S il existe, le numéro d identification à la TVA (TVA ID) délivré par le pays de résidence ainsi que la documentation justificative correspondante

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1 Informations importantes Formulaire d ordre RQSI Global Asset Allocation Fund Sauf définition contraire dans le présent Formulaire d Ordre (le Formulaire), les termes avec une majuscule à l initiale ont la signification qui leur est donnée dans le prospectus publié le plus récent (le Prospectus) et dans le(s) Supplément(s) applicable(s) de (la Société) Pr l application du présent Formulaire, le Donneur d Ordre désigne la les personne(s) entité(s) qui sscrivent, qui rachètent qui convertissent des Actions des Fonds énumérés ci-desss en signant le présent Bulletin. Les Donneur d Ordre doivent lire le Prospectus, le(s) Supplément(s) applicable(s) et les Prospectus Simplifiés applicable(s) avant de remplir le présent Formulaire. Si nécessaire, il faut se servir de feuilles supplémentaires pr continuer à compléter le Formulaire et les joindre au Formulaire signé. Les Donneurs d Ordre ne doivent pas utiliser le présent Formulaire avant d avoir complété au préalable un Bulletin de Sscription Initiale. Une fois le présent Formulaire rempli, veuillez le renvoyer à l Agent Administratif à l adresse indiquée ci-desss au numéro de fax indiqué ci-desss (les modifications des informations inscrites sur le registre des actionnaires ne peuvent être faites qu à la réception des documents originaux dûment autorisés) : State Street Fund Services (Ireland) Limited, Guild Hse, Guild Street, International Financial Services Centre, Dublin 1, Ireland. Téléphone: Fax: TA-Hedge-Funds@statestreet.com DONNEUR D ORDRE 1. Confirmation des coordonnées du Donneur d Ordre 1. Nom complet nom inscrit du Donneur d Ordre Enovara Plc Guild Hse, Guild Street, International Financial Services Centre, Dublin 1, Irlande Contact Numéro d immatriculation de la Société Lieu de naissance/d immatriculation Date de naissance/d immatriculation D D M M Y Y Y Y Adresse Æ Adresse postale (si elle est différente) Téléphone Fax Si vs êtes une personne physique, veuillez donner les indications requises par la Directive sur l Épargne. de délivrance du passeport/de la carte nationale d identité officielle** S il existe, le numéro d identification à la TVA (TVA ID) délivré par le pays de résidence ainsi que la documentation justificative correspondante S il y a lieu, veuillez préciser le pays de délivrance du TVA ID * Pr les Donneurs d Ordre personnes morales, il doit s agir de l adresse officielle du siège social. Aucune instruction d envoi à une boîte postale à une adresse de domiciliation ne sera acceptée. ** Les Donneurs d Ordre qui présentent un passeport une carte nationale d identité délivrée par un État membre de l UE par un territoire dépendant associé et qui prétendent être résidents d un autre pays qu un État membre de l UE doivent produire une attestation de résidence fiscale délivrée par ce pays. À défaut, pr l application de la Directive sur l Épargne, ils suivront le régime d un résident fiscal du pays qui a délivré le passeport la carte nationale d identité officielle qu ils présentent. Remarque : les personnes physiques servant d intermédiaire à une autre personne suivront le régime de l ayant droit réel inscrit en nom pr l application de la Directive sur l Épargne, sauf si elles peuvent produire la preuve appropriée que tel n est pas le cas. 1

2 2. Changement d adresse Veuillez compléter les renseignements demandés ci-desss si des éléments de vos coordonnées ont changé par rapport à ceux indiqués dans le Bulletin de Sscription Initiale. Contact Adresse* Adresse postale (si elle est différente) Téléphone Fax * Pr les Donneurs d Ordre personnes morales, il doit s agir de l adresse officielle du siège social. Aucune instruction d envoi à une boîte postale à une adresse de domiciliation ne sera acceptée. SUBSCRIPTIONS 1. Choix des investissements Le Donneur d Ordre shaite sscrire des Actions du/des Fonds. Veuillez indiquer la les Catégorie(s) d Actions concernées dans les cases figurant ci-desss. Le Sscripteur a lu le Prospectus et comprend le Montant Minimum d Investissement Initial et le Montant Minimum d Investissement Supplémentaire de la des Catégorie (s) d Actions concernées du des Fonds. Fond(s) Catégorie(s) d Actions Devise Montant Nombre d Actions 2. Moyen de paiement Les Actions doivent être libérées par virement électronique en fonds disponibles libellés dans la devise applicable et versés sur le compte bancaire dont les informations détaillées figurent ci-desss. USD Code swift Bank of America N.A., New York BOFAUS3N ABA CHIPS State Street Fund Services (Ireland) Limited re Enovara 2

3 EUR Code swift Bank of America N.A., London BOFAGB State Street Fund Services (Ireland) Limited re Enovara GB67BOFA CHF Code swift Bank of America N.A. Switzerland BOFAGB3SSWI State Street Fund Services (Ireland) Limited re Enovara GB23BOFA RACHATS 1. Choix des investissements Le Donneur d Ordre demande le rachat d Actions du / des Fonds. Veuillez indiquer les Catégories d Actions concernées dans la les case(s) ci-desss. Fond(s) Catégorie(s) d Actions Devise Nombre d Actions 2. Moyen de paiement Les sommes correspondant au produit du rachat d Actions sont normalement payées par virement électronique en fonds librement disponibles sur le compte bancaire prévu à cet effet, conformément aux informations figurant à la section 3 (Coordonnées du compte bancaire) et aux procédures décrites dans le les Supplément(s) applicable(s). Les investisseurs doivent prendre acte qu un rachat qu une cession d Actions n est autorisé(e) qu à condition que l Agent Administratif ait préalablement reçu l intégralité de la documentation applicable. 3. Coordonnées du compte bancaire (obligatoire pr les rachats) Les Donneurs d Ordre doivent compléter les coordonnées du compte bancaire sur lequel les sommes correspondant au produit des rachats doivent être versées. Aucun paiement ne sera fait à des tiers. Paiements en EUR Æ Nom du ss-compte (s il y a lieu) Numéro du ss-compte (s il y a lieu) BIC 3

4 Paiements en USD Æ Nom du ss-compte (s il y a lieu) Numéro du ss-compte (s il y a lieu) SWIFT/ ABA/ Fedwire Paiements en CHF Æ Nom du ss-compte (s il y a lieu) Numéro du ss-compte (s il y a lieu) SWIFT Æ Veuillez noter que les sommes correspondant au produit des rachats ne seront restituées que sur un compte qui mentionne comme titulaire le(s) nom(s) de l actionnaire inscrit des actionnaires inscrits. 4. Conversions d Actions Nom du Fonds (à convertir) Catégorie(s) Devise Nombre Nom du Fonds (de destination) Catégorie(s) Devise d Actions d Actions d Actions 4

5 PAIEMENT PAR L INTERMÉDIAIRE DE EUROCLEAR/CLEARSTREAM, LUXEMBOURG Veuillez indiquer ci-desss votre numéro de compte Euroclear/Clearstream au Luxembrg (s il convient) si vs payez par l intermédiaire de l un de ces systèmes de compensation et veuillez indiquer le numéro de compte applicable de State Street dans vos instructions. Le numéro de compte de State Street chez Euroclear est et son numéro de compte chez Clearstream Luxembrg est Veuillez prendre acte du fait que vs ne pvez sscrire qu un nombre entier d Actions. Euroclear Clearstream SIGNATURE 1. Signataires autorisés Seules seront acceptées les signatures des signataires autorisés indiqués dans le Bulletin de Sscription Initiale et dont le nom et le(s) spécimen(s) de signature ont été transmis à l Agent Administratif. Tt changement de signataire autorisé doit être notifié par écrit à l Agent Administratif. En signant le présent Formulaire, le Donneur d Ordre confirme que sauf exception prévue dans le présent document, les informations figurant dans le Bulletin de Sscription Initiale sont tjrs exactes à ts égards importants. 1. Nom (en caractères d imprimerie) Signature 2. Nom (en caractères d imprimerie) Signature 3. Nom (en caractères d imprimerie) Signature 4. Nom (en caractères d imprimerie) Signature Date D D M M Y Y Y Y Lieu de signature 2. Coordonnées de l intermédiaire financier smettant le Formulaire En tant qu intermédiaire financier smettant le présent Formulaire pr le compte du Donneur d Ordre, veuillez donner les informations suivantes. Nom de l intermédiaire Société Adresse de la Société Date Cachet D D M M Y Y Y Y Signature En signant le présent Formulaire, l intermédiaire financier confirme que l identité du Donneur d Ordre a été vérifiée. 5

6 Coordonnées de l intermédiaire financier À compléter par les intermédiaires financiers lorsque des commissions de rétrocession et/ des commissions de sscription doivent être payées à cet intermédiaire financier. Nom de l intermédiaire Société Adresse de la Société Numéro d agrément FSA (s il existe) Nom de l interlocuteur Téléphone Fax Commissions de sscription à payer à l intermédiaire financier pr cent. (Veuillez vs reporter au Supplément applicable pr les conditions de commissions de sscription Coordonnées du compte bancaire (sur lequel les commissions de rétrocession et/ des commissions de sscription doivent être versées) Paiements en EUR BIC Paiements en USD SWIFT/ ABA/ Fedwire Paiements en CHF SWIFT 6