Recueil d informations patrimoniales

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1 Recueil d informations patrimoniales Préalablement à la commercialisation de tout contrat d assurance-vie ou de tout investissement financier, il est important dans un premier temps, d établir un diagnostic de votre situation patrimoniale intégrant toutes les dimensions du patrimoine privé et professionnel. Celui-ci doit ensuite être complété d un questionnaire déterminant votre sensibilité au risque, afin de vous proposer une allocation d actifs cohérente. Witam attire votre attention sur le fait que vous vous engagez à une communication exhaustive et sincère des informations vous concernant et que dans le cas contraire : - dans le cadre de la commercialisation d un contrat d assurance, le conseil délivré pourrait ne pas être totalement adapté, - dans le cadre de la fourniture d un conseil en investissements financiers, le cabinet devra s abstenir de vous recommander les opérations, instruments et services en question. Toute modification de votre situation familiale, patrimoniale ou professionnelle peut avoir une incidence sur la prestation fournie et doit donc être signalée à votre conseiller afin d actualiser le présent document. Enfin, nous vous invitons à apporter les modifications nécessaires au cas où les informations fournies présenteraient entre elles des incohérences manifestes ou seraient incomplètes. Les informations du présent recueil sont recueillies et traitées par M. / Mme..... exerçant la fonction de au sein du cabinet. Questionnaire établi à l attention de : Nom : Prénom : Date de naissance : Profession : Montant de l investissement envisagé :

2 1- Votre situation familiale A Etat civil Vous : Nom :..... Nom de jeune fille :... Prénom :.. Date et lieu de naissance : Profession : Adresse personnelle : Code postal : Ville : Téléphone : Courriel : Nationalité : Résidence fiscale : France Autre : Régime de protection juridique : Non Oui (préciser nature et représentant légal) : Votre conjoint : Nom :..... Nom de jeune fille :... Prénom :.. Date et lieu de naissance : Profession :. Adresse personnelle : Code postal : Ville : Téléphone : Courriel : Nationalité : Résidence fiscale : France Autre : Régime de protection juridique : Non Oui (préciser nature et représentant légal) : 2/11

3 b Situation professionnelle Vous : En activité Chômage Sans profession Retraité Profession (actuelle ou ancienne) :.. Retraite/chômage depuis le : Code CSP :.. Chef d entreprise : Oui Non Si oui, préciser : Dénomination de l entreprise :... Forme juridique :..... Adresse du siège social :... Votre conjoint : En activité Chômage Sans profession Retraité Profession (actuelle ou ancienne) :.. Retraite/chômage depuis le : Code CSP :.. Chef d entreprise : Oui Non Si oui, préciser : Dénomination de l entreprise :... Forme juridique :..... Adresse du siège social :... c Situation matrimoniale Situation matrimoniale : Marié(e) Pacsé(e) Célibataire Divorcé(e) Date du mariage/pacs/divorce : Contrat de mariage : Oui Non Si oui, préciser le régime : Communauté réduite aux acquêts Communauté universelle Séparation de biens pure et simple Séparation de biens avec société d acquêts Participation aux acquêts Communauté de meubles et acquêts Autre :. 3/11

4 Contrat de PACS : Oui Non Si oui, préciser le régime : Indivision Séparation Autre :. Donation(s) : Oui Non Si oui, préciser : Donation entre époux Donation au profit de vos enfants/petits-enfants d Situation familiale Enfants et personnes à charges : Nom - Prénom Date de naissance Sont-ils à votre charge fiscalement? Ont-ils des enfants? 4/11

5 2- Détail de votre actif a Patrimoine financier Liquidités (compte chèque, CODEVI, CEL, LEP, livrets, etc.) Désignation Organisme Détenteur 1 Valeur actuelle Précisions complémentaires (différés, etc.) Placements à terme (billets de trésorerie, compte courant d entreprise, FCPI, fonds d'investissements de proximité, PEE, PEL, PEP bancaire, etc.) 1 Date de Désignation Emetteur Détenteur souscription Valeur actuelle Précisions complémentaires (taux de rendement, primes, etc.) Assurances-vie (assurance-vie, PEP assurances, etc.) 1 Date de Nom du contrat Emetteur Détenteur souscription Valeur actuelle Bénéficiaires Précisions complémentaires (type de contrat, taux, primes, etc.) 1 Le détenteur peut être Monsieur, Madame, un de vos enfants ou bien la communauté 5/11

6 Valeurs mobilières (compte titre ordinaire, PEA, parts sociales ou actions non cotées, bons de souscription, etc.) Dépositaire/gestionnaire Type (Mandat, CTO ) Détenteur 1 Date de souscription Valeur actuelle b- Patrimoine immobilier Immobilier de jouissance (résidence principale, résidence secondaire, etc.) Désignation 2 1 Forme de Adresse Détenteur propriété 3 Date d'acquisition Valeur d'acquisition Valeur actuelle Charges associées Crédits en cours 4 Immobilier de rapport (location, SCI, SCPI, etc.) Désignation 2 1 Forme de Adresse Détenteur propriété 3 Régime fiscal Date d'acquisition Valeur d'acquisition Valeur actuelle Revenus Charges Crédits en cours 4 1 Le détenteur peut être Monsieur, Madame, un de vos enfants ou bien la communauté 2 Désignation : maison, appartement, chambre de bonne, monument historique 3 Forme de propriété : pleine propriété (PP), usufruit (US), nue-propriété (NP) 4 Crédits en cours : capital emprunté, restant dû, durée, taux, etc. 6/11

7 c Patrimoine professionnel (titres de société, clientèle, fonds de commerce, etc.) 1 Valeur patrimoniale Désignation Détenteur ou capital détenu Charges associées Précisions complémentaires (crédits en cours, distribution des dividendes, etc.) Au sein de votre entreprise, avez-vous mis en place : un accord d intéressement un accord de participation un plan épargne entreprise un plan épargne retraite collectif (PERCO) Un pacte d actionnaire a-t-il été signé? oui non Si oui, préciser la date : d Divers Véhicules Détenteur 1 Constructeur Modèle Date de première circulation Valeur actuelle Autres biens (métaux et pierres précieuses, objets d'antiquité, objets d'art, bateaux, avions, bijoux, etc.) Désignation Valeur actuelle Détenteur 1 1 Le détenteur peut être Monsieur, Madame, un de vos enfants ou bien la communauté 7/11

8 a Emprunts (emprunts, prêts immobiliers, dettes, crédit consommation, etc.) 3 Détail de votre passif Objet 1 Organisme prêteur Date d origine Capital emprunté Captial restant dû Taux Durée Type de prêt 2 Emprunteur 3 Précisions complémentaires b Impôts et taxes (impôt sur le revenu, PS, ISF, taxes foncières, taxes d'habitation, etc.) Désignation Année en cours Année N-1 Année N-2 c Engagement hors bilan (nature, évaluation et échéance des cautions, hypothèques, bail cédé et durée, stock-option, contrats de prévoyance, etc.) Raisons de l'emprunt : résidence principale, immobilier locatif, automobile, etc. 2 Type de remboursement : in fine, amortissable, etc. 3 L'emprunteur peut être Monsieur, Madame, un de vos enfants ou bien la communauté 8/11

9 4 Détail de vos revenus et de vos charges REVENUS CHARGES Désignation 1 Montant annuel Désignation 2 Montant annuel 1 Revenus : salaires, revenus professionnels, pension de réversion, revenus fonciers, revenus mobiliers, etc. 2 Charges : loyers, remboursements de prêts, pensions, impôts, etc. 9/11

10 5 Retraite et prévoyance Vous Conjoint Disposez-vous d un bilan de retraite? Oui Date : Oui Date :. Non Non Avez-vous mis en place des solutions de retraite complémentaire? Oui Avez-vous opté pour la réversion? oui non Non Oui Avez-vous opté pour la réversion? oui non Non a Solutions de retraite complémentaire (PERP, contrat loi Madelin, contrat de retraite d entreprise, etc.) Vous Conjoint Désignation Cotisations annuelles Désignation Cotisations annuelles b Invalidité-décès (rentes conjoints, indemnités journalières, capital-décès, etc) Désignation Vous Conjoint 10/11

11 6 Synthèse de votre situation patrimoniale Revenus annuels du foyer fiscal Estimation globale du patrimoine du foyer fiscal Répartition de votre patrimoine < 50 k de 50 à 100 k de 100 à 150 k > à 150 k < 800 k de 800 à 1300 k de 1300 à 2570 k de 2570 à 5000 k de 5000 à k > à k Actifs financiers l l % Actifs immobiliers l l % Actifs professionnels l l % Autres (à préciser) l l % Capacité d épargne estimée.. Informations complémentaires susceptibles d influencer votre situation patrimoniale actuelle et future (évolution professionnelle, enfant, déménagement, achat, etc.) 7 Justificatifs à fournir Situation familiale Patrimoine Retraite-prévoyance Votre carte d identité (recto et verso) La carte d identité du conjoint/partenaire (recto et verso) Votre livret de famille Votre contrat de mariage / donations / jugement de divorce Un justificatif de domicile de moins de 3 mois Vos trois derniers avis d imposition Votre dernière déclaration de revenus Votre dernier bilan ou de votre dernière liasse fiscale 2035 (pour les professions libérales) Votre dernière déclaration ISF Les tableaux d amortissements des prêts personnels en cours Vos derniers bulletins de salaire Votre relevé de carrière Votre relevé de points de retraite Vos contrats de retraite complémentaire Vos contrats de prévoyance Fait le :... à :..... Par la signature de ce document, j atteste de l exactitude des informations fournies et je reconnais que celles-ci sont nécessaires au traitement de l opération envisagée. Nom :... Prénom :. Signature : 11/11