Ventilation Non Invasive Adaptation patient/ventilateur

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1 Ventilation Non Invasive Adaptation patient/ventilateur F. Vargas G. Hilbert Département de Réanimation Médicale CHU Pellegrin-Tripode - Bordeaux DESC de Réanimation Médicale Toulouse 15 et 16 mars 2007

2 Choix de l interface mode et «réglages» ADAPTER UN PATIENT A LA VNI Aspects généraux Mode ventilatoire Optimiser les réglages Aspects spécifiques Problème des fuites Optimiser l interface

3 AJRCCM 2001; 163: Facteurs de réussite ou d échec de la VNI % 100 Tolérance % 30 Fuites majeures bonne mauvaise Réussite Echec 0 Réussite Echec

4 VS - AI - PEP

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8 AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:

9 Les efforts inefficaces Ascension du débit 17 efforts du patient Efforts inefficaces Dépression simultanée 10 cycles monitorés par le ventilateur

10 Efforts inefficaces VNI - Helmet

11 Pourquoi l effort est inefficace? Effort inspiratoire généré par le patient Non détecté par le ventilateur: Pas de cycle machine Augmentation de l effort nécessaire pour déclencher le cycle: Auto PEEP Trigger Inspiratoire Faiblesse de l effort: Diminution de la commande centrale Muscle diaphragmatique

12 AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;157:

13 PEPi Seul les deux dépressions ayant vaincus l auto PEPi sont récompensées. Gladwin ICM 1998; 24:898

14 Intensive Care Med 1995; 21: Asynchrony PEEPi

15 Auto déclenchement Cycle imposé par la machine mais non déclenché par le patient.

16 Débit Poes VNI «Helmet» Paw Pga Pdi

17 Auto déclenchement Déclenché par: 1. Les battements cardiaques 2. Une fuite 3. Présence d eau dans le circuit 4. Trigger trop bas

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19 Importance de la fuite et auto-déclenchement Bernstein et al, Crit Care Med 1995; 23:

20 SRLF 2006

21 VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique

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23 ERJ 2004; 23: patients BPCO au décours d une décompensation aiguë

24 ERJ 2004; 23: Fuites Tolérance

25 VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée (prés du maximum 80%) 6) AI Vte = ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique

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27 Aide inspiratoire et charge imposée aux muscles respiratoires Brochard L et al. Am Rev Respir Dis 1989; 139:

28 Poursuite de l insufflation au delà du temps inspiratoire du patient. Trop d aide = Trop de volume et donc Trop de temps

29 AJRCCM 2002; 166:21-30

30 AJRCCM 2002; 166:21-30

31 Déterminants des efforts inspiratoires inefficaces Leung et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Respirations précédents les efforts inefficaces Respirations précédents Les efforts efficaces p TI/TE 1.87 ± ± 0.05 <0.005 VT (ml) 486 ± ± 16 < 0.02 PEPi, cmh2o 4.22 ± ± 0.23 <

32 AJRCCM 1997; 155: Niveau d AI et efforts inspiratoires inefficaces

33 Niveau d AI et fuites au masque de VNI AI 15 cmh2o AI 16 cmh2o Fuite

34 AJRCCM 1997 La pression alvéolaire en aide inspiratoire dépend de la relation pression volume du patient. Elle peut être très/trop importante

35 VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = 6-8 ml/kg, 30 FR spont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique

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37 Les systèmes d arrêt de l inspiration en Aide Paw ( cmh 2 0 ) déclenchement Le débit de coupure Cyclage en fonction de la chute du débit inspiratoire PEP = 10 cmh 2 O Débit ( l.min -1 ) secondes 40 0 Le dépassement du niveau d aide inspiratoire secondes La limitation du temps inspiratoire Trigger en temps Réglage d un Ti max

38 Trigger expiratoire : débit de coupure

39 Cyclage et syndrome obstructif Tassaux et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: A301 Lors d augmentation des résistances: Pour une même pression (un même niveau d aide) Le débit sera plus faible

40 Cyclage inspiratoire : expiratoire et syndrome obstructif Parthasarathay et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:

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43 Débit de coupure 5 % Débit de coupure 45 %

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45 Aide Inspiratoire VNI : présence de fuites Pression Inspiration prolongée Temps Débit de fuite Débit Temps

46 FUITES d air Asynchronie patient Ventilateur

47 Etude asynchronie ventilation non invasive - 5 secondes

48 Etude asynchronie ventilation non invasive - 5 secondes

49 SRLF 2006

50 VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique

51 ASPECTS PRATIQUES Efforts inspiratoires inefficaces Trigger inspiratoire «bien réglé» Cyclage tardif? Aide inspiratoire PEEPe Efforts inspiratoires importants Pente de pressurisation Aide inspiratoire Cyclage tardif (activité musculaire expiratoire) Consigne de cyclage paramétrable Aide inspiratoire Cyclage en temps

52 Présence de fuites en VNI, que faire? Inutile de trop serrer le masque!!! Éliminer SNG (passe sonde) Modifier interface (taille) Diminuer le niveau de pression d Aide Inspiratoire (si possible) Modification du trigger expiratoire si réglage disponible

53 CHOIX DE L INTERFACE

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56 L interface idéale?

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59 Intensive Care Med (2007) 33:74 81

60 VNI post extubation: Masque facial Helmet Helmet optimisé RS Masque Helmet helmet optimisé Débit Poes Paw Pga Pdi PTPdi 9 3,5 6 3,8

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62 «Helmet»

63 VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»: réglage spécifique

64 Aide inspiratoire Oxygénation et confort

65 Même niveau d AI Chest 1993; 103:

66 Chest 1993; 103: L = PaO2: mmhg I = PaO2: mmhg H = PaO2: mmhg Augmentation des centres respiratoires (du W) par diminution de la FiO2

67 Intensive Care Med (2006) 32:

68 VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: d 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-55 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée e (prés s du maximum 80%) 6) AI Vte = ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO 88 < SaO2 < 92%? 9) Masque facial prototype si «helmet»:: réglage r spécifique

69 Le «savoir faire» de l équipe

70 VNI : formation du personnel (fondamental +++)

71 There may be several reasons why noninvasive ventilation was ineffective in preventing the need for reintubation in our study. First, the success of noninvasive ventilation could be dependent on the Experience Of The Health Care Team Using The Technique. All the centers participating in this study, had incorporated noninvasive ventilation into their ROUTINE CLINICAL PRACTICES at least ONE YEAR BEFORE the start of the study. The findings in the study by Keenan et al.(jama 2002), in which a ONE YEAR Training Period was undertaken before the start of the trial, were similar to ours.

72 Sédation intra veineuse en objectif de concentration au Propofol lors des séances de ventilation non invasive chez des patients en insuffisance respiratoire aiguë Clouzeau B, Herpe B, Bui HN, Pujol W, Vargas F, Gruson D, Hilbert G SRLF 2007

73 Intensive Care Med (2007) 33:82 87

74 VNI - Ventilation en aide inspiratoire (VS -AI-PEP) 1) Mode VNI VS AI - PEP 2) Monitoring: Volume, fréquence, courbes+++ pression débit 3) Trigger : sens max (limite auto-déclenchement) par exemple: Trigger en débit: 1 à 3 l/mi 4) PEP 4-5 cm H2O (80% de PEPi (?)) 5) Pente élevée (prés du maximum 80%) 6) AI Vte = 6-8 ml/kg, 30 FRspont 25, confort 7) Cycling 25% mais Moins (10%) si restrictif Plus (45%) si patient BPCO 8) FiO2 pour SaO2 > 92%? patient BPCO? 9) Masque facial prototype si «helmet»: réglage spécifique