EnVie d Indépendance. Gamme Dépendance - Demande de souscription. Mon envie, c est de pouvoir bénéficier de mon capital en un seul versement.

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1 EnVie d Indépendance Mon envie, c est de pouvoir bénéficier de mon capital en un seul versement. Gamme Dépendance - Demande de souscription La bonne étoile de votre avenir

2 Demande de souscription EnVie d Indépendance Code apporteur : A X Nouvelle souscription Avenant Code produit : I N D DIR MERCI DE COMPLETER CETTE DEMANDE DE SOUSCRIPTION EN MAJUSCULES Souscripteur Qualité : Mlle Madame Monsieur Nom : Prénom :... Date de naissance Adresse :... Département de naissance... (1) :... Code postal Ville :... Téléphone domicile Profession :... Téléphone portable Situation de famille :... Indiquez si votre conjoint(e), époux(se) ou partenaire avec lequel vous avez signé un Pacte Civil de Solidarité souscrit OUI NON un contrat EnVie d Indépendance en même temps que vous. Si oui, Nom et Prénom du conjoint(e) :... Passeport Carte Nationale d Identité (recto/verso) N Etablie le à :... Assuré (à remplir si l Assuré est une personne différente du Souscripteur) Qualité : Mlle Madame Monsieur Nom : Prénom :... Date de naissance Adresse :... (1) : Téléphone domicile Code postal Ville :... Téléphone portable Profession :... Situation de famille :... Garanties 0001 (1) En nous communiquant votre adresse , vous acceptez de recevoir les documents et informations relatifs à l exécution de votre contrat par courrier électronique. Vous écrit. FORMULE (cochez la case de votre choix) : Dépendance totale (GIR 1,2) Dépendance totale et partielle (GIR 1,2,3) 7 En cas de perte d autonomie, capital dépendance garanti de : euros (montant compris entre et , par tranches de ). 7 Garantie complémentaire optionnelle : DATE D EFFET SOUHAITÉE demande de souscription par l assureur. sous réserve d acceptation par l assureur et au plus tôt le lendemain de la date de réception de la Cotisations PÉRIODICITÉ DE PRÉLÈVEMENT : Mensuelle Trimestrielle Semestrielle Annuelle Les cotisations sont prélevées d avance le 8 e jour de chaque année, semestre, trimestre ou mois civil, selon la périodicité choisie. COTISATION : 7 Cotisation mensuelle pour les garanties dépendance et fracture : Cotisation mensuelle pour la garantie obsèques : euros TTC (B) RÉDUCTION COUPLE -20 % (2) sur chaque contrat euros TTC (A) (minimum 15 pour une cotisation mensuelle) Montant total de la cotisation mensuelle : euros TTC (A) + (B). (2) Si souscription simultanée En cas de décès hoix) : Clause Standard : Mon conjoint survivant non divorcé, ni séparé de corps judiciairement au moment du décès ou le cosignataire d un Pacte Civil de Solidarité non dissout, à défaut mes enfants nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut mes héritiers par parts égales entre eux. Clause libre :... Exemplaire Client Je demande à souscrire un contrat EnVie d Indépendance assuré auprès d Axéria Prévoyance, de Filassistance International et de Solucia Protection Juridique et déclare exact l ensemble des renseignements communiqués. Je reconnais avoir reçu et conservé un exemplaire des conditions générales valant note d information référencées IND 10-01/14 et du modèle de lettre de renonciation prévu à l article L du Code des assurances. n avoir rien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l assureur. Je reconnais être informé(e) que les données personnelles recueillies font l objet de traitements informatiques destinés à la souscription, la gestion, l exécution du contrat par les assureurs, leurs intermédiaires, mandataires, réassureurs ainsi qu à l information et la communication me concernent, que je peux exercer en m adressant à EnVie Pack TSA Villeneuve-lès-Avignon Cedex. Je peux également, pour des motifs légitimes, m opposer aux traitements des données me concernant. Le souscripteur peut renoncer au présent contrat pendant trente jours calendaires révolus à compter de la réception des conditions particulières. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec avis de réception, envoyée à EnVie Pack - TSA Villeneuve-lès-Avignon Cedex. Elle peut être faite suivant le modèle de lettre inclus à l article 3.2 des conditions générales. Fait à... le Signature du Souscripteur précédée de la mention «lu et approuvé» Signature de l Assuré précédée de la mention «lu et approuvé» Le cachet et le visa du Conseiller

3 EnVie d Indépendance Assuré Vous devez signer cette déclaration d état de santé si vous avez moins de 71 ans et si le capital dépendance que vous avez choisi est inférieur ou égal à Dans les autres cas ou si vous ne pouvez pas signer cette déclaration d état de santé, vous devez remplir un questionnaire de santé. L Assuré déclare sur l honneur : Fait à... le Signature de l Assuré Cette déclaration d état de santé est valable 4 mois à compter de sa signature.

4 Référence Unique de Mandat : (Ne pas compléter) MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez Axéria Prévoyance à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de Axéria semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. Z Z Z 4 Paiement récurrent Paiement ponctuel Lyon Cedex 03 / / FR Joindre un Relevé d Identité Bancaire pouvez obtenir auprès de votre banque. Les informations contenues dans le présent mandat, pouvez exercer en adressant un courrier à EnVie Pack TSA Villeneuve-lès-Avignon Cedex.

5 Axéria Prévoyance entretient une démarche et un engagement APRIL, changer l image de l assurance. APRIL

6 EnVie d Indépendance Je joins à mon envoi 1 - Ma demande de souscription : remplie, datée et signée, 2 - Ma déclaration d état de santé ou mon questionnaire de santé complété(e), daté(e) et signé(e), 3 - La photocopie recto/verso de ma pièce d identité en cours de validité pour un capital dépendance supérieur à euros, 4 - Mon mandat de prélèvement SEPA : rempli, daté et signé, 5 - Mon relevé d identité bancaire ou postal Axéria Prévoyance J envoie l ensemble des documents à : EnVie Pack - TSA Villeneuve-lès-Avignon Cedex Pour en savoir plus, contactez votre conseiller Siège social Filassistance International Siège social : Solucia Protection Juridique Siège social : Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution Siège social

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