LES TRAITEMENTS DE L ASTHME

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1 A. LES TRAITEMENTS DE L ASTHME 08/06/09 Dr Ausias Pharmaco I. Généralités II. Thérapeutiques inhalées A. Particules B. Les différents systèmes 1. Aérosols doseurs 2. Les chambres d inhalation 3. Les inhalateurs de poudre sèche ou systèmes auto-déclenchés 4. Les nébuliseurs III. Les différents traitements A. Les bronchodilatateurs 1. Les bêta 2 mimétiques a. Bêta 2 à courte durée d action b. Les bêta 2 de longue durée d action c. Les effets secondaires des bêta de courte et de longue durée d action 2. Anticholinergiques 3. Théophylline B. Les anti inflammatoires 1. Corticoïdes inhalés 2. Corticoïdes oraux C. Divers 1. E II 2. CI I. Généralités Asthme bronchique = maladie inflammatoire se manifestant par une obstruction chronique des voies respiratoires dont la sévérité varie au cours du temps. Traitement symptomatique Bronchospasme à bronchodilatateurs Inflammation à corticoïdes Traitement étiologique Désensibilisation 1

2 II. Thérapeutiques inhalées A. Particules Oropharynx : > 8 mm Bronches : 0.5 à 8 mm Bronchioles : < 0.5 mm B. Les différents systèmes En pratique la taille générée varie de 2 à 5 mm Aérosols doseurs + chambre d inhalation Inhalateurs de poudre sèche Nébuliseurs 1. Aérosols doseurs Apprendre à bien els utiliser Les fautes de manipulation les plus courantes sont : o Une mauvaise synchronisation (la pression sur le flacon n est pas faite au bon moment par rapport à l inspiration) o La respiration n est pas suffisamment retenue après l inhalation (5 à 10 sec) Une trop faible quantité de médicament atteint les poumons et le produit ne donne pas son maximum d efficacité En cas de difficultés : Les chambres d inhalation Les inhalateurs de poudre sèche Les nébuliseurs 2. Les chambres d inhalation Destines à surmonter les problèmes créés lors de l utilisation de l aérosol-doseur Leur taille importante les rend encombrantes à transporter NEBUHALER adapté aux aérosols BRICANYL et PULMICORT VOLUMATIC adapté aux aérosols VENTOLINE, de BECOTIDE Il existe un système de raccord permettant à tous les aérosols-doseurs de s adapter aux différentes chambres. 3. Les inhalateurs de poudre sèche ou systèmes auto-déclenchés Le médicament est conditionné sous forme de poudre sèche en dose unitaire qui sera libérée soit : Armement avec un levier : ANTOHALER, DISKUS Armement par perforation d une gélule : AEROLIZER Armement par bouton poussoir : CLICKHALER, EASYHALER, NOVALIZER Armement par rotation : TURBUHALER (BRICANYL, PULMICORT ) Dans tous les cas, c est en inspirant profondément que la poudre se dépose dans les bronches, évitant ainsi la synchronisation nécessaire et difficile dans les aérosols-doseurs. 4. Les nébuliseurs Surtout dans les hôpitaux. III. Les différents traitements A. Les bronchodilatateurs 1. Les bêta 2 mimétiques L activation des R bêta provoque un relâchement du muscle lisse / bronchodilatation 2

3 a. Bêta 2 à courte durée d action Spécialités Aérosol doseur Inhalateur Salbutamol VENTOLINE VENTODISKS Terbutaline BRICANYL BRICANYL turbuhaler Fénotérol BEROTEC Pirbutérol MAXAIR 200 bouffées par dispositif Action immédiate pendant 4 à 8 H Solution pour nébulisation VENTOLINE unidoses 1.25/2.5/5 mg dans 2.5 ml prête à l emploi BRICANYL unidoses 5 mg/2 mg TERBUTALINE Formes orales LP BRICANYL LP OXEOL Solution inj VENTOLINE Indications Forme inhalée : o Traitement de la crise d asthme sévère de 1 ère intention chez l adulte et l enfant (1 à 2 bouffées à répéter si besoin après quelques minutes) Ne pas dépasser 15 inhalations / jour 1 flacon = 1 mois o Prévention de l asthme d effort : 1 à 2 bouffées répétées 3 à 4 fois/jour 15 à 30 min avant l effort o Traitement de fond de l asthme adulte et enfant en association avec un corticoïde inhalé dès que le bêta 2 est utilisé plus de 3 fois/semaine L intérêt de la voie bronchique réside dans peu ou pas d effets II sur les récepteurs bêta 1 cardiaques car la résorption est infime et les taux plasmatiques négligeables. Autres formes : Forme orale quand la voie inhalée n est pas envisageable b. Les bêta 2 de longue durée d action Spécialités Formotérol : FORADIL + budésonide (corticoïde SYMBICORT Salmétérol : SEREVENT + fluticazone SERETIDE 10 à 15 min pour agir mais ils agissent pendant 12 H Indications Prévention crise d asthme nocturne Traitement de fond de l asthme en association à un corticoïde inhalé dès qu un bêta 2 mimétique est utilisé plus de trois fois/semaine 3

4 c. Les effets secondaires des bêta de courte et de longue durée d action Par voie inhalée (exceptionnels) Nervosité, tremblements des extrémités, céphalées, vertiges, palpitations, tachycardie sinusale modérée (traiter toute surinfection bronchique associée car entrave à al diffusion du produit) Par voie orale Rares formes LP : idem posologie ou arrêt de traitement si fréq cardiaque > 130/140 battements / min, crampes musculaire douloureuses, hypokaliémie, augmentation de la glycémie /! \ Quelle que soit la voir, il existe un phénomène de tolérance conduisant à l augmentation progressive des doses pour avoir le même effet. Il faut avertir les patients afin qu ils évitent d augmenter les posologies euxmêmes. Ne pas dépasser 15 inhalations/jour Enfant < 5 ans pour BRICANYL LP IDM au stade aigu Angor instable HS Bêta bloquant administré avec prudence dans l asthme à cause du risque de BC 2. Anticholinergiques Agissent sur d autres récepteurs de type muscarinique, effet bronchodilatateur touchant les grosses bronches proximales, action retardée et prolongée, parfois utilement associés aux bêta 2. Ipratropium bromure : ATROVENT + salbutamol COMBIVENT + fénotérol BRONCHODUAL Traitement de la crise d asthme + bêta 2 ou seul en cas de C I Rares Sécheresse buccale Irritation pharyngée Les troubles diminuent à la prise d un verre d au ap chaque bouffée d aérosols. Grossesse (1 trim) Allaitement HS 3. Théophylline Bronchodilatateur par inhibition de la phosphodiestérase, analeptique respiratoire, psychostimulant théophylline DILATRANE / THEOPHYLLINE / EUPHYLLINE Traitement de la crise Traitement de fond de l asthme pour A et E présentant une symptomatologie nocturne et ne pouvant pas prendre de thérapeutique inhalée. 4

5 Existent aux doses thérapeutiques Mal absorbé per os : N, maux de tête, insomnie, malaises abdominaux Inj : maux de tête, palpitations, hypota TB neurologiques : agitations, convulsions TB CV : tachycardie, palpitations, arythmies Hyperthermie, V, coma profond, risque de séquelles irréversibles Suivi thérapeutique, dosages plasmatiques E < 30 mois sauf si suivi thérapeutique Grossesse : en fin de grossesse possibilité d excitation et de tachycardie chez le nné Nombreuses interactions médicamenteuses car inducteur enzymatique B. Les anti inflammatoires 1. Corticoïdes inhalés Réduisent l inflammation bronchique (œdème et hypersécrétion bronchique) ; augmentation du calibre des voies respiratoires. Béclométhasone : BECLOJET / BECLOMETHASONE (Adulte : 1 bouffée X 2 à 4 / jour) PROLAIR / QVAR autohaler (Enfant : 1 bouffée X 2/jour) Budésonide : PULMICORT / BUDESONIDE (100 mg/200 mg) Fluticasone : FLIXOTIDE (50 à 200 mg) 90 % de la dose inhalée est déglutie et éliminer dans les fèces 10 % parviennent an niveau bronchoalévéloaire Traitement de fon de l asthme persistant Sevrage ou diminution des corticoïdes par voie générale dans les asthmes corticodépendants Toux spasmodique, laryngo-trachéite spasmodique, bronchite asthmatiforme de l enfant, BPCO spastique Locaux : irritation locale transitoire (gêne pharyngée, toux, roucit& de la voix) rinçage de la bouche après chaque inhalation Candidose oro-pharyngée (1% chez l e, 5 à 13 % chez l a) nécessitant l arrêt du traitement et traitement antifongique adapté utilisation d une chambre d inhalation Systémiques : mal évalués, < voir générale Ostéoporose, retard de croissance, cataracte, inhibition axe corticotrope possible si > 8 bouffées/j L administration de fortes doses au long cours nécessitera une surveillance surtout chez l enfant Tuberculose pulmonaire évolutive ou latente non traitée UGD évolutif non traité ou non surveillé 2. Corticoïdes oraux Traitement de courte durée des exacerbations sévères d asthme Dans le traitement de fond la corticothérapie per os sera indiquée en cas d échec à la voie inhalée 5

6 C. Divers Antileucotriène SINGULAIR (cp 5/10 mg) Antagoniste sélectif des R aux médiateurs pro asthmatiques (action AI moins efficace que celle des corticoïdes) Traitement additif en cas d asthme persistant léger à modéré insuffisamment contrôlé par corticoïdes inhalés et bêta 2 stimulants à courte durée d action administrés à la demande Traitement préventif de l asthme d effort Rhinite allergique saisonnière chez l a et chez l e 3. E II Céphalées (18 %), syndrome grippal (4 à 8 %), douleurs abdominales + diarrhée HS 4. CI 6