MICRO CREDIT REGIONAL 0 % «ENERGIE VERTE EN POITOU-CHARENTES» TRAVAUX DE MAITRISE DE L'ENERGIE

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1 Formulaire «DEVIS» à remettre à votre agence bancaire accompagné du devis CADRE A - A COMPLETER PAR LE BENEFICIAIRE DU MICRO-CREDIT Adresse de réalisation des travaux Code Postal Ville Surface habitable en m 2 Nature des locaux : maison individuelle Energie principale utilisée pour le chauffage des locaux : appartement individuel Année de construction Avant travaux : Electricité Gaz Fioul Bois Autre (préciser) : Tél Courriel Je soussigné (e) (nom-prénom) ATTESTE que le montant du revenu fiscal de référence du ou des propriétaires du bien figurant sur le ou les derniers avis d'imposition en ma possession s'élèvent à : ATTESTE sur l'honneur que les travaux indiqués dans le tableau ci-après et prévus à l'adresse indiquée ci-dessus concernent ma résidence principale et que je suis : propriétaire unique propriétaire indivis* de ce logement. ATTESTE que la totalité de la toiture de mon logement a fait l'objet de travaux d'isolation en (préciser l'année) et de ce fait présente un niveau de performance conforme aux exigences de la réglementation thermique en vigueur dans l'existant (à compléter uniquement lorsque les travaux envisagés concernent l'isolation de murs, planchers, la pose de fenêtres ou vitrages). DECLARE : MICRO CREDIT REGIONAL 0 % «ENERGIE VERTE EN POITOU-CHARENTES» TRAVAUX DE MAITRISE DE L'ENERGIE Cocher la case correspondante céder exclusivement à la Région Poitou-Charentes l'ensemble des certificats d'économie d'énergie générés par l'opération et à fournir exclusivement à la Région Poitou-Charentes les documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, que la Région Poitou-Charentes, par son dispositif, a joué un rôle actif et incitatif dans la décision de réaliser les travaux décrits dans cette fiche, être informé (e) qu'un contrôle à posteriori pourra être mené par la Direction Régionale de l'environnement, de l'aménagement et du Logement (DREAL) et la Région Poitou Charentes pour vérifier la cohérence avec les éléments déclarés et facturés. ATTESTE sur l'honneur bénéficier d'un micro-crédit régional 0 % «Energie verte en Poitou-Charentes» pour la première fois pour les travaux indiqués précédemment. ATTESTE avoir déjà bénéficié une fois et une seule d'un micro-crédit régional 0 % «Energie verte en Poitou-Charentes» pour la réalisation des travaux suivants : travaux de maîtrise de l'énergie (isolation, pose fenêtres, vitrages), équipement d'énergies renouvelables, d'un montant de auprès de (nom de l'organisme prêteur) CERTIFIE sur l honneur l exactitude de ces renseignements. Nombre de personnes par foyer 1 personne 2 personnes 3 personnes 4 personnes 5 personnes Revenu fiscal de référence du propriétaire du bien (dernier avis d'impos ition) AUTORISE l'agence bancaire délivrant le Micro crédit régional 0 % «Energie Verte en Poitou Charentes» à transmettre les données relatives à mon dossier à la Région Poitou Charentes. AUTORISE la Région Poitou Charentes à conduire des opérations de validation et de contrôle. Pour faire valoir ce que de droit, Fait à, le (Signature) Il est rappelé que toute fausse déclaration expose au reversement des aides indûment perçues et aux sanctions prévues au Code Pénal articles et 441-6). * Le cas le plus fréquent est celui des époux ayant acheté en commun une maison Formulaire «devis» 1/5

2 CADRE B - A COMPLETER PAR LE PROFESSIONNEL Nom (raison sociale) : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : n SIRET : Code Naf : Responsabilité civile générale : Compagnie : Responsabilité civile décennale : Compagnie : Je soussigné (e), représentant de la société CERTIFIE sur l'honneur : que le ou ou les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation sont conformes aux critères d éligibilité du «micro crédit régional 0 % Energie Verte en Poitou Charentes» et sont notamment éligibles au crédit d impôts (article 200 quater du CGI), que les équipements, appareils, matériaux visés par la présente attestation sont éligibles au crédit d'impôt, être à jour de mes obligations fiscales et sociales, que si je fais appel à de la co-traitance ou sous-traitance pour certains travaux, je traiterai obligatoirement avec une entreprise ayant les compétences professionnelles et les assurances nécessaires à la bonne conduite des travaux et m engage à respecter les règles correspondantes (co-traitance ou sous-traitance), M'ENGAGE à transmettre l'attestation de fin de travaux, prévu dans le cadre du dispositif, accompagné de la (les) facture(s) acquittée(s) et à fournir exclusivement à la Région Poitou-Charentes les documents permettant de valoriser cette opération au titre des certificats d'économie d'énergie. M'ENGAGE à informer mon client qu'il est susceptible d'être contacté par la Direction Régionale de l'environnement, de l'aménagement et du Logement (DREAL) et la Région Poitou Charentes qui pourront contrôler la réalisation des travaux ainsi que leur cohérence avec les éléments déclarés et facturés. ATTESTE que : les isolants utilisés sont normés CE et certifiés ACERMI ou «CSTB certified» ou disposent d'un d'avis techniques du CSTB pour les travaux d'isolation et que les isolants ont été posés selon le respect des DTU en vigueur et notamment les DTU et 25.42, que les fenêtres disposent d'un numéro ACOTHERM et, que les vitrages ou double vitrages disposent d'un numéro. ATTESTE de la qualité de l'isolation de la toiture du logement (à compléter uniquement lorsque les travaux envisagés concernent l'isolation de murs, planchers, la pose de fenêtres ou vitrages). Fait à, le Signature du représentant de la société Cachet de la société N.B. :Les informations fournies par l'utilisateur dans le présent formulaire, et celles contenues dans les documents annexés ne sont demandées par la Région et l'agence bancaire qu'aux fins de vérification des conditions d'éligibilité à l'éligibilité au micro crédit 0 % EnergieVerte en Poitou Charentes", et d'analyse statistique des données. A ce titre, elles seront traitées et conservées par la Région d'une manière strictement confidentielle, et ne pourront être diffusées ou communiquées à des tiers. L'utilisateur est informé qu'il a un droit d'accès et de rectification de ces données, conformément aux dispositions de la Loi "Informatique et Liberté" (loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés). Il est rappelé que toute fausse déclaration expose au reversement des aides indûment perçues et aux sanctions prévues au Code Pénal (article et suivants). Formulaire «devis» 2/5

3 DESCRIPTION DES TRAVAUX DE MAITRISE DE L'ENERGIE Les travaux programmés pouvant faire intervenir la mise en œuvre de plusieurs isolants, il est demandé de remplir une case pour chacun d'entre eux. PLAFOND de prêt de pour l'ensemble des travaux Plafond du cumul de prêt (travaux d'amélioration + énergies renouvelables ) : isolation la toiture de la toiture L'isolant utilisé doit être normé CE et certifié ACERMI ou «CSTB certified» ou disposant d'un «avis technique» du CSTB valide Isolation : par l'intérieur : (R > 6m2.K/W) rampants de toit plancher de combles Isolation : par l'extérieur : toitures terrasses (R > 3,5m2.Kw) toit rampant (R > 5m2.K/W) Type d'isolant Marque Nom du produit Epaisseur en cm surface en m2 Référence ACERMI ou CTSB certified (1) R, résistance m2. K/W) : χ, conductivité W/m. K) : (1) ou pour les éco matériaux Isolation thermique complémentaire des murs, planchers L'isolant utilisé doit être normé CE et certifié ACERMI ou «CSTB certifies» ou disposant d'un «avis technique» du CSTB valide R > 3m2.K/W Nature des travaux d'isolation réalisés Type d'isolant Marque Nom du produit Epaisseur en cm surface en m2 Référence ACERMI ou CTSB certified (1) R, résistance m2. K/W) : χ, conductivité W/m. K) : (1) ou pour les éco matériaux Formulaire «devis» 3/5

4 DESCRIPTION DES TRAVAUX DE MAITRISE DE L'ENERGIE Les travaux programmés pouvant faire intervenir la mise en œuvre de plusieurs matériaux Il est demandé de remplir une case pour chacun d'entre eux. PLAFOND de prêt de pour l'ensemble des travaux Plafond du cumul de prêt (travaux d'amélioration + énergies renouvelables ) : Fenêtres, porte-fenêtres, fenêtres de toit Numéros de certification ACOTHERM et Uw 1,5 W/m2.K (indiquer la nature matériaux installés) Surface n certification n de certification ACOTHERM Coefficient de transmission thermique Uw (W/m²K) : Quantité Vitrage, double vitrage Numéro de certification Remplacement du vitrage par un vitrage à isolation renforcée à faible émissivité : Ug 0,9 W/m2.K Double fenêtre (seconde fenêtre sur la baie) avec un double vitrage renforcé : Ug 1,8 W/m2.K (indiquer la nature matériaux installés) Surface n certification Coefficient de transmission thermique Ug (W/ m²k) : Quantité Formulaire «devis» 4/5

5 Pour bénéficier du «Micro crédit 0 % Energies vertes en Poitou Charentes», le programme impose l utilisation de matériaux répondant à des niveaux de performances minimales. Pour vous aider à l'élaboration, la lecture des devis, vous trouverez ci-aprés des informations sur les critères d'éligibilité. L'isolation de toiture est prioritaire, aussi pour pouvoir bénéficier de l'accès aux autres «micro-crédit régional 0 % «Energie verte en Poitou Charentes», hors celui réservé aux énergies renouvelables, le bénéficiaire potentiel devra attester sur l'honneur que la toiture est bien isolée. Les travaux doivent : être mis en place par un professionnel, privilégier les entreprises titulaires des labellisations/certifications «Qualibat isolation», «éco-artisan», «Pro de la performance énergétique» ou ayant suivi une formation Formation aux Economies d'energie et des entreprises et artisans du BATiment (FEEBAT), utiliser des matériaux normés CE et certifiés ACERMI ou «CSTB certified» ou disposant d'un «avis technique» du CSTB valide, Il est précisé que pour l'ensemble des travaux d'isolation, les isolants minces réfléchissants ne sont pas éligibles dans le cadre du Micro-crédit régional"energie Verte". Type de travaux Isolation toitures, combles habitables ou perdus, toitures terrasses isolation par l'intérieur rampants de toit plancher de combles isolation par l'extérieur toitures terrases toit rampant Performance exigée R > 6 m 2 K/w R > 6 m 2 K/w R > 3,5 m 2 K/w R > 5 m 2 K/w Conditions supplémentaires L'isolant utilisé doit être normé CE et certifié ACERMI ou «CSTB certifies» ou disposant d'un «avis technique» du CSTB valide Isolation des murs, sols, planchers bas Remplacement fenêtres, portes-fenêtres et fenêtres de toit Remplacement du vitrage par un vitrage à isolation renforcée à faible émissivité Double fenêtre (seconde fenêtre sur la baie) avec un double vitrage renforcé R 3 m².k/w Uw 1,5 Ug 0,9 Ug 1,8 L'isolant utilisé doit être normé CE et certifié ACERMI ou «CSTB certifies» ou disposant d'un «avis technique» du CSTB valide Numéro de certification ACOTHERM. La certification qui concerne le vitrage ainsi que les seuls «Avis techniques» ne sont pas suffisants Doit disposer d'un numéro de certification Doit disposer d'un numéro de certification Formulaire «devis» 5/5