Accident aigu EXAMEN DU GENOU TRAUMATIQUE

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1 EXAMEN DU GENOU TRAUMATIQUE Dr P Fauré Orthopédie 3 Hôpital Lapeyronie, Montpellier Accident aigu Entorse bénigne des ligaments latéraux entorse grave du pivot central lésion méniscale luxation de la patella Rupture appareil extenseur fracture : plateaux tibiaux, condyles fémoraux, patella fracture ostéochondrale : hémarthrose contusion osseuse

2 Microtraumatismes répétés Syndrome fémoro-patellaire tendinopathie de surcharge mécanique tendon rotulien tendons patte d oie tendon poplité, biceps sural syndrome de la bandelette de Maissiat Autres adolescent Maladie Osgood-Schlatter ostéochondrite du condyle médial

3 ANATOMIE

4 ANATOMIE : Stabilisation dynamique poplité Coques condyliennes PAPI PAPE

5 ANATOMIE ANATOMIE

6 EXAMEN Interrogatoire : mécanisme, douleur, morphotype inspection : déformation, ecchymose choc rotulien points douloureux testing ligamentaire INSPECTION

7 Signe du glaçon 2 Choc rotulien 1 classification i Hémarthrose : quel diagnostic éliminez-vous? A. Rupture isolée du LLE B. Fracture ostéochondrale C. luxation de la patella D. rupture du LCA

8 Examen : points douloureux interligne médial : ENTORSE LLI - Lésion fréquente - PALPATION : douleur - insertion haute condylienne : le plus fréquent - moyenne (MI associé) - basse : grave LAXITE LLI Genou fléchi à 30 de flexion Stress en valgus En extension : pas de laxité (genou verrouillé) Contre-appui

9 ENTORSE LLI LAXITE LLI en extension Mr G : pentade interne LLI MI coques condyliennes LCA LCP

10 Points douloureux ENTORSE LLE Genou 30 flexion comparatif LLI La lésion isolée du LLE est exceptionnelle rechercher une lésion du PAPE

11 LAXITE LLI LLE Diagnostic? Mr X 22ans Traumatisme du genou lors d un match de football. Il a perçu un craquement, a pu se relever et marcher mais il n a pu reprendre le match du fait de la douleur et la sensation d instabilité. L interrogatoire fait préciser un mécanisme en valgus flexion rotation externe. La symptomatologie évoque : A. Rupture du LCP B. Déchirure des ischio-jambiers C. rupture du LCA (ligament croisé antérieur) D. Fracture des plateaux tibiaux

12 RUPTURE DU LCA : interrogatoire sports à risque signes de gravité : le vécu du blessé craquement : craquement bref ou claquement douleur vive immédiate impression de déboîtement articulaire suivie d un retour en place rapide impotence fonctionnelle : impression de patte folle, chute lors de tentative de reprise de l appui gonflement précoce mécanisme RUPTURE DU LCA : mécanisme Valgus flexion rotation externe varus flexion rotation interne hyper-extension dans le vide rotation interne forcée

13 LCA : Valgus flexion rotation externe TRIADE O Donoghue LCA : varus flexion rotation interne

14 LCA : hyper-extension dans le vide LCA ménisques +/- coques LCA : rotation interne forcée

15 RUPTURE DU LCA : examen Un des test n est pas spécifique de la rupture du LCA Choc rotulien Lachmann tests dynamiques test de Lemaire, Jerk test Slocum tiroir antérieur A. Lachmann B. tests dynamiques -test de Lemaire, Jerk test -Slocum C. tiroir antérieur

16 LACHMAN TRILLAT arrêt mou Arrêt dur retardé

17 TEST LEMAIRE : ressaut rotatoire (gravité) La rotation interne subluxe le tibia en avant

18 PIVOT SHIFT JERK TEST Ressaut = réduction de la subluxation antérieure du tibia De la flexion à l extension

19 SLOCUM Delhi active test The knee En décubitus latéral Table légèrement plus haute que le genou Abduction Le patient fléchit lentement le genou puis l étend lentement Répète les manœuvres Réduction subluxation à lors flexion sensibilité 93,7%

20 Idem sans RI Test de Bousquet Idem sans RI Test de Bousquet

21 TIROIR ANTERIEUR direct à 90 TIROIR ANTERIEUR Non spécifique TAD CPMI

22 TIROIR ANTERIEUR RE Pied en rotation externe TARE Lésions associées du PAPI TIROIR ANTERIEUR RI Lésion associée des formations antéro-latérales : bandelette ilio-tibiale Pied en rotation interne

23 LAXITE POSTERO-LATERALE LAXITE POSTERO-LATERALE Empâtement t+d douleur postéro-latérale lté l ecchymose postéro-latérale tests: recurvatum test de Hugston : ressaut en rotation externe HME ou TRE (tiroir rotatoire externe) test de Loomer :hanches et genou fléchis à 90 patient en décubitus, on imprime une rotation externe au pied et on observe la différence avec le côté sain

24 Rupture PAPE Tiroir rotatoire externe : TRE, HME Les mains impriment au tibia un mouvement de tiroir postérieur en rotation externe RUPTURE DU LCP : mécanisme Hyper-extension appuyée (en marchant dans un trou) choc antéro-postérieur : choc direct (tableau de bord)

25 RUPTURE DU LCP : clinique tiroir postérieur à 90 de flexion faux Lachmann (trop facile) avec arrêt dur qui correspond à une réduction d un tiroir postérieur (pas de ressaut rotatoire) Avalement de la TTA augmentée par contraction ischio-jambiers diminuée par contraction du quadriceps douleur poplitée à la palpation contusion de la face antérieure de la jambe RUPTURE DU LCP : tests Tiroir postérieur direct et en rotation ATTENTION LE FAUX TIROIR ANTERIEUR par réduction du tiroir postérieur spontané

26 RUPTURE DU LCP RUPTURE DU LCP TP TA Mr G pentade interne

27 RUPTURE DU LCP RUPTURE DU LCP

28 RUPTURE DU LCP hyperextension Mr Gau pentade interne PATHOLOGIE MENISCALE Fréquente,,j jeune, sport ou position accroupie interne x6/externe interrogatoire le BLOCAGE AIGU rare : en extension, à 30 de flexion, peut durer de plusieurs heures à plusieurs jours, sédation spontanée ou par manœuvres douleur de l interligne, dérobements, sensation de ressaut, d instabilité, té,épanchements, e insécurité téen terrain accidenté

29 PATHOLOGIE MENISCALE examen toujours rechercher une laxité ligamentaire associée douleur palpation interligne lors flexion-extension douleur en hyperextension ou flexion forcée tests méniscaux examen PATHOLOGIE MENISCALE Test de Mac Murray

30 Grinding test LESIONS MENISCALES

31 LUXATION TRAUMATIQUE DE LA PATELLA Toujours externe ADOLESCENTE DE 17 ans qui en dansant ou sur réception d un saut (par mécanisme de torsion en valgus rotation externe) présente un dérobement brutal avec de vives douleurs le genou est bloqué en flexion avec une saillie latérale de la patella (si vu tôt), l extension est impossible ou douloureuse quelquefois réduction spontanée de la luxation en se relevant LUXATION TRAUMATIQUE DE LA PATELLA Puis gros genou avec hémarthrose douleur médiale ecchymose médiale

32 LUXATIONS DE LA PATELLA a Instabilité patellaire TEST DE SMILIE baionnette

33 Microtraumatismes répétés Syndrome fémoro-patellaire tendinopathies de surcharge mécanique tendon rotulien tendons patte d oie tendon poplité, biceps sural syndrome de la bandelette de Maissiat autres Douleurs fémoro-patellaires Rabot : mobilisation transversale de la patella en la plaquant sur la trochlée genou en extension : douleur +/- craquements Zollen : extension contrariée de la patella lors de la contraction ti du quadriceps : douleur Percussion : de la face antérieure de la patella : douleur douleur facettaire : subluxation latérale ou médiale de la patella et palpation profonde de la facette subluxée : douleur

34 Douleurs fémoro-patellaires Zollen Ménisque latéral Douleur latérale genou chondropathie fémoro-tibiale, fémoro-patellaire syndrome bandelette ilio-tibiale tendinopathie du biceps tendinopathie du poplité lésion haute du gastrocnémien latéral articulation péronéo-tibiale supérieure fabella douloureuse sciatalgie L5, douleur irradiée

35 syndrome de la bandelette de Maissiat Syndrome de l essui-glace coureurs de fond (82%) s entraînant sur le bord des routes tendinopathie + bursopathie douleur lors de la course + crépitation i (bursopathie) + tuméfaction syndrome de la bandelette de Maissiat

36 syndrome de la bandelette de Maissiat Diagnostic i : test de Renne : douleur en appui unipodal, genou à 30 de flexion test de Noble : douleur à la pression digitale du condyle latéral 3 cm au dessus de l interligne lors de l extension passive (à 30 de flexion) facteurs favorisants varus tibial pieds hyperpronateurs usure bord latéral chaussure syndrome de la bandelette de Maissiat TTT repos glace massages transverses profonds étirements correction chaussage semelles : renfort bord latéral Auto étirement du fascia lata gauche

37 syndrome de la bandelette de Maissiat TTT : chirurgie i si échec > 6 mois traitement médical bien conduit plastie en Z de Roy-Camille excision ellipse Syndrome de la bandelette iliotibiale Mr Mej bursopathie TFL épaissi

38 Excision quartier orange 4 cm x 3 Excision bourse inflammatoire

39 tendinopathie du biceps sural Cyclistes douleur proche de l insertion sur la tête fibula douleur à la flexion rotation latérale contrariée tendinopathie du poplité Jogger ou 1/2f fond s entraînant en montagne ou en descente douleur à l insertion du tendon sur le condyle fémoral genou et hanche à 90 de flexion, lors de la flexion douleur sur l insertion fémorale à la palpation p TTT médical

40 Pathologie microtraumatique de l articulation tibio-fibulaire supérieure Sportif > 30 ans football, baskett douleur réception saut ou course lors de l appui douleur disparaît à l arrêt de l appui RX : 3/4, oblique, pincement tardif instabilité Douleur médiale genou Ménisque médial chondropathie fémoro-tibiale, fémoro-patellaire tendinopathie patte d oie désinsertion du gastrocnémien médial douleur irradiée

41 Douleur antérieure genou chondropathie fémoro-patellaire syndrome méniscal tendinopathie ligament patellaire : knee jumper INTERROGATOIRE CONCLUSION ANATOMIE ET EXAMEN CLINIQUE

42 EXAMENS COMPLEMENTAIRES DANS LA PATHOLOGIE TRAUMATIQUE DU GENOU Dr PF Fauré Orthopédie 3, Hôpital Lapeyronie Quels examens demander? Pti Patiente t 60 ans traumatisme ti du genou par choc latéral, douleur sur interligne latéral, hémarthrose, vous demandez en première intention A_Des Radiographies F+P B_Une échographie C_Un scanner D_Un arthroscanner E_Une IRM Montpellier

43 ? Vous voyez : A. radiographies normales B. fracture du plateau tibial latéral C. rupture du ligament patellaire (tendon rotulien) D. fracture de la patella (rotule) E. arrachement des épines tibiales

44 Séparation enfoncement antérieur Le scanner précise les traits la taille Le scanner précise les traits, la taille et l importance de l enfoncement Si vous ne voyez rien sur les Rx, devant le mécanisme et l impotence fonctionnelle il faut suspecter une fracture enfoncement du plateau tibial latéral et demander des ¾ si vous avez un doute puis un scanner

45

46 Fracture des plateaux tibiaux Méconnaissance +++ (hémarthrose) h mécanisme : (casse-noisette : choc latéral), chute de haut Rx : F + P + 3/4 Scanner La lésion cutanée évolutive (haute énergie) Traitement : abord? (arthroscopie), plaque? (Fixateur externe hybride) Reconstruction articulaire, rétablissement axe jambier, mobilisation précoce Homme 22 ans 11/98 Traumatisme en hyperextension hémarthrose?

47 fracture ostéochondrale condyle latéral Quel est le meilleur examen pour bilanter cette lésion? A. L échographie B. Le scanner C. L arthroscanner D. L IRM

48 Ici le scanner est peu contributif MONTPELLIER L IRM est moins précise que le scanner pour les lésions cartilagineuses, il faudrait pouvoir faire des arthro-irm comme aux USA Mr Vey L arthroscanner : permet de mouler la niche fracturaire et le corps étranger par le produit de contraste J1 arthroscopie : ablation fragment ostéochondral 4x4 cm non réinserrable J10 Mosaicplastie arthrotomie latérale 8 plots 4,5 mm

49 MONTPELLIER Mr Vey Mr Vey mosaicplasty

50 Fracture ostéo-chondrale MONTPELLIER Ostéochondrite ou ostéonécrose hémarthrose Blocage dans de positions variables, souvent fugaces douleur aiguë souvent associée rupture LCA ou luxation patella F 60 ans

51 MONTPELLIER L arthroscanner La lésion mosaicplasty Lésion ouverte L arthroscanner : permet de mouler la niche et le séquestre débridement

52 MONTPELLIER Mr Bou Chondropathie patella MONTPELLIER F 26 ans méniscectomie externe totale 1 an auparavant douleurs, blocages maladie neurologique (troubles de la marche) ostéochondrite

53 MONTPELLIER Ostéochondrite condyle latéral MONTPELLIER Ménisque latéral Lésion fermée

54 MONTPELLIER IRM moins performante MONTPELLIER Arthroscopie : disparition complète du ménisque latéral Mlle Fus

55 Le genou Vous pensez à : J ai le genou qui s est déboîté Il s est remis ou je l ai remis en place Le patient marche Traumatisme sportif peu violent A. Luxation du genou B. Rupture du ligament patellaire tlli C. Luxation de la patella D. Rupture du ligament croisé antérieur

56 La luxation s est réduite, plus rarement le patient arrive aux urgences avec la patella luxée DFP Après réduction faire Rx contrôle genou F +P +DFP Petit arrachement osseux du bord médial de la patella La patella est toujours luxée en dehors Le diagnostic est alors évident sur le défilé fémoro-patellaire Le chirurgien orthopédiste recherche des signes de dysplasie Patella haute sur le profil, gorge trochléenne peu creusée

57 Avant et après réduction chercher un arrachement ostéochondral de la patella (berge médiale) ou du condyle (bord latéral) = lésions de passage A è éd ti l t it t t é é l th édi i bili ti Après réduction le traitement est en général orthopédique par immobilisation en attelle de genou 45 jours Si fragment ostéochondral libre : faire un arthroscanner et opérer le patient pour l enlever En cas de récidive ou de dysplasie on peut décider d opérer d emblée

58 Luxation patella Dysplasie trochléenne Faux diagnostic de luxation du genou L examen clinique retrouve une douleur du bord médial de la patella (arrachement aileron) Élimine une pathologie méniscale ou ligamentaire (LLI, LCA) Recherche un corps étranger libre ostéochondral

59 Genou normal IV

60 Instabilité patella Dejour RCO 1990 Hauteur patella En dehors de la dysplasie yp trochlée 3 facteurs principaux (alignement appareil extenseur): TAGT (angle Q) : > 20 mm Hauteur patella : > 1,2 Bascule patella (patellar tilt) : > 20 0,93 +/-0,1 contrôles 1,07 +/- 0,16 IRO Pathologique > 1,2

61 Scanner :TAGT Bascule rotulienne Scanner : antéversion fémorale, rotation externe tibiale 12,7 +/-3,4 contrôle 19,8 +/-1,6 IRO Patho > 20 mm Attribuée à un vaste médial dysplasique 10+/- 6 à 15 flexion contrôle Patho si > 20 Quadriceps contracté : chez sujet normal, contraction à 15 flexion ne modifie pas (+/- 1,5 contrôles) Si augmentation = déséquilibre musculaire par déficience du vaste médial (> 20 d augmentation = patho)

62 Homme 47 ans, AVP auto Mr Sec? Vous pensez à A_Fracture du plateau tibial latéral B_Fracture des épines tibiales isolée C_Fracture des épines tibiales avec autre lésion D_Fracture de la patella

63 Désinsertion épines tibiales = LCA Rupture ligament patellaire Désinsertion proximale réinsertion canaux trans osseux Mr Sec

64 Homme 46 ans contraction brutale quadriceps pied bloqué craquement Rupture ligament patellaire

65 Rupture ligament patellaire Diagnostic clinique Contraction brutale pied bloqué Chute avec impact direct genou fléchi à 90 Patella ascensionnée Flessum actif F+P+DFP + radiologie Aspect en coucher de soleil Recherche arrachement osseux pointe

66 échographie Mme Jap 87 ans, chute, gros hématome face antérieure de la cuisse? rupture État du tendon

67 échographie = rupture du tendon quadricipital Réinsertion transosseuse RUPTURES DU TENDON QUADRICIPITAL Age > 40 ans, tendinopathie Mécanisme indirect contraction brutale quadriceps ou direct (AVP) Douleur + claquement Palpation vide. Œdème Rx patella basse ou basculée Échographie hi (2cm pôle supérieur patella) Traitement chirurgical : suture réinsertion

68 Cas clinique? F 22 ans Réception brutale au tennis Douleur du genou Examen pas d hémarthrose, ni de signes ligamentaires Rx normale 1 mois persistance douleur Examen douleur palpation métaphysaire Vous pensez à : A_Une fracture des plateaux tibiaux B_Une rupture du ligament croisé antérieur C_Une contusion osseuse D_Une fracture ostéochondrale

69 T1 CONTUSION OSSEUSE Fat sat CONTUSION OSSEUSE Importante contusion tibiale latérale avec fracture sous-chondrale et contusion condylienne plus limitée

70 CONTUSION OSSEUSE Association lésion des croisés ou isolée Douleur diagnostic IRM : œdème, hypersignal T2 la douleur peut persister plusieurs mois PATHOLOGIE MENISCALE Objectif : bilan : Lésion stable ou instable, suturable ou non, dégénérative

71 F 26 ans Depuis 4 mois douleur spontanée profession restauration debout, accroupie gonflements, pas de blocages IRM Fragment de corne postérieure luxée dans l échancrure CR arthrographie : «fissuration linéaire de la CPMI prenant son origine au niveau de la face inférieure» Lésion complexe ménisque médial avec luxation corne postérieure dans l échancrure

72 Fragment de corne postérieure luxée dans l échancrure

73 H 32 ans travail force surpoids ménisque dégénératif MENISQUE MEDIAL LANGUETTE POSTERIEURE + FISSURE HORIZONTALE arthroscanner

74

75 Fissuration horizontale ME Fissure horizontale Régularisation à minima

76 Kyste ménisque latéral F 23 ans : douleurs, tuméfaction externe ménisque latéral : arthrose évoluée Relicat méniscal

77 IRM :LCA normal F 23 ans LCA normal

78 LCA ménisque médial CM+CP : lésion ancienne sur LCA Mr Bou LCP LCA en nourrice LCA non visible

79 Mr Bou Mme Bas

80 Arthroscanner H 25ans choc direct : craquement Cs instabilité, dl à la course Lachman, dl interligne médial Arthroscanner désinsertion proximale LCA 1-04 instabilité Rugbyman compétition

81 H 26 a Entorses à répétition depuis age de 16 ans au foot méniscectomie médiale arthroscopie IRM 6/99 : désinsertion haute LCA Contusion condyle lat Rupture relca H 18 a

82 IRM 6/99 : désinsertion haute LCA apparaît couché en arrière Rupture partielle du LCA? conclusion Radiographie IRM non invasif : ménisques et Ligaments LCA LCP, formations périphériques, contusion osseuse Arthroscanner : le cartilage Echographie

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