travail, pour une durée moyenne de 7 jours. Les données de la littérature rapportent, en moyenne, des arrêts de même durée (7 jours) mais ce chez 20% des femmes enceintes. Dans notre étude, parmi les arrêts de travail délivrés, la moitié présentait une douleur forte (supérieure ou égale à 7 sur l EVA). Mais surtout, parmi celles ayant une douleur forte, seulement 20% ont eu un arrêt de travail. Peut-être est-ce lié à une tolérance particulièrement importante de certaines femmes enceintes. Nous pouvons également nous interroger, sans aucun jugement, sur les conditions de délivrance des arrêts de travail. La prise en compte par les professionnels Un des buts du questionnaire était également de connaître le ressenti des femmes quant à la manière dont leur douleur avait été prise en charge par le ou les professionnels qui ont suivi leur grossesse. Il apparaît nettement que peu de femmes estiment avoir été 50

55 beaucoup écoutées et entendues vis à vis de leur douleur : seulement 8%, 3% et 5%, respectivement pour les SF, GO, et médecins traitants, estiment que leur plainte a été beaucoup prise en compte. Un grand nombre ont mentionné n avoir eu aucune prise en charge par leur(s) professionnel(s) (respectivement 31%, 51%, 35%). Il est intéressant de noter cette tendance mais il ne s agit là que d un ordre d idée. En effet, une proportion non négligeable (difficilement estimable) des femmes enceintes interrogées ont donné leur avis sur chaque professionnel alors que toutes n ont pas été suivies ou vues, à la fois, par une SF, un gynécologue-obstétricien et leur médecin traitant au cours de leur grossesse. De plus, parmi celles n ayant pas signalé leur douleur, certaines patientes ont malgré tout répondu à la question de la prise en compte par leur(s) professionnel(s). Pour tous ces cas, il nous a été impossible de distinguer ces réponses, elles ont donc été prises en compte dans le calcul rendant dès lors un résultat qui reste approximatif Les facteurs de risque de lombalgies Age et Parité Dans notre échantillon, nous observons de façon non significative une diminution de la fréquence des lombalgies chez les femmes de plus de 35 ans, ainsi qu une augmentation significative chez les primipares. Dans l étude de Wang et al. en 2004 [28], nous retrouvons comme facteur de risque l âge jeune de la mère ; malgré tout, certaines données de la littérature estime l âge de la mère comme un facteur de risque controversé,tout comme la parité [21]. Une étude retient malgré tout la multiparité [21] ; tout comme, l étude de Wang et al. réalisée en [28]. La parité pourrait intervenir dans la survenue de lombalgies par un corps qui s adapterait moins facilement chez les primipares ou qui au contraire aurait des tissus déjà trop relâchés chez les multipares. Notons que l étude de Mogren [73] effectuée en 2006 a mis en évidence un risque accru de lombalgies persistantes dans le post partum chez les femmes d âge élevé. IMC, poids et prise de poids. Nous n avons pas de données significatives dans notre échantillon au sujet de la prise de poids et de l IMC. En revanche, l étude de Mogren de 2005 [29] a montré que les femmes ayant un poids et un IMC élevés avant et en fin de grossesse était plus à risque de lombalgies. L IMC a également un rôle dans la persistance des lombalgies à long terme (un an) d après l étude de Mogren [73] effectuée en

56 Antécédents personnels et familiaux Notre étude a mis en évidence de manière significative une corrélation entre des antécédents personnels de lombalgies et la survenue de lombalgies pendant la grossesse, en accord avec les données de la littérature [21]. Nous avons également une corrélation significative entre des antécédents familiaux et la survenue de lombalgies pendant la grossesse. On peut de ce fait se poser la question de savoir s il y aurait des facteurs génétiques, héréditaires, ou si l éducation entre en jeu. Situations inconfortables Nous n avons pas de données significatives dans notre étude. Le stress est nous l avons vu un facteur risque de lombalgies mais les situations inconfortables étaient peut-être trop diverses pour nous permettre de conclure. De plus, il s agit là d un point de vue tout à fait subjectif des patientes. Profession, mode d habitation, literie, tabac, statut marital Nous n avons pas établi de corrélation significative entre la survenue de lombalgies et ces différentes notions. Le lien avec le tabac est quant à lui quasi significatif. Quand bien même il y aurait eu un lien significatif avec nos différents paramètres, nous n aurions, comme pour le tabac, pas pu conclure que habiter en maison ou en appartement par exemple soit la cause des douleurs. En revanche, ces paramètres peuvent être mis en relation avec un statut socio-économique difficile qui est plus à même d être un facteur de risque de lombalgies, les études et les données de la littérature corroborant cette notion. Hospitalisation Nous n avons pas de différence significative entre les femmes hospitalisées lombalgiques et les femmes non hospitalisées. On peut malgré tout noter une fréquence de lombalgies plus faible chez les femmes hospitalisées. Ceci peut paraître contradictoire. Le repos prolongé, l inactivité et l alitement ne sont pas recommandés pour les lombalgies. Mais dans notre échantillon, la moyenne du séjour d hospitalisation (pour menace d accouchement prématuré pour la plupart) est de 11 jours, ce qui pourrait expliquer cette différence. En effet, une durée moyenne de 11 jours évoque plus un séjour de relative courte durée, qui signifie qu il s agissait certainement plus d une hospitalisation sans 52

57 alitement prolongé, sans repos strict au lit pour la plupart. Ce repos, dans le sens d une diminution d activité, aura alors pu être favorable, les activités physiques et/ou professionnelles nombreuses et intenses, étant à risque de voir survenir des lombalgie de cause mécanique. Activité sportive Nous n avons pas d études comparatives sur le nombre de femmes pratiquant une activité physique avant la grossesse. En revanche, dans une étude prospective de 2005, Mogren [31] montre qu un grand nombre d années d activité physique régulière diminuent le risque de lombalgies et de douleurs pelviennes pendant la grossesse. Cette notion n a pas pu être étudiée au sein de notre population, la durée de pratique en terme d années n ayant pas été demandée, ce qui peut constituer un point faible de notre étude. L arrêt de l activité sportive se fait surtout au 7 ème mois de grossesse, ce qui correspond à une diminution des capacités liées à la grossesse (essoufflement, volume utérin gênant, etc.) Préparation à la naissance Nous observons de façon significative dans notre étude une plus grande proportion de femmes lombalgiques qui suivent une préparation à la naissance. Nous pouvons peutêtre en déduire que les femmes sujettes aux lombalgies se tournent plus fréquemment vers les préparations à la naissance, espérant trouver une aide pour être soulagées. 5. Discussion au sujet de l etude realisée auprès des gynécologues-obstétriciens et des sagesfemmes liberales 5.1. Biais Le choix a été fait de n interroger que les sages-femmes libérales afin d avoir un aperçu de leur pratique. Les sages-femmes libérales sont amenées à voir beaucoup de femmes enceintes, notamment en préparation à la naissance, paramètre qui nous a semblé utile. Cela constitue donc un biais de sélection. Nous avons décidé de n interroger que les gynécologues-obstétriciens travaillant en centre hospitalier afin également d avoir un aperçu de leur pratique. Cela constitue également un biais de sélection. 53

58 5.2. La fréquence La fréquence estimée de la clientèle lombalgique par les professionnels est en moyenne de 30 à 50%. Elle se rapproche des études [21],qui répertorient la douleur lorsqu elle est évoquée par la patiente mais qui ne la recherche pas systématiquement à l interrogatoire. Cet état de fait correspond également au fait que parmi les professionnels interrogés, la douleur était principalement une douleur spontanée (87%) et non, recueillie à l interrogatoire Les points communs retrouvés chez les femmes enceintes Parmi les points communs les plus fréquemment cités par les professionnels, certains sont également retrouvés dans les études, comme les antécédents de lombalgies, la surcharge pondérale. La musculature pauvre n est pas exactement retrouvée comme facteur de risque mais une activité physique régulière depuis plusieurs années avant la grossesse diminue le risque de lombalgies selon l étude de Mogren en 2005 [31]. En revanche, l hyperlordose ( à moins qu elles soient antérieure à la grossesse) n est pas un facteur de risque avéré, tout comme la multiparité reste controversée Les thérapeutiques proposées Le choix du traitement proposé varie selon le professionnel : sage-femme ou gynécologue. Les sages-femmes semblent plus avoir une approche thérapeutique basée sur la physiologie, les thérapie dites douces (ostéopathie, acupuncture, étirements, postures) tandis que les gynécologues interrogés prescrivent significativement plus de médicaments à base de paracétamol. Une des explications pourrait être liée au métier même de la sage-femme qui est plus sur un versant physiologique tandis que les gynécologues-obstétriciens sont plus sur le versant médical, dans le suivi de grossesses pathologiques. La sage-femme, notamment en libéral (ce qui constitue la population interrogée) a également plus de temps pour délivrer ces conseils (temps de consultation plus grand, préparation à la naissance). De plus, parmi les sages-femmes interrogées, nombreuses sont celles qui ont suivi des formations continues telles que le yoga, l acunpuncture, la sophrologie, la formation B. De Gasquet. Les gynécologuesobstétriciens interrogés travaillent quant à eux à l hôpital (niveau 2 ou 3), où le temps de consultation est plus limité. La pathologie gravidique prend également une part du temps de consultation et l on peut penser que la lombalgie, considérée comme faisant partie des 54

59 «petits maux de la grossesse» ne soit pas une priorité comparée à une pathologie mettant en jeu le pronostic vital de la mère et/ou de l enfant. Concernant l efficacité estimée des traitements proposés, il n a pas été possible d interpréter les données, les réponses étant apparues, à l analyse des données, comme confuses sur ce point. Peutêtre la question n était-elle pas clairement posée dans l enquête. Nous avons alors essayé de comparer les pratiques des professionnels aux données récupérées dans les études et nous avons également tenté de faire un point sur l efficacité des différents traitements, à travers les études retrouvées. Il n a été retrouvé que peu d études effectuées chez la femme enceinte, et la plupart des essais sont contrôlés et randomisés mais peu d essais ont été réalisés en simple ou double aveugle L ostéopathie, chiropractie et manipulations dorsales D après notre étude, l ostéopathie est conseillée par les professionnels interrogés dans 84% des cas, de façon plus importante par les sages-femmes. Parmi nos femmes enceintes, 29% ont recours à un autre traitement (en plus ou non des médicaments). Parmi elles, 47% sont allées voir un ostéopathe. Dans l étude de Wang et al. [32] en 2005, 61% des professionnels qui suivaient des grossesses proposaient des médecines complémentaires et alternatives pour le mal de dos. Parmi eux, 37% proposaient la chiropractie (nous n avons pas de données pour l ostéopathie). Selon un article de JC Licciardone,[38] un guide de bonne pratique clinique, reconnu et établi par l Agency for Healthcare Research and Quality, indique que, chez l adulte, les manipulations dorsales (quelque soit le praticien qui les effectue : chiropracteurs, ostéopathes ou thérapeutes physiques) peuvent être utiles pour les patients présentant des lombalgies aiguës sans radiculopathie si le traitement est commencé dès le premier mois. De même, dans une méta-analyse d essais randomisés et contrôlés par Licciardone et al. en 2005 [33], le traitement par manipulations ostéopathiques diminue significativement les lombalgies. Il semblerait également qu il y ait une réduction significative des douleurs lors de manipulations ostéopathiques par rapport à un autre traitement actif, ou par contrôle avec un placebo. En revanche, dans un essai randomisé et contrôlé en 2003, Licciardone et al. [37] n ont pas mis en évidence de différence entre un traitement par manipulations ostéopathiques et un traitement fictif. Les deux thérapeutiques notaient une amélioration de la douleur, de la satisfaction de la prise en charge, et un mieux-être physique et mental à un mois de la prise en charge. 55

60 Dans l analyse réalisée par Assendelft et al. [36] en 2004 à travers l étude d essais randomisés et contrôlés sur le traitement des lombalgies aiguës par manipulations dorsales, il apparaît que celles-ci étaient supérieures à une thérapie fictive (gain de un point sur l EVA). En revanche, les manipulations n ont pas d avantage significatif par rapport aux soins généraux, au analgésiques, aux physiothérapies, aux exercices ou à l école du dos. Au total, les études restent controversées sur l intérêt de l ostéopathie dans les lombalgies par rapport à d autres thérapeutiques L acupuncture Dans l étude de Wang et al. [32], l acupuncture est conseillée par 45% des praticiens interrogés contre 36% en moyenne dans notre étude, de façon plus importante par les sages-femmes. La méta-analyse de Manheimer et al. [34] réalisée en 2005, à travers l étude d essais randomisés et contrôlés comparant l acupuncture avec un traitement fictif ou d autres types de traitements, a conclu que l acupuncture est plus efficace qu un traitement fictif sur les douleurs chroniques. Concernant les douleurs aiguës, les données sont non concluantes. Notons également que l analyse est limitée par la qualité et la quantité de certains essais. L analyse de Furlan et al. [35] aboutit aux mêmes données : il n est pas possible de conclure à une réelle efficacité de l acupuncture sur les lombalgies aiguës. En revanche, sur les lombalgies chroniques, l acupuncture est plus efficace qu un traitement fictif ou l absence de traitement (à court terme seulement). L acupuncture associée aux thérapies conventionnelles semble par contre diminuer la douleur et apporter une amélioration fonctionnelle. L ensemble des données nous indique qu il est difficile de conclure et qu il est nécessaire d avoir des essais en plus grande quantité et de meilleure qualité Yoga Parmi nos professionnels interrogés, 43% conseillent le yoga. L étude de Wang et al. [32] compte 41% de professionnels le conseillant. Un essai contrôlé et randomisé a été conduit par Williams et al. [39] en 2005 pour comparer l effet sur les lombalgies chroniques du yoga Iyengar. Il apparaît au terme des premiers résultats de l étude qu il y a une réduction significative de la douleur, de 56

61 l incapacité fonctionnelle et de l usage de médicaments dans le groupe des patients traités par le yoga et ce de façon immédiate et dans les trois mois qui ont suivi. Une étude pilote a également été menée par Galantino et al. en 2004 [40] pour connaître l impact du Hatha yoga sur les lombalgies chroniques. Il apparaît bénéfique mais des études plus larges semble nécessaire pour conclure de manière fiable. Un essai randomisé et contrôlé effectué en 2005 par K Sherman et al. [41] a démontré que le yoga (viniyoga dans cet essai) était plus efficace que des exercices et/ou conseils (obtenus à travers un livre et effectués seul) dans l amélioration fonctionnelle et la réduction de la lombalgie chronique, les effets persistants plusieurs mois. Le yoga semble donc au travers des résultats actuels des études être bénéfique dans le traitement des lombalgies, chroniques à priori Massages Le massage est conseillé dans 64% des cas dans notre étude, c est à peu près autant que dans l étude de Wang et al. [32] réalisée en Selon Furlan et al. [42], le massage peut-être bénéfique pour les patients présentant des lombalgies aiguës ou chroniques surtout s il est combiné à des exercices et à une éducation vis à vis du dos. Selon eux, le massage d acupuncture semble plus efficace que le massage classique mais cela demande confirmation Ecole du dos Une revue de la littérature a été réalisée en 2005 par Heymans et al. [43] pour évaluer l efficacité des école du dos sur les lombalgies. Parmi les dix-neuf essais retenus, six seulement avaient une méthodologie qualifiée de haute qualité. Les preuves de l efficacité de l école du dos sur la réduction de la douleur, l amélioration fonctionnelle et le retour à l activité professionnelle à court et moyen terme sont donc modérés et les futurs essais demandent à ce que la méthodologie soit de bonne qualité. 6.Conclusion de nos études Nous pouvons donc constater au travers de ces études et de leur analyse plusieurs points. Il semble difficile d établir le profil d une femme enceinte à risque car de multiples facteurs peuvent intervenir dans la genèse des lombalgies. Nous pourrions alors considérer que toute femme enceinte est potentiellement à risque. 57

62 La prise en charge reste difficile pendant la grossesse. Les moyens thérapeutiques sont limités, les professionnels se sentent plus ou moins armés pour lutter contre, les patientes se sentent, elles, relativement peu écoutées et ou entendues ou au contraire n en parlent pas, celles ci considérant le mal de dos comme quelque chose de «normal» pendant la grossesse n étant pas rares. Les études concernant les méthodes parallèles demandent à être plus approfondies, la méthodologie étant fréquemment pauvre, ne permettant pas de conclure de façon objective à une efficacité. De plus, il s agit là d études sur la population générale et non sur les femmes enceintes pour la plupart. Notons tout de même que les résultats des études concernant le yoga semblent favorables. 58

63 CHAPITRE 4 : LE ROLE DE LA SAGE-FEMME La sage-femme est présente à la fois en consultation, en préparation à la naissance et depuis peu en début de grossesse pour l entretien du 4 e mois Elle a donc sa place dans l écoute et la prise en charge mais également dans l information et la prévention. 1. Ecoute et prise en charge. Les consultations et la préparation à la naissance sont, entre autre, l occasion pour les femmes enceintes de s exprimer sur les douleurs. Les femmes enceintes se sentent généralement peu écoutées et le regrettent. Il est important d entendre et d écouter ces plaintes. En effet, minimiser leur douleur ne peut qu avoir des conséquences néfastes sur le vécu de la grossesse, et pendre en compte le fait qu elle souffre, entendre et écouter leur douleur est la première partie de la prise en charge. La deuxième partie consiste à mettre en place les différents moyens qui pourront lui permettre d être soulagée. Il n y a pas de véritable protocole de traitement chez la femme enceinte, il faut donc essayer avec tous les moyens mis à disposition. La sage-femme est alors à même de prescrire des antalgiques, de conseiller (conseils d hygiène de vie, étirements, yoga, postures), et d orienter les patientes vers d autres professionnels (kinésithérapeute via le médecin traitant, ostéopathe, homéopathe,.acupuncteur) 2. Information et prévention L entretien du 4 e mois a, entre autre, comme vocation la prévention. Il est un moment de dialogue et d échange. Cet entretien situé en début de grossesse donne donc à la sagefemme l occasion d informer les femmes enceintes et de mettre en œuvre une politique de prévention à l égard des lombalgies sachant ce «petit mal» très fréquent. Les lombalgies débutant en moyenne dans le deuxième trimestre, l entretien du 4 e mois permet de prévenir les douleurs si elles ne sont pas déjà apparues ou du moins de tenter de les soulager au plus tôt et non en fin de grossesse où elles sont généralement installées depuis quelque temps et souvent plus difficile à soulager. 59

64 CONCLUSION Les lombalgies restent considérées comme des pathologies bénignes de la grossesse, elles sont très fréquentes chez la femme enceinte. Les facteurs de risques sont communs aux lombalgies communes de l adulte. Ceux particuliers à la grossesse (prise de poids, âge de la mère, parité) restent encore peu clairement établis. Nous devons souligner les facteurs de risques avérés, peut-être trop souvent oubliés, que sont les facteurs psycho-socio-économiques. La grossesse est une période de bouleversements physiques, psychiques et psychologiques, peut-être encore plus aujourd hui où l évolution culturelle nous amène à nous interroger sur tout, ceci étant à risque de générer plus d angoisse et de stress. Il est important de ne pas négliger cet aspect,de mettre en place une prise en charge adaptée si besoin (soutien psycho-socioéconomique via l assistante sociale, la psychologue, la Protection Maternelle et Infantile (PMI)). Au travers de notre étude et des données retrouvées dans la littérature, nous constatons qu un nombre non négligeable de femmes enceintes ne font pas part de leurs douleurs : «douleurs normales», «on ne peut rien y faire», bonne tolérance à la douleur?. Mais si elles semblent bien tolérées, elles entraînent néanmoins une gêne réelle dans la vie quotidienne et une majorité des femmes enceintes souhaiteraient une meilleure prise en charge, ainsi qu une plus grande écoute. La prise en charge actuelle semble donc être à améliorer. Elles passent à la fois par des mesures thérapeutiques mais également préventives, d information, voire d éducation, la grossesse étant généralement un moment propice où les femmes sont plus à mêmes de prendre le temps de s occuper de leur corps. Ces actions devraient être mises en place dès le début de la grossesse, lors de l entretien du 4 e mois par exemple concernant l exercice des sages-femmes mais l idéal serait une prévention plus précoce, avant même la grossesse. Il s agit là d un problème de santé publique. Nous n avons pas étudié les lombalgies du post partum mais le fait qu une intensité élevée des douleurs lombaires pendant la grossesse soit à risque de lombalgies persistantes dans le post partum ne peut que nous inciter à prévenir ces «petits maux» de la grossesse. Nous pouvons tout de même nous interroger sur un fait. Pourquoi considérer les lombalgies de la femme enceinte comme des petits maux de la grossesse quand les lombalgies de l adulte sont considérées comme le mal du siècle? 60

65 0

66 BIBLIOGRAPHIE Ouvrages [1] KAMINA P. Précis d anatomie clinique Tome 2 édition maloine Paris p [2]KAMINA P. Petit bassin et périnée. Organes génitaux. Tome 2. Maloine, Paris, 1995, 156p [3]. KAPANDJI I.A physiologie articulaire tome 3 tronc et rachis Maloine Paris p [4] PERTUISET E. Le concours médical internat rhumatologie Les laboratoires Servier Paris 1997, 265p [5] SOUSSAN M. Internat-Mémoire Rhumatologie. édition vernazobres-grego Paris p [6] S PERROT Rhumatologie collection med line edition Paris 270p [7] JP VALAT P GOUPILLE V VEDERE lombalgies et sciatiques édition douin collection conduite 1996, Paris, 163p [8] FEHRSEN-DU TOIT R. Votre dos. Comprendre prévenir soulager éditions amphora p [9] POIRAUDEAU S., LEFEVRE COLAU M.-M, FAYAD F, et al. Lombalgies EMC Elsevier SAS Appareil locomoteur c p [10] AESCHLIMANN A., KAHN MF. Atteintes des articulations sacro-iliaques (infectieuses et inflammatoire exceptées) Encycl Med Chir (elsevier paris) app locomoteur, L- 10, 1998, 4p [11]. RANNOU F, MAYOUX-BENHAMOU M.-A, POIRAUDEAU S, et al. Disque intervertébral et structures voisines de la colonne lombaire : anatomie, biologie, 1

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71 [56] [57] [58] [59] [61] [62] [63] [64] [65] Autres [66] Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge diagnostique et thérapeutiques des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois évolution. ANAES Fev 2000 [67] DOUGADOS M, KAHAN A, REVEL M le mal de dos en 100 questions. Assistance publique des hôpitaux de paris [68] Prise en charge masso-kinésithérapique dans la lombalgie commune. Modalités de prescription. HAS mai 2005 [69] Comment mieux informer les femmes enceintes? Recommandations pour les professionnels de Santé. HAS Avril 2005 [70] Enquête ObEpi 2003 L obésité et le surpoids en France, Paris [71] Blondel B, Supernant K, Du Mazaubrun C et al.(inserm U149). Enquête nationale périnatale. Situation en 2003 et évolution depuis , 39p [72] SCHAFFER A., MENCHE N. Anatomie physiologie biologie 2e Edition Maloine, 2004, Page 140 [73] MOGREN IM. BMI, pain and hyper-mobility are determinants of long-term outcome for women with low back pain during pregnancy. Eur Spine J Jul;15(7): Epub 2006 Jan 11 6

72 Annexe 1 : ENQUETE SUR LE MAL DE DOS PENDANT LA GROSSESSE Etudiante sage-femme en dernière année, j ai choisi de faire mon mémoire de fin d étude sur le mal de dos pendant la grossesse. Votre expérience m intéresse et me sera très utile pour étudier le sujet. Merci beaucoup du temps consacré à remplir ce questionnaire et n hésitez pas à mettre vos commentaires. DONNEES GENERALES - Votre âge.. - Votre taille - Votre Poids avant la grossesse.. - Votre profession : - Êtes-vous : mariée en concubinage célibataire autre. -Dans votre profession ou dans votre quotidien, devez-vous supporter des situations inconfortables? 1. oui 2. non Si oui, lesquelles? * Station debout prolongée * Piétinement * Port de charges lourdes * Trajet en voiture de plus d 1 heure par jour * Stress *autres (précisez) - Combien d enfant(s) avez-vous à charge?. *Leurs âges : 0 à 5 ans combien.. 5 ans et plus combien.. - Habitez-vous en maison : 1. oui 2. non appartement : 1. oui 2. non Si oui, à quel étage Y a-t-il un ascenseur : 1. oui 2. non MODE DE VIE - Pratiquiez-vous du sport avant votre grossesse? 1. oui 2. non * Si oui, le(s)quel (s): natation, aquagym sport de raquettes marche : plus de 30 minutes/jour footing sport collectif (basketball, handball, volley, ) équitation sport de combats fitness autre * A quel rythme? 1. occasionnel < 1 fois/semaine 2. 1 à 2 fois/semaine 3. 2 à 3 fois/semaine 4. plus de 3 fois/ semaine 5. tous les jours 7

73 -Avez-vous continué pendant votre grossesse? 1. oui 2. non *Si oui : la (es) même(s) activité(s) 1. oui 2. non précisez. Jusqu à quel mois de grossesse?. A quel rythme? 1. occasionnel < 1 fois/semaine 2. 1 à 2 fois/semaine 3. 2 à 3 fois/semaine 4. plus de 3 fois/ semaine 5. tous les jours - Votre matelas est-il ferme? 0. non 1. oui, un peu 2.oui, beaucoup - Avant la grossesse, fumiez-vous tous les jours? 1. oui 2. non Si oui, combien par jour - Pendant cette grossesse, fumez-vous tous les jours? 1. oui 2. non Si oui, combien par jour. ANTECEDENTS FAMILIAUX ET PERSONNELS - Vos parents souffr(ai)ent-ils, en général, du dos? 0. Non, aucun 1. Mon père 2. Ma mère - Avant cette grossesse, *avez-vous déjà eu mal au dos? 1. oui 2. non Si oui, de façon passagère? est-ce fréquent? 1. oui 2. non de façon permanente (pendant plus de 3 mois)? *aviez-vous des problèmes de dos (scoliose, fracture, hernie discale, ) ou articulaires (polyarthrite rhumatoïde, ) 1. oui 2. non Si oui, précisez -En dehors de la grossesse, avez-vous déjà eu des arrêts de travail à cause de votre dos? 1. oui (combien?) non VOTRE GROSSESSE - A quel terme êtes-vous (en mois)? 4 e 5 e 6 e 7 e 8 e 9 e - Est-ce votre première grossesse? 1. oui 2. non Si non,*combien de grossesse(s) avez vous déjà eu? *avez-vous déjà eu mal au dos pendant vos précédentes grossesses? 0. non 1. oui à toutes 2. oui, à certaines 3. oui, à une seule - Vous attendez? 1 enfant 2 enfants ou plus -Qui a suivi votre grossesse? (cochez) Médecin traitant Au 1 er trimestre Au 2 e trimestre Au 3 e trimestre Gynécologue Sage-femme 8

74 - Avez vous suivi une préparation à la naissance? 1. oui 2. non Si oui, de quel type? 1. classique 2. yoga 3. sophrologie 4.piscine 5.haptonomie 6.autre.. -Avez-vous eu un risque d accoucher prématurément? 1. oui 2. non *Si oui, avez-vous été hospitalisée? 1. oui 2. non combien de temps?. *Si non, vous a-t-on recommandé de rester allonger pendant votre grossesse? 1. oui 2. non combien de temps par jour? pendant combien de temps?. - Quelle est votre prise de poids depuis le début de votre grossesse? Avez-vous eu mal au dos, au moins une fois, depuis le début de votre grossesse? 1. oui 2. non *Si vous avez répondu NON, merci d avoir rempli ce questionnaire. Si vous avez des remarques, merci de les écrire ici. Bonne fin de grossesse *Si vous avez répondu OUI, merci de poursuivre VOTRE MAL DE DOS PENDANT VOTRE GROSSESSE - Quand sont apparues vos douleurs? 1 er trimestre 2 ème trimestre 3 ème trimestre - Sur une échelle de 0 à 10, à combien estimez-vous, en moyenne, vos douleurs lorsqu elles apparaissent? (entourez) Douleur Douleur faible insupportable Quand apparaissent-elles le plus souvent? 1. Au réveil 2. En fin de journée 3. En début de nuit 4. En fin de nuit 5. Sans heure précise 6. A l effort 7. après l effort Voici une série de questions pour évaluer votre gêne quotidienne : 1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos. 1. oui 2. non 2. Je change souvent de position pour soulager mon dos. 1. oui 2. non 3. Je marche plus lentement que d'habitude à cause de mon dos. 1. oui 2. non 9

75 4. A cause de mon dos, je n'effectue plus les tâches que j'ai l'habitude de faire à la maison. 1. oui 2. non Si oui, lesquelles? A cause de mon dos, je m'aide de la rampe pour monter les escaliers. 1. oui 2. non 6. A cause de mon dos, je m'allonge plus souvent pour me reposer. 1. oui 2. non 7. A cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d'un fauteuil. 1. oui 2. non 8. A cause de mon dos, j'essaie d'obtenir que d'autres fassent des choses à ma place. 1. oui 2. non 9. A cause de mon dos, je m'habille plus lentement que d'habitude. 1. oui 2. non 10. Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos. 1. oui 2. non 11. A cause de mon dos, j'essaie de ne pas me baisser ni de m'agenouiller. 1. oui 2. non 12. A cause de mon dos, j'ai du mal à me lever d'une chaise.1. oui 2. non 13. J'ai mal au dos la plupart du temps. 1. oui 2. non 14. A cause de mon dos, j'ai des difficultés à me retourner dans mon lit. 1. oui 2. non 15. J'ai moins d'appétit à cause de mon mal de dos. 1. oui 2. non 16. A cause de mon dos, j'ai du mal à mettre mes chaussettes (ou bas/collants). 1. oui 2. non 17. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos. 1. oui 2. non 18. Je dors moins à cause de mon mal de dos. 1. oui 2. non 19. A cause de mon dos, quelqu'un m'aide pour m'habiller. 1. oui 2. non 20. A cause de mon dos, je reste assise la plus grande partie de la journée. 1. oui 2. non 21. A cause de mon dos, j'évite de faire de gros travaux à la maison. 1. oui 2. non 22. A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que d'habitude et de mauvaise humeur avec les gens. 1. oui 2. non 23. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d'habitude. 1. oui 2. non 24. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps. 1. oui 2. non -Pendant votre grossesse, votre mal de dos a-t-il nécessité un(des) arrêt(s) de travail? 1. oui 2. non *Si oui, pendant combien de temps?. -Avez-vous l impression que votre mal de dos s accentue au fur et à mesure que la grossesse avance? 1. oui 2. non PRISE EN CHARGE DE VOS DOULEURS -Pendant votre grossesse, Vous a-t-on apporté des conseils oraux concernant le mal de dos pendant la grossesse? 0. non 1. oui, vaguement 2. oui, de manière précise 10

76 *Si oui, par qui? (cochez) 1. Médecin traitant 2. Gynécologue 3. Sage-femme 4. Autres (Précisez) *Si non, auriez-vous souhaité? 1. oui 2. non Vous a-t-on fourni une documentation écrite sur le mal de dos et la grossesse? 1. oui 2. non *Si oui, par qui?. *Si non, auriez-vous souhaité? 1. oui 2. non -Lors de vos consultations de grossesse, Vous a-t-on demandé si vous aviez mal au dos? 1. oui 2. non Si non, avez-vous signalé votre mal de dos? 1. oui 2. non *Si non, pourquoi? 1. c est normal, je suis enceinte 2.autre.. - Avez-vous l impression que votre mal de dos est pris en compte par les professionnels qui suivent votre grossesse? - Par votre médecin traitant 0. non 1. oui, un peu 2. oui, assez bien 3. oui, beaucoup - Par votre médecin gynécologue 0. non 1. oui, un peu 2. oui, assez bien 3. oui, beaucoup - Par votre sage-femme 0. non 1. oui, un peu 2. oui, assez bien 3. oui, beaucoup Avez-vous des remarques à ce sujet? - Pendant votre grossesse, prenez-vous des médicaments lorsque vous avez mal au dos? 0. jamais 1. de temps en temps 2. A chaque fois Quels médicaments?. Ont-ils été prescrits par un professionnel? 1. oui 2. non Si oui, par qui? (cochez) Médecin traitant Gynécologue Sage-femme Autres (précisez).. Etiez-vous soulagée par ces médicaments? 1. oui 2. non -Avez-vous mis de la pommade pour soulager vos douleurs? 1. oui *Si oui, laquelle?. *Vous a-t-elle été prescrite? 1. oui 2. non 2. non 11

77 *Si oui, par qui?. * Etiez-vous soulagée? 1. oui 2. non - Avez-vous eu recours à d autres traitements pour le mal de dos? 1. oui 2. non Qui vous l a prescrit ou conseillé?. Si oui, quel(s) type(s) de traitement? * kinésithérapie * ostéopathie * homéopathie * chiropractie * acupuncture * magnétisme * autre(s).. Etiez-vous soulagée? 1. oui 2. non Merci de me faire part de vos commentaires Un grand merci pour votre aide. Bonne fin de grossesse. Mélanie Menand 12

78 Annexe 2 : Questionnaire aux Sages-femmes libérales de Loire-Atlantique Rencontrez-vous dans le cadre de votre exercice professionnel des patientes souffrant de leur dos pendant leur grossesse? 1. oui 2. non A combien estimez-vous le pourcentage de vos patientes lombalgiques? 1. 30% 2. 50% 2. 75% 3. 75% et plus Retrouvez-vous chez ces patientes des points communs? 1.oui 2.non (précisez)... *Est-ce pour la plupart une plainte spontanée? 1.oui 2.non Ou bien est-ce suite à votre «interrogatoire»? 1.oui 2.non *Que leur proposez-vous pour les soulager? (cochez) x Traitements proposés? Patientes soulagées? (entourez) prescription de paracétamol, vitamines, magnésium ou autre(s) Oui / non / (précisez) moyennement Pommade (lesquelles) Oui / non /... moyennement Consultations conseillées? Patientes soulagées? (entourez) consulter leur médecin traitant Oui / non / moyennement consulter un kiné via leur médecin traitant Oui / non / moyennement consulter un ostéopathe Oui / non / moyennement consulter un acupuncteur Oui / non / moyennement consulter un homéopathe Oui / non / moyennement Autres (précisez) 13

79 Conseils donnés? Patientes soulagées? (entourez) Se reposer Oui / non / moyennement Faire de la relaxation, du yoga, de la sophrologie, de Oui / non / l haptonomie (précisez) moyennement pratiquer une(des) activité(s) physique(s)? (la(es)quelle(s)) Oui / non /.. moyennement.... effectuer des étirements (lesquels) Oui / non / moyennement Postures (lesquelles) Massages (précisez) Oui / non / moyennement Oui / non / moyennement Conseils d hygiène de vie (lesquels) Oui / non / moyennement Autres (précisez). *Sur quelles informations ou formation(s) vous appuyez vous pour dispenser ces conseils? -formation initiale 1.oui 2.non -formation continue 1.oui 2.non (précisez).. -expérience professionnelle 1.oui 2.non -autres (précisez)... *De façon globale, face à une patiente lombalgique, vous sentez-vous plutôt -démuni(e) face à cette pathologie? 1.oui 2.non -armé(e) pour lutter contre? 1.oui 2.non 14

80 Annexe 3 : Questionnaire aux Gynécologuesobstétriciens de Nantes et St Nazaire Rencontrez-vous dans le cadre de votre exercice professionnel des patientes souffrant de leur dos pendant leur grossesse? 1. oui 2. non A combien estimez-vous le pourcentage de vos patientes lombalgiques? 1. 30% 2. 50% 2. 75% 3. 75% et plus Retrouvez-vous chez ces patientes des points communs? 1.oui 2.non (précisez).... *Est-ce pour la plupart une plainte spontanée? 1.oui 2.non Ou bien est-ce suite à votre «interrogatoire»? 1.oui 2.non *Que leur proposez-vous pour les soulager? (cochez) 15

81 x Conseils donnés? (cochez) Patientes Patientes soulagées? soulagées (entourez)? Traitements proposés? (entourez) Se reposer (précisez) Oui / non prescription de médicaments, compléments (précisez) Oui /moyennement / non / moyennement Pommade pratiquer une(des) (lesquelles) activité(s)... physique(s)? (la(es)quelle(s)) Oui / / non / /... moyennement effectuer des étirements (lesquels) Oui / non /. moyennement. Consultations prescrites? Patientes Postures (lesquelles) soulagées Oui / non?/ (entourez moyennement consulter un kiné (combien de séances?) Consultations Massages (précisez) conseillées? Patientes Oui / non / soulagées moyennement? (entourez consulter Conseils d hygiène un ostéopathe de vie (lesquels) Oui / / non / / moyennement consulter un acupuncteur Oui / non / moyennement consulter un homéopathe Oui / non / Relaxation, yoga, sophrologie, haptonomie (précisez) moyennement Autres (précisez). *De façon globale, face à une patiente enceinte lombalgique, vous sentez-vous plutôt -démuni(e) face à cette pathologie? 1.oui 2.non -armé(e) pour lutter contre? 1.oui 2.non Merci beaucoup du temps consacré. Mélanie Menand 16

82 Annexe 4 : Questionnaire de EIFEL (Echelle d Incapacité Fonctionnelle pour l Evaluation des Lombalgies)-Questionnaire d'évaluation de la capacité fonctionnelle (Version française du Roland and Morris Disability Questionnaire - EIFEL) 1. Je reste pratiquement tout le temps à la maison à cause de mon dos. 2. Je change souvent de position pour soulager mon dos. 3. Je marche plus lentement que d'habitude à cause de mon dos. 4. A cause de mon dos, je n'effectue aucune des tâches que j'ai l'habitude de faire à la maison. 5. A cause de mon dos, je m'aide de la rampe pour monter les escaliers. 6. A cause de mon dos, je m'allonge plus souvent pour me reposer. 7. A cause de mon dos, je suis obligé(e) de prendre un appui pour sortir d'un fauteuil. 8. A cause de mon dos, j'essaie d'obtenir que d'autres fassent des choses à ma place. 9. cause de mon dos, je m'habille plus lentement que d'habitude. 10. Je ne reste debout que de courts moments à cause de mon dos. 11. A cause de mon dos, j'essaie de ne pas me baisser ni de m'agenouiller. 12. A cause de mon dos, j'ai du mal à me lever d'une chaise. 13. J'ai mal au dos la plupart du temps. 14. A cause de mon dos, j'ai des difficultés à me retourner dans mon lit. 15. J'ai moins d'appétit à cause de mon mal de dos. 16. A cause de mon dos, j'ai du mal à mettre mes chaussettes (ou bas/collants). 17. Je ne peux marcher que sur de courtes distances à cause de mon mal de dos. 18. Je dors moins à cause de mon mal de dos. 19. A cause de mon dos, quelqu'un m'aide pour m'habiller. 20. A cause de mon dos, je reste assis(e) la plus grande partie de la journée. 21. A cause de mon dos, j'évite de faire de gros travaux à la maison. 22. A cause de mon mal de dos, je suis plus irritable que d'habitude et de mauvaise humeur avec les gens. 23. A cause de mon dos, je monte les escaliers plus lentement que d'habitude. 24. A cause de mon dos, je reste au lit la plupart du temps. 17

83 Annexes 5 : Correspondance entre le Score de EIFEL et le score de Roland et Morris Score de Roland et Score de EIFEL (/24) Morris( /18)

84 Annexe 6 schémas d anatomie Figure 1: Colonne vue de face et de profil [8] 1.Pédicule 2.Processus articulaire supérieur (zygapophyse supérieure) 3.Lame 4.Foramen vertébral 5.Processus épineux 6.Surface articulaire supérieure du corps 7.Processus transverse 8.Processus articulaire inférieur (zygapophyse inférieure) Figure 2: vertèbre type schématique. (vue supéro-latérale ) [1] Figure 3: structure de la symphyse intervertébrale (coupe sagittale) [1] 19

85 Figure 4: Schéma de l'articulation vertébrale (Coupe sagittale ) [1] Figure 5: reconstruction informatique Figure 6 : Représentation schématique du en trois dimensions d'un bassin de femme [72] mécanisme de la hernie discale [8] Figure 7 : Représentation des muscles abdominaux. couche profonde et superficielle [65] 20

86 ANNEXE 7 1. Se baisser et porter Figure 8 Soulever et porter un objet [61] Figure 9 : porter des sacs [61] 21

87 2. Se lever du lit Figure 10 : se lever du lit [61] 3. Gestes au sol ou en hauteur Figure 11 : travailler au sol [61] 22

88 Figure 12 : travailler en hauteur [61] 4. Position assise (Travail à un bureau et/ou à un ordinateur) Ecran à hauteur des yeux Pieds au sol ou sur un reposepieds (ne pas croiser les jambes) Bras et coude à 90 à hauteur du bureau Dos calé S accorder des pauses régulières (marcher, s étirer) Figure 13 : position assise (travail ) [8] 23

89 Figure 148 : Position assise ( repos) [61] 5.1. Repassage, vaisselle, etc. Figure 15 : Pour les tâches à accomplir debout [61] 24

90 5.2. Balai, aspirateur, etc. Adopter une position en fente comme les escrimeurs. Un pied en avant, l autre pied en arrière et jouer sur le mouvement de balancier (jambe arrière se soulève tandis que la jambe avant sert d appui) Figure 16 : Pour les tâches ménagères telles que balai, aspirateur, etc. [61] 6. en voiture Figure 17 : conseils en voiture [61] 25

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