Notice d information H.C.R. HOTELS CAFÉS RESTAURANTS

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1 H.C.R. HOTELS CAFÉS RESTAURANTS Notice d information Garanties de frais de santé Contrat collectif d assurance à adhésion obligatoire Personnel Non Cadre Edité le 02/01/2011 Centre de gestion 174, Boulevard de Strasbourg Le Havre Cedex Tél (numéro non surtaxé) n RNM Siège social : 143, rue Blomet Paris.

2 Chapitre 1 Dispositions générales Article 1 Objet de la présente notice 3 Article 2 Risques couverts 3 Article 3 Adhésion au contrat collectif et à la mutuelle Modalités d adhésion Bénéficiaires des garanties Prise d effet de l adhésion Inscription des ayants droit 3 Article 4 Événements survenant en cours d adhésion 3 Article 5 Cessation des garanties Cessation des garanties de l adhérent Cessation des garanties des ayants droit Conséquence de la cessation des garanties 4 Article 6 Maintien de couverture 5 Chapitre 2 Garanties frais de santé Article 7 Cadre général Date d entrée en vigueur des garanties Base de remboursement Limites de remboursement Exclusions de garanties Nullité de garantie en cas de fausse déclaration intentionnelle 6 Article 8 Versement des prestations Règlement des prestations Contrôle 7 Chapitre 3 Cotisations Article 9 Conséquences du défaut de paiement des cotisations par l employeur 7 Chapitre 4 Dispositions diverses Article 10 Couverture des accidents Recours subrogatoire Déclaration d accident 8 Article 11 Prescription Prestations Cotisations 8 Article 12 Informatique et libertés 8 Article 13 Échanges de données informatisées 8 Article 14 Autorité de contrôle 8 2 Notice d information

3 Chapitre 1 Dispositions générales Article 1 Objet de la présente notice Cette notice constitue un document d information destiné à éclairer l adhérent sur les principales dispositions du contrat collectif de complémentaire santé souscrit par l employeur auprès de Prévadiès ci-après dénommée la mutuelle. Article 2 Risques couverts Les garanties de frais de santé ont pour objet d assurer à l adhérent, et le cas échéant, à ses ayants droit couverts par un régime d Assurance maladie obligatoire français, en cas de maladie, d accident ou de maternité, le remboursement de tout ou partie des frais médicaux engagés pendant la période de garantie, en complément des prestations en nature versées par l Assurance maladie obligatoire. Le détail et le niveau des remboursements effectués par la mutuelle figurent en annexe à la présente notice d information. Article 3 Adhésion au contrat collectif et à la mutuelle 3.1 Modalités d adhésion L adhésion donne la qualité de membre participant, dénommé ci-après adhérent de la mutuelle. L adhérent indique sur le bulletin d adhésion avec précision et exactitude les informations demandées qui permettent à la mutuelle une mise en œuvre précise des garanties souscrites et reconnaît avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de la mutuelle. 3.2 Bénéficiaires des garanties Les bénéficiaires des garanties sont les personnes inscrites au bulletin d adhésion : - l adhérent, - les ayants droit de l adhérent : - son conjoint, son concubin, son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ; - ses enfants ou ceux de son conjoint, de son concubin, ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, jusqu au 31 décembre qui suit leur 20 e anniversaire ou leur 28 e anniversaire s ils suivent un contrat en alternance dans les conditions déterminées par le Code du Travail ou s ils poursuivent leurs études ; - ses enfants ou ceux de son conjoint, de son concubin ou de son partenaire lié par un pacte civil de solidarité, bénéficiaire de l allocation aux adultes handicapés (AAH). 3.3 Prise d effet de l adhésion L adhésion prend effet à la date d entrée en vigueur du contrat collectif ou à la date d entrée de l adhérent dans la catégorie professionnelle affiliée visée au contrat collectif. 3.4 Inscription des ayants droit En cas d inscription simultanée des ayants droit à celle de l adhérent, leur adhésion prend effet à la même date. En cas d inscription ultérieure des ayants droit, leur adhésion prend effet au 1 er jour du mois de la réception de la demande moyennant la soumission à un délai de stage fixé à l article 7.1.

4 Article 4 Événements survenant en cours d adhésion Tout au long de l adhésion, l adhérent doit déclarer à la mutuelle, dans un délai d un mois à compter de sa survenance, tout changement de domicile, de situation familiale ou de situation au regard des régimes d Assurance maladie obligatoires français. Un justificatif est exigé pour la prise en compte de ces changements. La modification décidée entre l employeur et la mutuelle est opposable à l adhérent dès lors qu elle a été portée à sa connaissance. Article 5 Cessation des garanties 5.1 Cessation des garanties de l adhérent Motif de la cessation Résiliation du contrat collectif par l employeur ou par la mutuelle Rupture du contrat de travail Passage dans une catégorie professionnelle non visée par le contrat Décès de l adhérent Date de la cessation Jour de la prise d effet de la résiliation du contrat collectif 1 er jour du mois civil suivant la date de survenance de l événement Jour du décès 5.2 Cessation des garanties des ayants droit Chaque année, l adhérent peut demander la radiation d un de ses ayants droit au 31 décembre de l année civile en cours par l envoi d une lettre recommandée au plus tard le 31 octobre. L ayant droit peut également voir ses garanties cesser en cours d année pour les motifs suivants : Motif de la cessation Date de la cessation Perte du régime d Assurance maladie obligatoire français de l ayant droit Perte de la qualité d ayant droit Adhésion de l ayant droit à un contrat collectif obligatoire 1 er jour du mois suivant la réception de la demande Divorce rendu par un jugement définitif ou séparation Attribution de la CMU à l ayant droit Décès de l ayant droit 1 er jour du mois civil suivant la date de prise en charge CMU par le régime obligatoire d Assurance maladie Jour du décès

5 5.3 Conséquence de la cessation des garanties Les soins réalisés après la date de cessation ne pourront donner lieu à aucun remboursement de la part de la mutuelle. Il en va de même pour toutes les facturations de biens médicaux (médicaments, prothèses, optique, appareillage ) ayant eu lieu après cette date. À compter de la date de cessation, l adhérent s engage pour lui-même et ses ayants droit, à ne plus solliciter la dispense d avance des frais auprès des professionnels de santé, à retourner à la mutuelle la ou les cartes mutualistes qui lui ouvraient des droits particuliers et d une manière générale, à renoncer à tous les services de la mutuelle dont il bénéficiait de par son adhésion à celle-ci. En cas de non-respect de cet engagement, les sommes versées après la date de radiation feront l objet d un contentieux auprès de l adhérent ou de ses ayants droit, majorées des frais éventuellement supportés par la mutuelle. Article 6 Maintien de couverture Conformément aux dispositions de l article 4 de la loi n du 31 décembre 1989, peuvent dans les cas visés ci-après demander le maintien auprès de la mutuelle d une couverture d assurance sans condition de période probatoire ni d examen ou de questionnaire médicaux : 1 les anciens adhérents salariés, bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou s ils sont privés d emploi d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture du contrat de travail ; 2 les personnes garanties du chef de l adhérent salarié décédé, pendant une durée minimale de douze mois à compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le décès. Conformément aux dispositions de l article 5 de la loi n du 31 décembre 1989, en cas de résiliation du contrat collectif, la mutuelle peut accepter le maintien d une couverture d assurance individuelle sans condition de période probatoire ni d examen ou questionnaire médicaux, sous réserve que l adhérent salarié en fasse la demande avant la fin du délai de préavis de résiliation du contrat. Chapitre 2 Garanties frais de santé Article 7 Cadre général 7.1 Date d entrée en vigueur des garanties L adhérent et ses ayants droit mentionnés au bulletin d adhésion bénéficient des garanties de la mutuelle à compter de la date de prise d effet de leur adhésion. Dans le cas défini à l article 3.4, il est toutefois appliqué pour les ayants droit un délai de stage de trois mois en hospitalisation calculé à partir de la date de prise d effet de la garantie pour l ayant droit. Ce délai de stage ne s applique pas : - lorsque les soins en cause sont consécutifs à un accident. Par accident, on entend toute atteinte corporelle non intentionnelle de la part du bénéficiaire provenant de l action soudaine et imprévisible d une cause extérieure. La preuve de la cause accidentelle de l hospitalisation incombe aux bénéficiaires des soins ; - lorsque les bénéficiaires prouvent, sur présentation d un certificat de radiation, qu ils bénéficiaient, antérieurement à leur adhésion à la mutuelle, d une garantie complémentaire santé, résiliée dans les trois mois précédant cette adhésion. Les prestations sont assurées pendant la période d effet de la garantie sous réserve du paiement des cotisations par l employeur.

6 7.2 Base de remboursement Sauf autres dispositions indiquées au descriptif des garanties, le remboursement de la mutuelle est conditionné à l intervention de l Assurance maladie obligatoire française, y compris pour les soins effectués à l étranger. En cas de modification des actes figurant à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la classification commune des actes médicaux (CCAM), ou en cas de diminution des taux de remboursement de l Assurance maladie obligatoire, les montants des remboursements de la mutuelle demeurent au niveau défini au tableau descriptif des garanties, avant la modification. 7.3 Limites de remboursement Les remboursements ou les indemnisations de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge des bénéficiaires, après les remboursements de toutes natures auxquels ils ont droit. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. 7.4 Exclusions de garanties Sont exclus des remboursements accordés par la mutuelle : - la participation forfaitaire et les franchises annuelles prévues aux paragraphes II et III de l article L du Code de la Sécurité Sociale ; - la majoration de participation laissée à la charge des bénéficiaires par l Assurance maladie obligatoire en l absence de désignation, de leur part, d un médecin traitant ou en cas de consultation d un médecin sans y avoir été adressé par le médecin traitant ou le médecin correspondant, en dehors des cas d urgence, d éloignement de la résidence habituelle et d accès direct prévu pour certaines spécialités ; - la modulation de participation applicable en cas de refus d autorisation du patient au professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ou à le compléter ; - les dépassements d honoraires pratiqués par les professionnels de santé, lorsque les bénéficiaires les consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et en dehors d un protocole de soins ; - les dépassements d honoraires pour exigence personnelle et notamment les indemnités de déplacement et les dépassements d honoraires consécutifs à des visites à domicile reconnues médicalement injustifiées par le professionnel de santé ou par l Assurance maladie obligatoire ; - les cures médicales en établissement de personnes âgées, les séjours dans les ateliers thérapeutiques, dans les instituts ou centres médicaux à caractères éducatifs, psychopédagogiques et professionnels, dans les centres de rééducation professionnelle, dans les services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. 7.5 Nullité de garantie en cas de fausse déclaration intentionnelle La garantie accordée à l adhérent et à ses ayants droit est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour la mutuelle. La mutuelle pourra exiger le remboursement des prestations indûment perçues. Les cotisations acquittées demeurent acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes les cotisations échues à titre de dommages et intérêts. Article 8 Versement des prestations 8.1 Règlement des prestations Calcul des prestations Les remboursements, à l exception des forfaits, sont calculés à partir des informations figurant sur le décompte du régime obligatoire d Assurance maladie, ou de tout autre document justificatif des dépenses de santé. La mutuelle détermine le montant des prestations acte par acte, en fonction des garanties souscrites, en prenant pour base le tarif de responsabilité (correspondant soit à la base de remboursement de l Assurance maladie soit au tarif d autorité) ou le plafond mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS).

7 8.1.2 Dates de référence Les dates qui servent de référence au calcul des prestations sont : - les dates de facturation pour la pharmacie, l appareillage et les accessoires médicaux, l optique, les vaccins, la contraception féminine ; - les dates de réalisation des actes pour les soins médicaux et paramédicaux, le dentaire, les examens de prétraitements et de contention en orthodontie, l ostéopathie et la chiropractie, les transports en ambulances véhicules sanitaires légers ; la chirurgie correctrice de l œil, les honoraires médecins, les analyses et examens et la participation forfaitaire ; - les dates de début et fin de séjour pour les cures thermales, la chambre particulière en cas d hospitalisation ou de maternité ; - les dates de début et fin de séjour pour les frais de séjour, le forfait journalier ou les frais d accompagnement ; - les dates de début et de fin de semestre pour le traitement d orthodontie Documents justificatifs Les prestations sont versées sur production : - des originaux des décomptes de prestations délivrés par l Assurance maladie obligatoire ; - des documents nécessaires à la mutuelle pour connaître le montant des dépenses engagées par l adhérent ou ses ayants droit (notes d honoraires, factures détaillées ou tout autre document justificatif) ; - si nécessaire, des originaux des décomptes de prestations délivrés par un autre organisme d Assurance maladie complémentaire, de telle sorte que le montant total des remboursements soit limité aux frais restant à la charge de l adhérent ou de ses ayants droit. L adhérent ou ses ayants droit sont dispensés de l envoi des décomptes de prestations émis par l Assurance maladie obligatoire lorsque leur caisse d affiliation les transmet directement à la mutuelle par l intermédiaire d un centre de traitement informatique. En ce cas, le remboursement complémentaire est effectué par la mutuelle sans avoir recours aux originaux des décomptes reçus par l adhérent ou ses ayants droit, sur lesquels apparaît la mention «copie transmise à votre mutuelle» ou une mention équivalente. Toutefois, lorsque l adhérent ou ses ayants droit ont bénéficié d une procédure de tiers payant pour la seule part prise en charge par l Assurance maladie obligatoire, ils ne peuvent se dispenser, pour obtenir leur remboursement, de l envoi à la mutuelle des décomptes de prestations émis par l Assurance maladie obligatoire et des factures détaillées et acquittées Information et modes de paiement des prestations Les remboursements sont versés directement à l adhérent ou à la personne qu il a désignée, par virement sur un compte bancaire ou postal. La mutuelle met à la disposition de l adhérent ou de la personne qu il a lui-même désignée, un relevé de remboursements. Dans le cas où des accords ont été passés avec des professionnels de santé et/ou des établissements hospitaliers pour éviter à l adhérent ou à ses ayants droit de faire l avance de tout ou partie des frais, les remboursements convenus sont alors adressés directement à ces professionnels de santé ou établissements pour le montant non réglé par l adhérent ou par ses ayants droit. 8.2 Contrôle Afin de vérifier la réalité des dépenses engagées et la conformité des soins à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) ou à la classification commune des actes médicaux (CCAM) et aux conditions d attribution de ses prestations, la mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande de remboursement ou bénéficie de prestations au titre du contrat collectif. Ce contrôle s exerce sur production de pièces justificatives aux professionnels de santé et éventuellement par expertise médicale. En cas de refus du bénéficiaire de se soumettre à ce contrôle, les actes concernés ne donneront pas lieu à prise en charge par la mutuelle. et

8 Chapitre 3 Cotisations Article 9 Conséquences du défaut de paiement des cotisations par l employeur À défaut de paiement d une cotisation dans les 10 jours de son échéance, les garanties sont suspendues à compter du 30 e jour après l envoi par la mutuelle, à l employeur, souscripteur du contrat collectif, d une mise en demeure de payer. Sans autre envoi spécifique, la mutuelle peut résilier le contrat collectif si le souscripteur ne règle pas les cotisations 40 jours à compter de l envoi de la mise en demeure de payer. En application de l article L du Code de la Mutualité, la mutuelle informe chaque adhérent de la mise en œuvre de cette procédure et de ses conséquences dès l envoi de la mise en demeure au Souscripteur, chaque adhérent pouvant se substituer au souscripteur pour le paiement des cotisations. Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi, le lendemain du jour où ont été payées les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi qu éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. Chapitre 4 Dispositions diverses Article 10 Couverture des accidents La mutuelle prend à sa charge les frais occasionnés par les accidents dans les conditions prévues à la présente notice et selon les modalités prévues ci-après. Elle se réserve le droit d effectuer un recours subrogatoire en cas de tiers responsable Recours subrogatoire La mutuelle est subrogée de plein droit à l adhérent ou à un de ses ayants droit, victime d un accident, dans ses droits et actions contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu elle soit partagée. Cette subrogation s exerce dans la limite des dépenses engagées par la mutuelle, à concurrence de la part d indemnité mise à la charge du tiers qui répare l atteinte à l intégrité physique de la victime Déclaration d accident Afin de permettre à la mutuelle de pouvoir exercer son droit de subrogation, l adhérent ou ses ayants droit s engage à déclarer à la mutuelle tout accident dont il est victime. Article 11 Prescription Toute action dérivant de l adhésion au contrat collectif d assurance frais de santé se prescrit par deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Toutefois, ce délai ne court en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où la mutuelle en a eu connaissance. En cas de réalisation du risque, le délai ne court que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils prouvent qu ils l ont ignoré jusque là Prestations Les demandes de paiement des prestations devront être produites dans un délai de deux ans à compter de la date du décompte de l Assurance maladie obligatoire ou à compter de la date de la facture en cas de prestations non prises en charge par le régime obligatoire.

9 11.2 Cotisations Toute action relative au versement des cotisations se prescrit par deux ans à compter de la date d exigibilité des cotisations. Article 12 Informatique et libertés L adhérent et ses ayants droit peuvent obtenir communication et le cas échéant, rectification des informations les concernant sur tout fichier à l usage de la mutuelle. Ce droit d accès et de rectification peut être exercé au siège de la mutuelle. Article 13 Échanges de données informatisées L adhérent et ses ayants droit sont référencés dans les fichiers de l Assurance maladie et peuvent bénéficier des traitements d échanges informatisés entre la mutuelle et leur caisse d Assurance maladie dans le cadre des conventions passées entre ces deux organismes. Les adhérents et leurs ayants droit ont la possibilité, conformément à la législation en vigueur, de renoncer aux échanges entre la mutuelle et leur régime d Assurance maladie obligatoire, en exprimant leur refus au moyen d une lettre adressée à la mutuelle. Celle-ci s engage à communiquer à leur caisse d Assurance maladie cette décision dans le mois qui suit sa date de réception. Article 14 Autorité de contrôle La mutuelle est soumise au contrôle de l Autorité de contrôle prudentiel (ACP), située au 61, rue Taitbout, Paris Cedex 09.

10 Garantie stantard HCRCOB & HCRCFB L'engagement de Prévadiès porte uniquement sur les taux et montants indiqués dans la colonne "participation mutuelle". Le remboursement total donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment du fait d'une modification du remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Les pourcentages indiqués s'appliquent sur la base de remboursement utilisée par l'assurance maladie obligatoire (tarif de responsabilité) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les remboursements sont effectués dans la limite de la dépense engagée. Prestations Régime général au 1 er janvier 2011 Régime Obligatoire Participation mutuelle Au titre du Ticket du Modérateur Au titre des dépassements et forfaits Total Y compris Régime Obligatoire Honoraires médicaux Consultations généralistes 70% 30% 1% 101% Consultations spécialistes, professeurs en médecine ou 70% 30% 1% 101% neuropsychiatres Visites généralistes et spécialistes 70% 30% 1% 101% Actes techniques médicaux et d'échographie 70% 30% 1% 101% Actes d'imagerie médicale, dont ostéodensitométrie 70% 30% 1% 101% Actes de sages-femmes 70% 30% 1% 101% Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire, instaurée par le décret du 19/06/2006 (actuellement 18 ) % 100% Auxiliaires médicaux Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues Actes d'ostéopathie Actes d'ostéopathie/chiropractie, étiopathie par séance (1) maximum par séance, remboursement sur présentation de l original de la facture Ostéopathie : selon liste préfectorale Chiropractie : selon liste établie par la mutuelle Etiopathie : étiopathes diplômés et admis au registre national des étiopathes. 60% 40% 1% 101% / An (1) / An (1) Soins à l'étranger Soins pris en charge par l'assurance maladie obligatoire 65% 35% 1% 101% Appareillage Dispositifs médicaux et appareillages 60% 40% 61% 161% Audioprothèse 60% 40% 61% 161% Accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire 60% 40% 61% 161% Analyses et examens biologiques Examen de laboratoire 60% 40% 1% 101% Prélèvement non médecin 60% 40% 1% 101% Pharmacie Produit à vignette blanche 65% 35% 1% 101% Produit à vignette bleue 30% 70% 1% 101% Produit à vignette orange 15% 85% 1% 101% Cure thermale Honoraires de surveillance, actes complémentaires 70% 30% 1% 101% Frais de traitement thermal hors nomenclature exclus 65% 35% 1% 101%

11 Prestations Régime général au 1 er janvier 2011 Régime Obligatoire Participation mutuelle Au titre du Ticket du Modérateur Au titre des dépassements et forfaits Total Y compris Régime Obligatoire Transport Transport 65% 35% 1% 101% Hospitalisation chirurgicale Honoraires médecins 80% 20% 111% 211% Frais de séjour 80% 20% 111% 211% Ambulances, véhicules sanitaires légers 65% 35% 36% 136% Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire, instaurée par le décret du 19/06/ % 100% (actuellement 18 ) Forfait journalier - - Oui (3) Oui (3) Chambre particulière par jour* 26 par jour* Frais d'accompagnement d'enfant - 12 ans par jour 16 par jour Hospitalisation médicale Honoraires médecins 80% 20% 111% 211% Frais de séjour 80% 20% 111% 211% Ambulances, véhicules sanitaires légers 65% 35% 36% 136% Forfait journalier (2) - - Oui (3) Oui (3) Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire, instaurée par le décret du 19/06/ % 100% (actuellement 18 ) Chambre particulière (2) par jour* 26 par jour* Frais d'accompagnement d'enfant - 12 ans (2) par jour 16 par jour * Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord (2) limité à 60 jours par an en psychiatrie (3) selon les dernières valeurs fixées par décret ministériel Maternité Honoraires 100% - 111% 211% Chambre particulière - - 1,51% PMSS / 1,51% PMSS / jour Jour (4) (4) Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption (5) - - 8,1% du PMSS 8,1% PMSS (4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord limité à 8 jours (5) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date Dentaire Consultation soins et actes d'imagerie médicale 70% 30% 171% 271% Inlays, onlays remboursés par le régime obligatoire 70% 30% 171% 271% Inlays, onlays non remboursés par le régime obligatoire % 201% Prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (nomenclature générale des actes professionnels ou CCAM) 70% 30% 171% 271% Prothèses dentaires non prises en charges par l'assurance maladie (6) % 201% obligatoire Orthodontie acceptée par l Assurance maladie obligatoire 100% - 167% 267% Orthodontie refusée par l Assurance maladie obligatoire % 101% (6) après avis de notre dentiste-conseiller, conformément aux données acquises de la science Optique Optique 60% % Forfait monture (7) 101 (7) Forfait verres % PMSS/verre 3.51% PMSS/verre + forfait par verre en fonction du niveau de correction Forfait supplémentaire pour verres unifocaux (par verre) Moins de 4 dioptries - - 1,75% PMSS 1,75% PMSS Dioptrie comprise entre 4.25 et ,65% PMSS 2,65% PMSS Dioptrie comprise entre 6.25 et ,50% PMSS 3,50% PMSS Dioptrie au-delà de ,25% PMSS 5,25% PMSS

12 Prestations Régime général au 1 er janvier 2011 Régime Obligatoire Participation mutuelle Au titre du Ticket du Modérateur Au titre des dépassements et forfaits Total Y compris Régime Obligatoire Optique (suite) Forfait supplémentaire pour verres multifocaux (par verre) Moins de 4 dioptries - - 4,40% PMSS 4,40% PMSS Dioptrie comprise entre 4.25 et ,60% PMSS 5,60% PMSS Dioptrie comprise entre 6.25 et 8 5,95% PMSS 5,95% PMSS Dioptrie au-delà de ,30% PMSS 6,30% PMSS Forfait Lentilles de contact remboursées par l Assurance maladie (8) 127 (8) Forfait lentilles de contact non remboursées par l Assurance maladie (8) 127 (8) (7) un forfait tous les 2 ans par bénéficiaire (8) par année civile et par bénéficiaire Prévention Pilules, anneaux et patchs contraceptifs refusés par l Assurance maladie obligatoire (selon liste sur simple demande à la mutuelle) - - 1,01% PMSS /année civile 1,01% PMSS /année civile Vie sans tabac Sevrage tabagique et vaccins non remboursés / année civile 81 / année civile Préservez votre capital santé Actes pris en charge conformément à l'arrêté du 8 juin 2006 concernant les contrats responsables en application de l'article L du Code de la Sécurité sociale Vaccins remboursés par l'assurance maladie obligatoire 65% 35% - 100% Dépistage de l'hépatite B 60% 40% - 100% Détartrage annuel complet 70% 30% - 100% Scellement des sillons (avant 14 ans) 70% 30% - 100% Prévadiès Sante Services (9) Assistance santé (voir notice d information) - - Oui Oui Assistance frais médicaux à l étranger (voir notice d information) - - Oui Oui (9) Les prestations d assistance sont mises en œuvre par Ressources Mutuelles Assistance (RMA), union technique d assistance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et inscrite au RNM sous le n Siège social : 46, rue du Moulin BP Vertou Cedex. Participation forfaitaire et franchises médicales Sont laissées à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie obligatoire et viennent en déduction du remboursement de l'assurance maladie obligatoire : la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale ; les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires dans la limite d'un plafond annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes en sont toutefois exonérés. De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente garantie et restent à la charge du bénéficiaire des soins. Prestations hors parcours de soins coordonnés Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre "médecin traitant", à l'exception des cas prévus par la loi, l'assurance maladie obligatoire considère que vous ne respectez pas le "parcours de soins coordonnés". C'est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l'objet d'une diminution de remboursement. Ces diminutions de remboursement par l'assurance maladie obligatoire restent, de par la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie. Par ailleurs, la part des dépassements d'honoraires dont le remboursement est autorisé par la réglementation, n'est prise en charge, dans la limite de la garantie qu en cas d hospitalisation.

13 Option 1 HCRCO1 L'engagement de Prévadiès porte uniquement sur les taux et montants indiqués dans la colonne "participation mutuelle". Le remboursement total donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment du fait d'une modification du remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Les pourcentages indiqués s'appliquent sur la base de remboursement utilisée par l'assurance maladie obligatoire (tarif de responsabilité) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les remboursements sont effectués dans la limite de la dépense engagée. Prestations Régime général au 1 er janvier 2011 Régime Obligatoire Participation mutuelle Au titre du Ticket du Modérateur Au titre des dépassements et forfaits Total Y compris Régime Obligatoire Honoraires médicaux Consultations généralistes 70% 30% 50% 150% Consultations spécialistes, professeurs en médecine ou neuropsychiatres 70% 30% 50% 150% Visites généralistes et spécialistes 70% 30% 50% 150% Actes techniques médicaux et d'échographie 70% 30% 1% 101% Actes d'imagerie médicale, dont ostéodensitométrie 70% 30% 1% 101% Actes de sages-femmes 70% 30% 1% 101% Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire, instaurée par le décret du 19/06/2006 (actuellement 18 ) % 100% Auxiliaires médicaux Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues Actes d'ostéopathie Actes d'ostéopathie/chiropractie, étiopathie par séance 1) maximum par séance, remboursement sur présentation de l original de la facture Ostéopathie : selon liste préfectorale Chiropractie : selon liste établie par la mutuelle Etiopathie : étiopathes diplômés et admis au registre national des étiopathes. 60% 40% 1% 101% / An (1) / An (1) Soins à l'étranger Soins pris en charge par l'assurance maladie obligatoire 65% 35% 1% 101% Appareillage Dispositifs médicaux et appareillages 60% 40% 61% 161% Audioprothèse 60% 40% 61% 161% Accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire 60% 40% 61% 101% 161% 201% Analyses et examens biologiques Examen de laboratoire 60% 40% 1% 101% Prélèvement non médecin 60% 40% 1% 101% Pharmacie Produit à vignette blanche 65% 35% 1% 101% Produit à vignette bleue 30% 70% 1% 101% Produit à vignette orange 15% 85% 1% 101% Cure thermale Honoraires de surveillance, actes complémentaires 70% 30% 1% 101% Frais de traitement thermal hors nomenclature exclus 65% 35% 1% 101%

14 Prestations Régime général au 1 er janvier 2011 Régime Obligatoire Au titre du Ticket du Modérateur Participation mutuelle Au titre des dépassements et forfaits Total Y compris Régime Obligatoire Transport Transport 65% 35% 1% 101% Hospitalisation chirurgicale Honoraires médecins 80% 20% 160% 260% Frais de séjour 80% 20% 160% 260% Ambulances, véhicules sanitaires légers 65% 35% 36% 136% Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire, instaurée par le décret du 19/06/ % 100% (actuellement 18 ) Forfait journalier - - Oui (3) Oui (3) Chambre particulière par jour* 40 par jour* Frais d'accompagnement d'enfant - 12 ans par jour 16 par jour Hospitalisation médicale Honoraires médecins 80% 20% 160% 260% Frais de séjour 80% 20% 160% 260% Ambulances, véhicules sanitaires légers 65% 35% 36% 136% Forfait journalier (2) - - Oui (3) Oui (3) Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire, instaurée par le décret du 19/06/ % 100% (actuellement 18 ) Chambre particulière (2) par jour* 40 par jour* Frais d'accompagnement d'enfant - 12 ans (2) par jour 16 par jour * Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord (2) limité à 60 jours par an en psychiatrie (3) selon les dernières valeurs fixées par décret ministériel Maternité Honoraires 100% - 160% 260% Chambre particulière - - 1,75% PMSS / 1,75% PMSS / jour Jour (4) (4) Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption (5) - - 8,1% du PMSS 8,1% PMSS (4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord limité à 8 jours (5) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date Dentaire Consultation soins et actes d'imagerie médicale 70% 30% 171% 271% Inlays, onlays remboursés par le régime obligatoire 70% 30% 171% 271% Inlays, onlays non remboursés par le régime obligatoire % 201% Prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (nomenclature générale des actes professionnels ou CCAM) 70% 30% 171% 271% Prothèses dentaires non prises en charges par l'assurance maladie (6) % 201% obligatoire Orthodontie acceptée par l Assurance maladie obligatoire 100% - 167% 267% Orthodontie refusée par l Assurance maladie obligatoire % 101% (6) après avis de notre dentiste-conseiller, conformément aux données acquises de la science Optique Optique 60% % Forfait monture (7) 101 (7) Forfait verres % PMSS/ verre 3.51% PMSS/verre + forfait par verre en fonction du niveau de correction Forfait supplémentaire pour verres unifocaux (par verre) Moins de 4 dioptries - - 1,75% PMSS 1,75% PMSS Dioptrie comprise entre 4.25 et ,65% PMSS 2,65% PMSS Dioptrie comprise entre 6.25 et ,50% PMSS 3,50% PMSS Dioptrie au-delà de ,25% PMSS 5,25% PMSS

15 Prestations Régime général au 1 er janvier 2011 Régime Obligatoire Participation mutuelle Au titre du Ticket du Modérateur Au titre des dépassements et forfaits Total Y compris Régime Obligatoire Optique (suite) Forfait supplémentaire pour verres multifocaux (par verre) Moins de 4 dioptries - - 4,40% PMSS 4,40% PMSS Dioptrie comprise entre 4.25 et ,60% PMSS 5,60% PMSS Dioptrie comprise entre 6.25 et 8 5,95% PMSS 5,95% PMSS Dioptrie au-delà de ,30% PMSS 6,30% PMSS Forfait Lentilles de contact remboursées par l Assurance maladie (8) 127 (8) Forfait lentilles de contact non remboursées par l Assurance maladie (8) 127 (8) (7) un forfait tous les 2 ans par bénéficiaire (8) par année civile et par bénéficiaire Prévention Pilules, anneaux et patchs contraceptifs refusés par l Assurance maladie obligatoire (selon liste sur simple demande à la mutuelle) - - 1,01% PMSS /année civile 1,01% PMSS /année civile Vie sans tabac Sevrage tabagique et vaccins non remboursés / année civile 81 / année civile Préservez votre capital santé Actes pris en charge conformément à l'arrêté du 8 juin 2006 concernant les contrats responsables en application de l'article L du Code de la Sécurité sociale Vaccins remboursés par l'assurance maladie obligatoire 65% 35% - 100% Dépistage de l'hépatite B 60% 40% - 100% Détartrage annuel complet 70% 30% - 100% Scellement des sillons (avant 14 ans) 70% 30% - 100% Prévadiès Sante Services (9) Assistance santé (voir notice d information) - - Oui Oui Assistance frais médicaux à l étranger (voir notice d information) - - Oui Oui (9) Les prestations d assistance sont mises en œuvre par Ressources Mutuelles Assistance (RMA), union technique d assistance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et inscrite au RNM sous le n Siège social : 46, rue du Moulin BP Vertou Cedex. Participation forfaitaire et franchises médicales Sont laissées à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie obligatoire et viennent en déduction du remboursement de l'assurance maladie obligatoire : la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale ; les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires dans la limite d'un plafond annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes en sont toutefois exonérés. De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente garantie et restent à la charge du bénéficiaire des soins. Prestations hors parcours de soins coordonnés Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre "médecin traitant", à l'exception des cas prévus par la loi, l'assurance maladie obligatoire considère que vous ne respectez pas le "parcours de soins coordonnés". C'est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l'objet d'une diminution de remboursement. Ces diminutions de remboursement par l'assurance maladie obligatoire restent, de par la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie. Par ailleurs, la part des dépassements d'honoraires dont le remboursement est autorisé par la réglementation, n'est prise en charge, dans la limite de la garantie qu en cas d hospitalisation.

16 Option 3 HCRCO3 L'engagement de Prévadiès porte uniquement sur les taux et montants indiqués dans la colonne "participation mutuelle". Le remboursement total donné à titre indicatif peut être modifié à tout moment du fait d'une modification du remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Les pourcentages indiqués s'appliquent sur la base de remboursement utilisée par l'assurance maladie obligatoire (tarif de responsabilité) dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les remboursements sont effectués dans la limite de la dépense engagée. Prestations Régime général au 1 er janvier 2011 Régime Obligatoire Participation mutuelle Au titre du Ticket du Modérateur Au titre des dépassements et forfaits Total Y compris Régime Obligatoire Honoraires médicaux Consultations généralistes 70% 30% 100% 200% Consultations spécialistes, professeurs en médecine ou neuropsychiatres 70% 30% 100% 200% Visites généralistes et spécialistes 70% 30% 100% 200% Actes techniques médicaux et d'échographie 70% 30% 100% 200% Actes d'imagerie médicale, dont ostéodensitométrie 70% 30% 75% 175% Actes de sages-femmes 70% 30% 1% 101% Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire, instaurée par le décret du 19/06/2006 (actuellement 18 ) % 100% Auxiliaires médicaux Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues Actes d'ostéopathie Actes d'ostéopathie/chiropractie, étiopathie par séance (1) 30 maximum par séance, remboursement sur présentation de l original de la facture Ostéopathie : selon liste préfectorale Chiropractie : selon liste établie par la mutuelle Etiopathie : étiopathes diplômés et admis au registre national des étiopathes. 60% 40% 1% 101% / An (1) 120 / An (1) Soins à l'étranger Soins pris en charge par l'assurance maladie obligatoire 65% 35% 1% 101% Appareillage Dispositifs médicaux et appareillages 60% 40% 125% 225% Audioprothèse 60% 40% 125% 225% Accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire 60% 40% 125% 101% 225% 201% Analyses et examens biologiques Examen de laboratoire 60% 40% 1% 101% Prélèvement non médecin 60% 40% 1% 101% Pharmacie Produit à vignette blanche 65% 35% 1% 101% Produit à vignette bleue 30% 70% 1% 101% Produit à vignette orange 15% 85% 1% 101% Cure thermale Honoraires de surveillance, actes complémentaires 70% 30% 1% 101% Frais de traitement thermal hors nomenclature exclus 65% 35% 1% 101% +Forfait pour les cures prises en charge par l Assurance maladie obligatoire % PMSS 10% PMSS

17 Prestations Régime général au 1 er janvier 2011 Régime Obligatoire Au titre du Ticket du Modérateur Participation mutuelle Au titre des dépassements et forfaits Total Y compris Régime Obligatoire Transport Transport 65% 35% 1% 101% Hospitalisation chirurgicale Honoraires médecins 80% 20% 100% Frais réels 100% Frais réels Frais de séjour 80% 20% 100% Frais réels 100% Frais réels Ambulances, véhicules sanitaires légers 65% 35% 36% 136% Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire, instaurée par le décret du 19/06/ % 100% (actuellement 18 ) Forfait journalier - - Oui (3) Oui (3) Chambre particulière par jour* 75 par jour* Frais d'accompagnement d'enfant - 12 ans par jour 35 par jour Hospitalisation médicale Honoraires médecins 80% 20% 100% Frais réels 100% Frais réels Frais de séjour 80% 20% 100% Frais réels 100% Frais réels Ambulances, véhicules sanitaires légers 65% 35% 36% 136% Forfait journalier (2) - - Oui (3) Oui (3) Participation forfaitaire laissée à la charge des assurés par l'assurance maladie obligatoire, instaurée par le décret du 19/06/ % 100% (actuellement 18 ) Chambre particulière (2) par jour* 75 par jour* Frais d'accompagnement d'enfant - 12 ans (2) par jour 35 par jour * Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord (2) limité à 60 jours par an en psychiatrie (3) selon les dernières valeurs fixées par décret ministériel Maternité Honoraires 100% - 100% Frais réels 100% Frais réels Chambre particulière - - 1,75% PMSS / 1,75% PMSS / jour Jour (4) (4) Participation pour frais dus à un accouchement ou à une adoption (5) % du PMSS 10% PMSS (4) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l accord limité à 8 jours (5) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date Dentaire Consultation soins et actes d'imagerie médicale 70% 30% 300% 400% Inlays, onlays remboursés par le régime obligatoire 70% 30% 300% 400% Inlays, onlays non remboursés par le régime obligatoire % 330% Prothèses dentaires conformes aux conditions d'attribution de l'assurance maladie obligatoire et inscrites à la nomenclature (nomenclature générale des actes professionnels ou CCAM) 70% 30% 300% 400% Prothèses dentaires non prises en charges par l'assurance maladie (6) % 330% obligatoire Orthodontie acceptée par l Assurance maladie obligatoire 100% - 296% 396% Orthodontie refusée par l Assurance maladie obligatoire % 230% (6) après avis de notre dentiste-conseiller, conformément aux données acquises de la science Optique Optique 60% % Forfait monture (7) 150 (7) Forfait verres % PMSS/ verre 3.51% PMSS / verre + forfait par verre en fonction du niveau de correction Forfait supplémentaire pour verres unifocaux (par verre) Moins de 4 dioptries - - 4,25% PMSS 4,25% PMSS Dioptrie comprise entre 4.25 et ,15% PMSS 5,15% PMSS Dioptrie comprise entre 6.25 et ,00% PMSS 6,00% PMSS Dioptrie au-delà de ,75% PMSS 7,75% PMSS

18 Prestations Régime général au 1 er janvier 2011 Régime Obligatoire Participation mutuelle Au titre du Ticket du Modérateur Au titre des dépassements et forfaits Total Y compris Régime Obligatoire Optique (suite) Forfait supplémentaire pour verres multifocaux (par verre) Moins de 4 dioptries - - 6,90% PMSS 6,90% PMSS Dioptrie comprise entre 4.25 et ,10% PMSS 8,10% PMSS Dioptrie comprise entre 6.25 et 8 8,45% PMSS 8,45% PMSS Dioptrie au-delà de ,80% PMSS 8,80% PMSS Forfait Lentilles de contact remboursées par l Assurance maladie (8) 252 (8) Forfait lentilles de contact non remboursées par l Assurance maladie (8) 252 (8) Opérations de chirurgie réfractive cornéenne de l'œil % PMSS /œil 20% PMSS /œil (7) un forfait tous les 2 ans par bénéficiaire (8) par année civile et par bénéficiaire Prévention Pilules, anneaux et patchs contraceptifs refusés par l Assurance maladie obligatoire (selon liste sur simple demande à la mutuelle) - - 1,01% PMSS /année civile 1,01% PMSS /année civile Vie sans tabac Sevrage tabagique et vaccins non remboursés / année civile 81 / année civile Préservez votre capital santé Actes pris en charge conformément à l'arrêté du 8 juin 2006 concernant les contrats responsables en application de l'article L du Code de la Sécurité sociale Vaccins remboursés par l'assurance maladie obligatoire 65% 35% - 100% Dépistage de l'hépatite B 60% 40% - 100% Détartrage annuel complet 70% 30% - 100% Scellement des sillons (avant 14 ans) 70% 30% - 100% Prévadiès Sante Services (9) Assistance santé (voir notice d information) - - Oui Oui Assistance frais médicaux à l étranger (voir notice d information) - - Oui Oui (9) Les prestations d assistance sont mises en œuvre par Ressources Mutuelles Assistance (RMA), union technique d assistance soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité et inscrite au RNM sous le n Siège social : 46, rue du Moulin BP Vertou Cedex. Participation forfaitaire et franchises médicales Sont laissées à la charge des assurés sociaux par l'assurance maladie obligatoire et viennent en déduction du remboursement de l'assurance maladie obligatoire : la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé par un médecin et pour tout acte de biologie médicale ; les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires dans la limite d'un plafond annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes en sont toutefois exonérés. De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente garantie et restent à la charge du bénéficiaire des soins. Prestations hors parcours de soins coordonnés Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer par votre "médecin traitant", à l'exception des cas prévus par la loi, l'assurance maladie obligatoire considère que vous ne respectez pas le "parcours de soins coordonnés". C'est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés par ces soins peuvent faire l'objet d'une diminution de remboursement. Ces diminutions de remboursement par l'assurance maladie obligatoire restent, de par la loi, à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées par la présente garantie. Par ailleurs, la part des dépassements d'honoraires dont le remboursement est autorisé par la réglementation, n'est prise en charge, dans la limite de la garantie qu en cas d hospitalisation.