Note créée le 20/03/2014

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1 Note créée le 20/03/2014 Les expérimentations PAERPA SOMMAIRE A. Le contexte B. Les objectifs C. La mise en œuvre D. Les modalités de financement E. Les dispositifs de coordination F. L évaluation G. Les engagements H. Les outils I. La gouvernance SOURCES Note d information réalisée par le pôle santé et soins f.gaspard@adessadomicile.org Tél : Nombre de pages : 10 - Article 48 de la loi n du 17 décembre 2012 de financement de la sécurité sociale pour Projet de cahier des charges des projets pilotes PAERPA adopté par le comité national de pilotage et diffusé en janvier Décret n du 2 décembre 2013 relatif à la transmission d informations entre les professionnels participant à la prise en charge sanitaire, médico-sociale et sociale des personnes âgées en risque de perte d autonomie REMARQUE PREALABLE - Ces expérimentations lancées sur 8 territoires s adressent à tous les acteurs intervenant dans le parcours de santé des personnes âgées, en premier lieu aux acteurs du domicile. - Cette note à vocation à être synthétique et à attirer votre attention sur les principaux points du dispositif PAERPA. Si vous souhaitez de plus amples informations vous pouvez vous reporter au cahier des charges PAERPA disponible sur le site extranet de la fédération. CONSEIL DE LA FEDERATION Quelque que soit votre activité - CSI, SSIAD, SAAD, accueil de jour - contactez votre ARS pour être intégrés aux expérimentations si vous intervenez sur les territoires concernés par celles-ci : - Centre : le territoire du Lochois - Ile-de-France : le nord-est parisien (IXe, Xe, XIXe arrondissements) - Lorraine : la communauté urbaine du Grand Nancy - Midi-Pyrénées : le département des Hautes-Pyrénées - Pays de la Loire : le département de la Mayenne Trois autres expérimentations devraient commencées en ce début d année 2014 : - Aquitaine : la communauté urbaine de Bordeaux - Limousin : le département de la Corrèze - Nord-Pas-de-Calais : le territoire du Valenciennois-Quercitain Auteure : Fanny Gaspard, conseillère technique aide et soins 1

2 A. LE CONTEXTE DE L EXPERIMENTATION En application de l article 48 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2013, des expérimentations ont été lancées visant à optimiser le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d autonomie. Ces expérimentations s inscrivent dans le prolongement de celles qui ont été menées dans le cadre de l article 70 de la LFSS pour L évaluation de ces expérimentations a conduit à l évolution du dispositif et à la mise en œuvre d expérimentations avec un champ élargi dans la cadre de la LFSS pour 2013 A l appui du cahier des charges élaboré par le comité national de pilotage et publié en janvier , les premières expérimentations ont été lancées en septembre 2013 dans cinq régions, trois autres expérimentations ont été lancées début B. LES OBJECTIFS DE L EXPERIMENTATION L objectif de l expérimentation est d accroître la pertinence et la qualité des soins et des aides dont bénéficient les «personnes âgées en risque de perte d autonomie». Cette notion recouvre l ensemble des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l état de santé est susceptible de s altérer pour des raisons d ordre médical et/ou social. Cet objectif se décline en trois séries de sous-objectifs : Améliorer la qualité de vie des personnes et de leurs aidants - Soutenir les personnes à domicile tant que leur état le leur permet - Soutenir et soulager les aidants - Prévenir la survenue ou l aggravation de problèmes de santé et de dépendance - Réduire le nombre d hospitalisations complètes - Améliorer les conditions d hospitalisation complète et limiter sa durée - Réduire le passage des personnes âgées aux urgences Adapter les pratiques professionnelles au parcours de santé des personnes âgées - Recentrer les professionnels de santé sur leur plus haut niveau de compétence - Améliorer leur connaissance réciproque et leur communication - Améliorer les transitions ville-hôpital - Sensibiliser les professionnels aux facteurs de risque d hospitalisation (problèmes liés aux médicaments, dénutrition, dépression, chutes) - Favoriser l amélioration des pratiques professionnelles Créer les conditions favorables à la transversalité et à la coordination des acteurs - Mettre en œuvre une gouvernance territoriale partagée entre les différents acteurs du parcours de santé - Développer les outils transversaux de coordination 1 Cf. note fédérale relative aux «expérimentations mettant en œuvre de nouveaux modes d organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d autonomie en prévenant leur hospitalisation», réalisée en novembre 2012, disponible sur l extranet. 2

3 C. LA MISE EN ŒUVRE DE L EXPERIMENTATION 1. La sélection des territoires-pilotes Les projets pilotes sont mises en œuvre sur des territoires sélectionnés par arrêté de la ministre des affaires sociales et de la santé au sein de régions préalablement désignées par la ministre. Ces territoires sont délimités en concertation avec les ARS concernées. En 2013 et 2014, les ARS et territoires-pilotes sélectionnés sont les suivants : - ARS Centre : le territoire du Lochois - ARS Ile-de-France : le nord-est parisien (IXe, Xe, XIXe arrondissements) - ARS Lorraine : la communauté urbaine du Grand Nancy - ARS Midi-Pyrénées : le département des Hautes-Pyrénées - ARS Pays de la Loire : le département de la Mayenne - ARS Aquitaine : la communauté urbaine de Bordeaux - ARS Limousin : le département de la Corrèze - ARS Nord-Pas-de-Calais : le territoire du Valenciennois-Quercitain Si votre service se situe dans l un de ces territoires-pilotes et que vous n avez pas été intégré dans l expérimentation PAERPA, la Fédération vous conseille de prendre contact avec l ARS pour lui faire part de votre volonté d y participer. L ARS assure le pilotage global du dispositif et constitue l interlocuteur privilégié sur ces expérimentations. 2. La convention de mise en œuvre de l expérimentation Les ARS des territoires pilotes sélectionnés doivent négocier une convention de mise en œuvre des expérimentations avec les organismes locaux d assurance maladie, les professionnels de santé, les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, les collectivités territoriales volontaires et, le cas échéant, les organismes complémentaires d assurance maladie. D. LES MODALITES DE FINANCEMENT Le principe est que les projets-pilotes s appuient sur les financements existants. Afin de conforter la gouvernance des projets pilotes, d assurer le déploiement d outils adaptés et de compléter les organisations existantes, la LFSS pour 2013 prévoit néanmoins un financement complémentaire dans le cadre du fonds d intervention régional (FIR). Par dérogation aux règles régissant les modalités d attribution des crédits dans le cadre du FIR, une dotation spécifique dédiée est mise à disposition des ARS dans les régions abritant des territoires pilotes. E. LES DIFFERENTS NIVEAUX DE COORDINATION Le dispositif des projets pilotes se caractérise par la mise en place de trois niveaux de coordination : 1. La coordination clinique de proximité La coordination clinique de proximité (CCP) réunit un noyau dur de professionnels de santé impliqués dans la prise en charge des personnes âgées : 3

4 - un médecin traitant, - un infirmier (libéral ou coordinateur de SSIAD, centres de santé, SPASAD), - un pharmacien d officine, - un ou plusieurs autres professionnels de santé en fonction des besoins. Sous l égide du médecin traitant qui a la charge de l organiser, elle a pour objectif : - de soutenir autant que possible la personne âgée à domicile ; - de limiter son recours inapproprié à l hôpital en urgence en améliorant les pratiques autour de quatre facteurs de risque d hospitalisation des personnes âgées : les problèmes liés aux médicaments, la dénutrition, la dépression et les chutes. A cette fin, elle élabore, sous la responsabilité du médecin traitant, le volet soins du Plan personnalisé de santé La coordination territoriale d appui La coordination territoriale d appui (CTA) repose sur les systèmes de coordination et d intégration existants déjà sur le territoire (CLIC, réseaux, filières, MAIA). Elle n intervient que sur sollicitation des professionnels, des personnes âgées ou de leurs aidants. En s appuyant sur les ressources existantes du territoire, elle est chargée d assurer les fonctions suivantes : - Information et orientation vers les ressources sanitaires, médico-sociales et sociales du territoire grâce à un annuaire réservé aux professionnels, à un guichet intégré réservé aux personnes âgées et leurs aidants, à un numéro unique, à des accueillants formés ; - Sous réserve de l accord exprès des personnes, recensement des noms et coordonnées des acteurs des coordinations cliniques de proximité sur le territoire pour les communiquer et éviter une rupture de la prise en charge ; - Activation des aides sociales en s appuyant sur des coordinateurs d appui sociaux (CLIC, réseaux) qui réalisent toutes les démarches administratives nécessaires et participent au Plan personnalisé de santé ; - A la demande des acteurs de la coordination clinique de proximité, aiguillage vers l offre d éducation thérapeutique personnalisée, les prestations médicales et paramédicales complémentaires conformes aux recommandations de la HAS ; - Activation de l expertise gériatrique pour élaborer, lors d une visite à domicile, le projet personnalisé de santé sur saisine ou en absence de la CCP, et optimiser le recours à la filière gériatrique ; - Activation de l expertise psychiatrique et en soins palliatifs ; 3 La Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré un modèle de plan personnalisé de santé disponible sur le lien suivant : 4

5 - Appui à l établissement de santé pour la mise en contact avec les professionnels de santé en charge de la personne et avec les coordinateurs sociaux notamment pour préparer la sortie d hôpital. 3. La mobilisation des établissements de santé et médico-sociaux pour la gestion des transitions ville-hôpital-ehpad Les établissements de santé sont appelés à mieux repérer et évaluer les besoins des personnes âgées en leur sein, à préparer en amont la sortie d hospitalisation et à organiser les relations avec les partenaires du parcours, à permettre aux EHPAD et à la ville de bénéficier de leur expertise (filière gériatrique, expertise psychiatrique, HAD, etc.). Les EHPAD doivent améliorer la prise en charge interne des résidents en mettant en place et en actualisant les projets de vie personnalisés, en renforçant leurs liens avec les médecins traitants et en organisant une astreinte infirmière la nuit et les weekends. F. L EVALUATION DES PROJETS Dans la perspective d une éventuelle généralisation, une évaluation annuelle des projets pilotes doit être réalisée en liaison avec la Haute Autorité de Santé (HAS) et les participants aux projets pilotes. Cette évaluation doit notamment porter sur : - le nombre de professionnels de santé qui y prennent part, - la consommation de soins des personnes âgées, - le maintien de leur autonomie, - leur taux d hospitalisation et, le cas échéant, de ré-hospitalisation. Elle peut également, sous réserve d anonymat, comporter un suivi clinique individualisé et croisé des données relatives à la prise en charge sanitaire, social et médico-sociale des personnes âgées. L évaluation permet de suivre la mise en œuvre des processus (effectivité et qualité du service rendu aux patients, adhésion des professionnels, des structures et des patients aux organisations et services déployés) et de mesurer les résultats médico-économiques des projets pilotes. Pour cela, elle s appuie sur différents indicateurs : - des indicateurs de processus, - des indicateurs de consommations de soins et des indicateurs financiers, - des indicateurs d état de santé, - des indicateurs de pratiques cliniques et de qualité des soins, - des indicateurs de satisfaction et d évaluation de l expérience du patient et des professionnels. G. LES ENGAGEMENTS DES SERVICES D AIDE ET DE SOINS A DOMICILE Le cahier des charges précise les missions et engagements de chacun des acteurs impliqués dans les expérimentations, et notamment ceux des services d aide et de soins à domicile. Les adhérents qui souhaiteraient intégrer les expérimentations PAERPA doivent ainsi porter une attention particulière aux points suivants : 5

6 1. Former les salariés au repérage des signes de fragilité Le cahier des charges précise que les SAAD doivent s assurer que leurs salariés sont formés au repérage des signes de fragilité ou de risque de perte d autonomie à partir d une grille simple (offre de formation organisée par l ARS). 2. Améliorer la coordination des actions Les SSIAD et les SAAD doivent améliorer la coordination de leurs actions. Dans cette perspective, ils doivent transmettre aux acteurs de la Coordination Clinique de Proximité les informations pertinentes en cas de changement de l état de santé de la personne par le moyen le plus approprié (dans l idéal via messagerie sécurisée). Le cahier des charges ajoute qu une procédure de transmission d informations sera formalisée afin de préciser les informations partagées, les modalités de transmission et les moyens d échanges. 3. Développer des formules intégrées de type SPASAD Le cahier des charge invite, dans la mesure du possible, les SSIAD et les SAAD à développer des formules plus intégrées de type SPASAD afin de favoriser la synergie entre la prise en charge soignant et quotidienne. 4. S inscrire dans un dispositif de suivi informatisé de la disponibilité de place Pour favoriser le retour à domicile dans les meilleurs conditions, les SSIAD et les SAAD parties prenantes et intégrantes des projets pilotes pourraient également s inscrire dans un dispositif de suivi informatisé de leur disponibilité de place (ou d heures) et prévoir le cas échéant des réservations de ces dernières. H. LES OUTILS Le déploiement des projets pilotes s accompagne de la mise en œuvre d outils spécifiques destinés à favoriser le suivi du parcours de santé et anticiper les besoins des personnes âgées, à favoriser la transmission d informations et la coordination entre professionnels. Dans le cadre de ces expérimentations, le décret n du 2 décembre 2013 prévoit qu il peut être dérogé aux règles relatives au partage d informations entre professionnels de santé. 1. La transmission d informations Dans le cadre des projets pilotes PAERPA, les personnels soignants et les professionnels chargés de l accompagnement social des personnes âgées en risque de perte d autonomie peuvent transmettre des informations strictement nécessaires à leur prise en charge et relatives à leur état de santé, à leur situation sociale ou à leur autonomie sous réserve de l information, du recueil du consentement exprès et éclairé de la personne et de la signature d une charte spécifique. a) Les conditions à remplir Les professionnels de santé composant la coordination clinique de proximité (médecin traitant, infirmier, auxiliaire médical, pharmacien) doivent signer une charte précisant, dans le respect de la déontologie de leur profession, les principes éthiques, déontologiques et de confidentialité, arrêtée par le ministre en charge de la santé. 6

7 L information et le recueil du consentement exprès et éclairé de la personne, par tout moyen 4, sur : la liste nominative des professionnels de santé membres de la coordination clinique de proximité susceptibles d être destinataires des informations, la liste nominative des professionnels chargés de la coordination territoriale d appui et des assistants de service social susceptibles d être destinataires de certaines informations, la liste nominative des professionnels apportant des services de soins, d aide et d accompagnement à domicile susceptibles d être destinataires d informations, L ensemble des informations visé par le décret dont la personne autorise la transmission à un plusieurs professionnels ou organismes participant à sa prise en charge, L hébergement des données de santé à caractère personnel auprès d un hébergeur de données agréé si cela est le cas. Le consentement est valable, dans la limite de la durée des expérimentations, tant qu il n a pas été retiré par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée. Lorsque la transmission des informations s effectue par voie électronique, elle est réalisée par messagerie sécurisée, dans des conditions permettant l identification certaine de l émetteur et du destinataire. b) Les informations délivrées Les professionnels de santé de la coordination clinique de proximité et les équipes de soins des établissements de santé peuvent échanger des informations relatives à une même personne prise en charge et être destinataires, de la part des professionnels de la coordination d appui, des professionnels des SSIAD et des SAAD ainsi que des assistants de service social : - d informations relatives à la santé, - d informations relatives à la situation sociale, - d informations relatives à l autonomie de cette personne Toutefois, ces informations doivent être strictement nécessaires pour déterminer la meilleure prise en charge possible. Les coordinateurs territoriaux d appui et les assistants de service social peuvent être destinataires des catégories d information suivantes : 1) Les noms et coordonnées des professionnels membres de la coordination clinique de proximité en charge du suivi sanitaire de la personne âgée en risque de perte d'autonomie. 2) Les besoins de cette personne, tels que recensés par les membres de la coordination clinique de proximité et de la coordination territoriale d'appui ainsi que l'existence en réponse à ces besoins : 4 Y compris sous forme dématérialisée. 7

8 - d'une éducation thérapeutique, - de prestations médicales et paramédicales complémentaires conformes aux recommandations formulées par la Haute Autorité de santé, - d'une expertise gériatrique, - d'une expertise psychiatrique, - de soins palliatifs. 3) Les dates, durée et modalités des hospitalisations de la personne concernée durant la période du projet pilote. 4) Les caractéristiques sociales de cette personne : - nom de famille, prénoms et, le cas échéant, nom d'usage, - date et lieu de naissance, - adresse, - situation familiale, - profession antérieure de la personne et de son conjoint s'il y a lieu, - informations relatives à la protection sociale, aux prestations acquises et celles en cours de demande, - informations relatives au logement, à l'accessibilité de l'environnement et au cadre de vie, - identité et coordonnées de la personne de confiance lorsqu'une désignation a été formalisée ou du représentant légal ou de la personne âgée en risque de perte d'autonomie lorsque celle-ci est sous un régime de protection juridique, - identité et coordonnées de son entourage. Les professionnels des services de soins, d aide et d accompagnement à domicile peuvent être destinataires : - des informations figurant dans la grille nationale AGGIR, - des informations ou prescriptions nécessaires et pertinentes relatives notamment à l hygiène de vie, aux habitudes alimentaires ou à l environnement de vie de la personne. La réussite des projets pilotes repose sur l utilisation, par l ensemble des professionnels des secteurs sanitaire, social et médico-social, d outils d information (plan personnalisé de santé, volet médical de synthèse, dossier de liaison d urgence, compte-rendu d hospitalisation) et de supports d information (annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales, messagerie sécurisée commune à l ensemble des acteurs, utilisation du DMP, etc.). 2. La formation des professionnels L autre élément important des projets pilotes concerne la formation des professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes âgées en risque de perte d autonomie : le médecin traitant, l infirmier ou coordinateur de SSIAD, le pharmacien, les autres professionnels de santé impliqués et les personnels d intervention des SAAD. 8

9 La formation vise d abord la compréhension du modèle organisationnel avec sa formalisation autour du plan personnalisé de santé, l appropriation de documents formalisés à échanger (VMS, CRH, DLU) et l amélioration des pratiques professionnelles dans la prise en charge à plusieurs des personnes âgées. Cinq types de formation sont notamment prévus en fonction du public visé : les acteurs de la coordination clinique de proximité et des professionnels de l expertise gériatrique, des aides à domicile sur le repérage des facteurs de risque de perte d autonomie, des acteurs des établissements de santé et des personnels de gériatrie. 3. La télémédecine Le recours à la télémédecine doit permettre de favoriser l accès aux soins, de renforcer la prise en charge ambulatoire et de promouvoir l évaluation gériatrique précoce, d organiser la filière gériatrique et psycho-gériatrique en mettant en avant les conséquences de chaque intervenant dans la prise en charge et leur articulation. Les acteurs qui mettent en œuvre une activité de télémédecine doivent avoir conclu entre eux une convention. La personne âgée doit toujours consentir à l acte de télémédecine proposé. En pratique, la télémédecine dans les territoires pilotes peut comporter : des téléconsultations de médecine spécialisée Les consultations seront réalisées par visioconférence, par un praticien hospitalier, depuis l établissement de santé dans lequel il exerce, au bénéfice d un patient résidant en EHPAD. Les spécialistes consultés pourront être au premier chef : - des psychiatres, - des orthopédistes, - des dermatologues (escarres). Dans tous les cas, le patient pourra être accompagné et guidé sur place par un personnel de santé lors de la téléconsultation. Ce schéma requiert au plan technique, a minima, une interconnexion des deux structures. En termes d infrastructure, la téléconsultation en EHPAD requiert également la mise en place : d un dispositif de visioconférence équipant chaque EHPAD adhérent au projet et le ou les établissements hospitaliers pivots ; d un dispositif de messagerie pour l échange de données entre EHPAD et centres de référence. Cette messagerie peut être intégrée à l outil de télémédecine ou s appuyer sur des dispositifs de messagerie sécurisée de santé, locaux, régionaux ou nationaux. de la télé-expertise pour les diagnostics complexes Ces télé-expertises seront réalisées par les médecins exerçant au sein des Centres mémoire de ressources et de recherches régionaux (CMRR). Un médecin de ville ou hospitalier ayant reçu une personne âgée dans le cadre d une consultation mémoire pourra ainsi solliciter à distance l avis d un médecin expert du CMRR. Au plan technique, ce schéma requiert une interconnexion des deux structures permettant de transférer les données de santé du patient concerné nécessaires pour 9

10 que l expert consulté à distance puisse établir son diagnostic. Le dispositif technique doit par ailleurs permettre l authentification des acteurs et la traçabilité des échanges. de la télésurveillance médicale sur le lieu de vie Cette télésurveillance (au domicile, en EHPAD ou en HAD) concerne des patients atteints de maladies chroniques (hypertension artérielle, diabète, insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale, suivi des plaies chroniques ). La télésurveillance médicale permet à un professionnel médical d interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d un patient. L enregistrement et la transmission des données (pression, pouls, température, glycémie ) peuvent être automatisés (par exemple, terminal à écran tactile mis en place sur le lieu de vie du patient ou accessible par interface web - PC, tablette, Smartphone-) ou réalisés par un professionnel de santé ou par le patient lui-même. I. LA GOUVERNANCE 1. L équipe projet PAERPA L ARS du territoire pilote assure le pilotage global du dispositif et développe des outils adaptés. Dans cette perspective, elle constitue une équipe projet spécifique composée au minimum : - d une personne chargée de la mise en place et du suivi du dispositif. Ce référent est l interlocuteur unique des acteurs impliqués dans la mise en œuvre du dispositif ; - d un informaticien assurant une assistance informatique pour aider les professionnels à se familiariser avec les systèmes d information et à adapter leurs logiciels métiers. 2. La table stratégique La gouvernance territoriale des PAERPA est assurée par une table stratégique départementale comprenant - le conseil général ; - l ARS ; - les organismes locaux d assurance maladie et d assurance vieillesse. Instance décisionnelle et évaluative, elle veille à la bonne exécution du projet et au respect des engagements pris par les acteurs locaux. Elle assure la gouvernance de la CCP et de la CTA. 3. La table tactique La coordination territoriale rassemble les dispositifs de coordination existants sur le territoire et s appuie sur une table tactique comprenant l ensemble des représentants des professionnels des trois secteurs et des personnes âgées. Organisée par le responsable de la CTA, la table tactique est une instance opérationnelle de pilotage. Elle veille à l identification des besoins de santé, d offre de soins et de services, à la définition des indicateurs de suivi et des axes de la formation nécessaires sur le territoire. 10