Dossier de demande de subvention

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1 Nous sommes là pour vous aider dans vos actions de prévention Dossier de demande de subvention Qu'est-ce-que le dossier de demande de subvention? Ce dossier doit être utilisé par toute association sollicitant une subvention auprès du bureau Sécurité Routière du département de Saône et Loire. Il concerne le financement d'actions liées à la sécurité routière. Fiche 1 Présentation de l'association Fiche 2 Description de l action Fiche 3 Budget prévisionnel de l action Fiche 4 Déclaration sur l honneur Fiche 5 Compte rendu de l action réalisée

2 Fiche 1 PRESENTATION DE L'ASSOCIATION Identification Nom : Sigle : Objet :.. Activités principales réalisées :.... Adresse du siège social :... Code postal :... Commune :... Téléphone :... Télécopie :... Courriel : Site internet :... Adresse de correspondance, si différente du siège :... Code postal :... Commune :... L association est-elle (cocher la case) : nationale départementale régionale locale Identification du représentant légal (président ou autre personne désignée par les statuts) Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Identification de la personne chargée du présent dossier de subvention Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone : Courriel :.

3 Fiche 2 Description de l action Personne responsable de l action : Nom :... Prénom :... Fonction :... Téléphone :... Courriel :... Présentation de l action : Intitulé : Objectifs de l action : A quel(s) besoin(s) cela répond-il? Qui a identifié ce besoin (l association, les usagers, etc.)? Description de l action (voir également page suivante) : Inscription dans le cadre d une politique publique (par exemple une mission de l Etat, une orientation régionale, etc.) : Public attendu (quel catégorie, nombre, etc.) : Moyens mis en oeuvre : Zone géographique ou territoire de réalisation de l action (quartier, commune, canton, département, zone géographique, etc.) Préciser le nom du territoire concerné(s) : Date de mise en oeuvre prévue (début) : Durée prévue : Information complémentaire éventuelle :

4 Fiche 3 Budget prévisionnel de l action Compléter le tableau ci-après avec les éléments suivants : Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l action? si oui, expliquez le principe Est-il prévu de recevoir d'autres aides financières? si oui, de qui? tableau : "budget prévisionnel de l opération" : Dépenses Recettes TOTAL

5 Fiche 4 Déclaration sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom)... représentant(e) légal(e) de l association - certifie que l association est régulièrement déclarée - certifie que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ; - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subventions déposées auprès d autres financeurs publics ainsi que l approbation du budget par les instances statutaires ; - demande une subvention de : - précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire de l association : Nom du titulaire du compte :... Banque :... Domiciliation :... Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB Fait, le... à... Signature Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d emprisonnement et d amendes prévues par les articles et du code pénal. Le droit d accès aux informations prévues par la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informati que, aux fichiers et aux libertés s exerce auprès du service ou de l Etablissement auprès duquel vous avez déposé votre dossier.

6 Fiche 5 Compte rendu de l action réalisée Cette fiche est à retourner dans les 6 mois suivant la fin de l action Identification de l'association : Nom : Adresse :... Numéro SIRET : I I I I I I I I I I I I I I I I Décrire précisément la mise en oeuvre de l action : Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre action? Quel a été le nombre approximatif de personnes touchées? Les objectifs de l action ont-ils été atteints? Quelles ont été les remarques formulées par le public?

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