Formulaire d Inscription pour ELENA

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1 Formulaire d Inscription pour ELENA La BEI accepte les propositions soumises en français ou en anglais. Afin de soumettre une proposition dans le cadre de la facilité ELENA, veuillez utiliser les formulaires ci-joints. 1 Liste des formulaires à remplir: 1. Identification du proposant 2. Présentation du proposant 3. Présentation du Programme 4. Description du projet ELENA 5. Tableau synthétique: présentation des étapes permettant de mesurer le facteur de levier 6. Estimation des coûts du projet ELENA 7. Déclaration du proposant 1 A titre indicatif, les formulaires 3 à 5 ne devraient pas dépasser 10 pages. Page 1/7

2 1. Identification du proposant Nom de l organisme Statut Dans le cas où l organisme n est pas une collectivité territoriale, veuillez décrire en quoi l organisme peut être considéré comme entité publique 2 Pour les entités publiques, veuillez joindre: - une copie de la résolution, loi, décret ou décision concernant la création de l entité en question; ou, à défaut, - tout autre document officiel attestant de la création de cette entité par les autorités nationales Adresse du proposant Nom et n de la rue Code postal Pays Code x Ville Personne chargée du projet Civilité [Mme, Mr] Nom de famille Prénom N de téléphone Courriel Titre et fonction N de fax 2. Présentation du proposant 2.1 Description du proposant, type de collectivité territoriale/entité publique [collectivité locale ou régionale, municipalité, groupement de collectivités, entité publique, ] 2.2 Avez-vous élaboré un plan d action énergétique durable ou programme d action similaire (par exemple plan climat, plan énergétique, etc.)? 2.3 Avez-vous déjà bénéficié d une aide de la Commission Européenne dans le cadre d autres programmes européens? [Dans l affirmative, de la part de quel programme, pour quel montant et pour quelle finalité?] 2 Une entité publique signifie une entité créée par une collectivité territoriale ou une entité légale de droit privé possédant une mission de service public, financé pour plus de 50% sur fonds publics, dont les procédures internes et la comptabilité font l objet d un contrôle par un organisme public, et dont la responsabilité est endossée par une collectivité territoriale dans le cas d une cessation de ses activités. Page 2/7

3 3. Présentation du Programme 3.1 Territoire visé par le Programme [Pays, région, province, localité, etc.] 3.2 Rôle de la (des) collectivités territoriales et/ou entités publiques dans le Programme 3.3 Objectifs locaux, régionaux, nationaux relatifs au Programme [efficacité énergétique, production d énergies renouvelables, changement climatique] 3.4 Description du Programme envisagé [Investissements en efficacité énergétique, dans la production d énergies renouvelables, transports publics et de fret, combinaison de différentes mesures, ] 3.5 Description de l approche envisagée pour la mise en œuvre du Programme 3.6 Résultats attendus en termes d accroissement de l efficacité énergétique, de baisse de la consommation d énergie, de la production d énergies renouvelables, et de réduction des émissions de gaz à effet de serre [estimation en données absolues annuelles (par exemple. MWh or t CO2eq) avant et après la mise en œuvre du Programme ] 3.7 Autres résultats attendus [par exemple en terme d emploi, d acquisition de compétence, etc.] 3.8 Description des études préparatoires menées pour mettre en œuvre le Programme [si possible, veuillez joindre un résumé de ces études] 3.9 Coût d investissement global estimé, ventilé par objet (efficacité énergétique, énergies renouvelables, transports publics, infrastructures locales) 3.10 Plan de financement préliminaire du Programme 3.11 Calendrier préliminaire de mise en œuvre du Programme [début et fin] Page 3/7

4 4.1 : 4. Description du projet ELENA 4.2 Avez-vous déjà développé des projets similaires visant la préparation de programmes d investissement? Si oui, lesquels? 4.3 Veuillez justifier votre demande d aide dans le cadre d ELENA 4.4 Programme de travail indicatif afin de développer et de mettre en œuvre le Programme 4.5 Description de la structure organisationnelle existante ou prévue pour la préparation et la mise en œuvre du programme d investissement. 4.6 Calendrier indicatif pour la mise en œuvre du projet ELENA [Date de commencement du projet] 4.7 Veuillez indiquer le montant demandé dans le cadre d ELENA ainsi que les autres sources de financement [en Euro; participation maximum d ELENA: 90%] Montant demandé au titre d ELENA: Fonds propres: Autres sources: 4.8 Etapes permettant de calculer le facteur de levier 3 [Veuillez clairement indiquer les différentes étapes que vous envisagez de réaliser pour atteindre le facteur de levier en cohérence avec le tableau 5] 4.9 Engagement du proposant pour faciliter la diffusion des résultats et expérience acquise 4.10 Avez-vous l intention ou avez-vous déjà demandé une aide financière pour la préparation de votre Programme auprès d un des programmes européens suivants? FEDER / fonds de Cohésion JASPERS JESSICA IAP Instrument d Aide de Pré-adhésion Facilités PHARE (Facilité pour les Infrastructure Locales et Financement Local, Facilité de Financement de l Efficacité Energétique) Autres programmes européens 3 Etapes permettant de calculer le facteur de levier: veuillez indiquer dans le calendrier le moment où le Programme sera suffisamment avancé, ou les travaux seront attribués aux fournisseurs de façon à vérifier le facteur de levier entre le projet ELENA et le Programme. En cas où le minimum requis pour le facteur de levier ne serait pas atteint (> 25), la BEI se réserve le droit de recouvrer les subventions versées en partie ou en totalité. Page 4/7

5 5. Tableau synthétique: Présentation des étapes pour le calcul du facteur de levier Période concernée (fin de l année) An 1 Budget prévisionnel du projet ELENA Coûts de personnel [en EUR] Consultants, soustraitants [en EUR] Sous-total [en EUR] Etapes pour la mise en œuvre du Programme (Veuillez indiquer ici la part de l investissement total qu il est prévu d engager durant la période couvert par le rapport annuel) Brève description des secteurs et technologies concernées 4 Identité de l investisseur 5 Coûts totaux estimés [EUR] Estimation des économies d énergie finale annuelles pour les projets d EE 6 [en GWh] Estimation de la production d énergie finale annuelle générée par les ER 7 [en GWh] Estimation des réductions annuelles de CO2 [en t] Facteur de levier par étape An 2 An 3 TOTAL 8 Rapport intermédiaire (cumulative, date choisie par le proposant) 4 En spécifiant les secteurs principaux concernés (EE, ER, transport ou infrastructure urbaine) et les technologies utilisées 5 Indiquer l investisseur final, c est-à-dire celui qui sera le maître d ouvrage 6 Indiquer la principale source d énergie économisée ou produite (thermique ou électrique) 7 Indiquer la principale source d énergie économisée ou produite (thermique ou électrique) 8 Le montant du budget total estimé doit être le même que celui indiqué dans le formulaire 3 Page 5/7

6 Coûts directs de personnel 6. Estimation des coûts du projet ELENA Catégories de personnel travaillant sur le projet (e.g. cadre/ingénieur, etc.) Salaire mensuel (EUR) (A) Nombre de mois de travail sur le projet (B) Coûts salariaux directs (EUR) (AxB) Total coûts salariaux directs Consultants / sous-contractants Type d activités Description des tâches Total [EUR] Subtotal consultants / sous-contractants TOTAL COUTS ELIGIBLES ESTIMES Coûts salariaux directs Consultants / sous-contractants TOTAL coûts éligibles [en EUR] FINANCEMENT Financement demandé au titre d ELENA [en EUR]; maximum 90% en% 0.0% Fonds propres [en EUR] en% 0.0% Autres sources [EUR] en% 0.0% TOTAL fonds [en EUR] Dans le cadre de la facilité ELENA, les coûts éligibles sont définis de la manière suivante: coûts de consultants contractés par la BEI ou le bénéficiaire selon les procédures nationales concernant les marchés publics personnel supplémentaire recruté par le bénéficiaire (par exemple pour mettre en place des unités de gestion du projet) pour travailler directement sur le projet. Les coûts de ce personnel doivent comprendre les salaires ainsi que les charges liées à la rémunération du personnel, dans la mesure où ces coûts sont cohérents avec les taux généralement utilisés par le bénéficiaire. Aucun autre coût n est éligible. Transferts entre catégories de coûts: Le budget total indiqué dans le contrat ne pourra en aucun cas être augmenté. Toute dépense additionnelle devra être prise en charge par le bénéficiaire. Les changements au sein de chacune des deux catégories de coûts ou bien entre les différents postes de sous-traitance sont possibles sans approbation préalable de la part de la BEI. Par contre les transferts entre les deux catégories nécessiteront l obtention d un accord de la part de la BEI et seront limités à un maximum de 10% du budget global. Page 6/7

7 7. Declaration du proposant Veuillez utiliser le document word approprié. Page 7/7

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