La fièvre du nourrisson. Dr Pierre FOUCAUD Chef de service de Pédiatrie CHV

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1 La fièvre du nourrisson Dr Pierre FOUCAUD Chef de service de Pédiatrie CHV

2 La fièvre du nourrisson Symptôme (température rectale > 38 ) très fréquent, accompagnant de très nombreuses infections, le plus souvent virales, rarement des pathologies purement inflammatoires Antipyrétiques largement utilisés chez l enfant, depuis l antiquité Leur rapport bénéfice/risque, leurs indications, leurs modalités d utilisation ont été ré instruits en Dr P.FOUCAUD

3 Le traitement symptomatique de la fièvre du nourrisson rompre avec nos habitudes - 3 ème Journée du Groupe de Pédiatrie Générale Boulogne-Billancourt, le 11 mars Recommandations de la SFP octobre Recommandations de l AFSSAPS, janvier Dr P.FOUCAUD

4 La jungle des thermomètres Au commencement était la main Puis vint le mercure Puis vint la condamnation du mercure (arrêté du ) Pour ouvrir la voie aux «hautes technologies» Dr P.FOUCAUD

5 Le thermomètre à infrarouge, a priori adapté à l enfant Détection du flux radiant émis par un corps chaud Analyse quantitative par microprocesseur Mesure en 1 seconde Dr P.FOUCAUD

6 Le thermomètre à infrarouge tympanique, une mesure aléatoire Molly et al. J Pediatr 2002

7 En pratique Thermomètre tympanique, dépistage des états fébriles En contexte fébrile ou en cas de doute, mesure rectale par thermomètre électronique ou au gallium (demeure la référence) Prise axillaire ou buccale nécessite excellente coopération de l enfant

8 Les 3 objectifs «académiques» du traitement antipyrétique Prévenir l hyperthermie majeure Prévenir les convulsions fébriles Lutter contre l inconfort de l enfant

9 L hyperthermie majeure Fièvre prolongée > 41 chez un nourrisson < 1 an chez enfant atteint d encéphalopathie convulsivante Défaillance multiviscérale (cerveau, rein, foie) avec choc et rhabdomyolyse Mortalité d environ 35%, avec 50% de séquelles neuro sévères Diagnostic différentiel: hyperthermie maligne per anesthésique, hyperthermie d effort, coup de chaleur

10 Hyperthermie majeure, ou arlésienne? Aujourd hui EXCEPTIONNELLE La dernière série française publiée (n=20) remonte à 1978 (Aujard, Arch Fr Pediatr) 17 cas américains en 1995 (Jardine, Pediatrics) Quasi disparition du syndrome fièvre hyperthermie grâce aux progrès du traitement symptomatique Sensibilité des jeunes enfants à l hyperthermie probablement surévaluée Canicule août 2003 : surmortalité estimée = ère cause de décès (30%): hyperthermie, coup de chaleur, déshydratation < 15 ans = 0 Dr P.FOUCAUD

11 Les convulsions fébriles 2 à 4% des enfants de 9 mois à 5 ans (facteur de prédisposition génétique ± infection par microorganisme à tropisme neuro) 0.7% des consultations aux Urgences pédiatriques Pediatr Emerg Care 1999;15:9-12 CF simples = bénignes Pas d antécédent de convulsion sans fièvre ni d affection neurologique < 15 mn, généralisée d emblée, ne récidivant pas dans la journée, examen neurologique normal

12 CF simples : dédramatiser Pas de conséquences sur le développement cognitif Une minorité d épisodes fébriles se compliquera de récidives (10 à 12%) Le taux de récidive est globalement élevé (30 à 50% dans les 2 ans), seulement de 10% en l absence de facteur de risque : Âge < 1 an CF ou épilepsie chez parent 1 er degré Faible intensité de la fièvre lors 1 ère CF Épisodes fébriles fréquents Le traitement antipyrétique doit être administré, même si son effet préventif est limité

13 Prévention des CF par paracétamol ± diazépam p.o. 180 patients à risque sur 2 ans : 641 épisodes de fièvre 4 groupes Placebo + placebo / Placebo + paracétamol Diazépam + placebo / Diazépam + paracétamol 38 convulsions 21 diazépam / 17 placebo pas de bénéfice associé au paracétamol UHARI J Pediatr 1995

14 Prévention des CF par l ibuprofène MARGRIET Pediatrics patients à risque 5 mg/kg/6 h 31 récidives dans le groupe ibuprofène vs 36 dans le groupe placebo Différence non significative Diminution de l anxiété familiale

15 CF simples recommandations de l AAP Pas de traitement au long cours Traitement symptomatique de la fièvre à chaque nouvel épisode (mais 35% des CF dites inaugurales viennent révéler la fièvre) Pas de traitement préventif par diazépam po en cas de fièvre Traitement au coup par coup par DZP intra rectal en cas de convulsion Éducation des parents

16 S ils pouvaient prendre la parole Dr P.FOUCAUD lutter contre l inconfort n est pas un objectif mineur! La prévention des CF et de l hyperthermie majeure : une simple déclaration d intention

17 Une révolution culturelle Il convient de traiter l inconfort de l enfant sans trop se préoccuper du thermomètre

18 L objectif étant reconsidéré, les modalités du traitement ont dû être réévaluées Les moyens physiques Les médicaments antipyrétiques

19 Les 4 moyens physiques d échange thermique Radiation = déshabillage Conduction = bain frais, boisson Évaporation = brumisation

20 Les 4 moyens physiques Convection = déshabillage, ventilateur

21 Les bains frais 50% des parents déclarent donner un bain frais à leur nourrisson fébrile (enquête GPG, 1997, sur 1027 familles) Les facteurs de renfort d efficacité: La faible température de l eau Son agitation La surface de peau immergée La faible épaisseur de la graisse sous-cutanée CORRARD, Arch Pediatr, 2002

22 Les bains frais, le mouillage : les quelques données de la littérature Refroidissement d autant plus rapide que l eau est froide Mouillage + antipyrétiques légèrement plus efficace que antipyrétique seul (-0.3 à -0.5 C en 20 à 30 mn) L effet du mouillage cesse avec celui-ci L inconfort, parfois important (vasoconstriction, frissons) est plus souvent rapporté dans le groupe mouillage A partir de 7 études: «3 petites études apportent une preuve limitée que le mouillage a un effet antipyrétique. Ceci a été observé chez des enfants qui avaient déjà pris du paracétamol. Cette intervention procure aussi frissons et chair de poule» Moremikwu The Cochrane Library 2004

23 Les moyens physiques revisités Le bain, souvent inconfortable, ne répond plus à l objectif Ne pas surcouvrir, Ne pas dénuder, surtout en phase d installation de la fièvre Faire boire Ventilateur, brumisateur : cohérant, mais peu validé Dr P.FOUCAUD

24 Mais gare à ne pas jeter le bébé avec l eau du bain!

25 4 antipyrétiques ont l AMM chez l enfant Acide acétyl-salicylique, ibuprofène, paracétamol, kétoprofène tous quatre globalement bien tolérés Critère de choix = ratio bénéfice / risque Dr P.FOUCAUD

26 Alternance ou association d antipyrétiques? NON! Renfort d efficacité non démontré Pourquoi cumuler les effets secondaires, pour un traitement essentiellement de confort? Augmentation de fréquence des réactions allergiques avec enquête d imputabilité compliquée

27 L acide acétyl-salicylique adieu, monde cruel! Dr Felix Hoffman Effets indésirables nombreux, dont Sd de Reye (très rare en France) RCP : il est prudent d éviter l administration d aspirine en cas de varicelle ou d épisode d allure grippale

28 Le paracétamol 15 mg/kg/prise toutes les 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/j Vérifier absence de prise concomitante occulte Effets indésirables Accidents allergiques thrombopénie

29 Les AINS (ibuprofène +++) 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises, sans dépasser 30 mg/kg/j Un peu plus rapidement efficace en pratique Vérifier absence de prise concomitante occulte Effets indésirables Nausées, vomissements, jusqu à hémorragies digestives Réactions d hypersensibilité : éruption, urticaire, crise d asthme, œdème de Quincke Insuffisance rénale aiguë, surtout en cas de diarrhée-vomissements associés à la fièvre Infections des tissus mous, surtout si varicelle ou excoriation cutanée

30 Dermo-hypodermite, fasciite nécrosante

31 AFSSAPS, SFP, des recommandations convergentes La fièvre du nourrisson et du jeune enfant ne présente pas par elle-même un danger, sauf cas particuliers (nourrissons < 3 mois notamment) Prise en charge : privilégier l approche étiologique (antibiothérapie d une infection bactérienne) Traitement symptomatique (lutte contre l inconfort) discuté pour température > 38 5 Mesures physiques : boissons fréquentes, vêtement légers, sans dénuder l enfant lorsque la température est en phase d ascension Antipyrétiques : monothérapie

32 Hiérarchisation des molécules Recommandations SFP «privilégier le paracétamol à la dose de 15 mg/kg/prise toutes les 6h si enfant inconfortable» Recommandations AFSSAPS Pas de hiérarchisation explicite; mise en exergue des CI, précautions d emploi et effets indésirables des AINS Dr P.FOUCAUD

33 Enfant inconfortable avec fièvre > 38 5 persistante 3 h après 15mg/kg de paracétamol? Le recours à un deuxième médicament antipyrétique n est pas justifié. Une prise supplémentaire de paracétamol par 24h est possible, après avoir vérifié que l enfant ne recevait pas une prise d un autre médicament contenant du paracétamol Ibuprofène possible, en l absence de varicelle et de gastroentérite, notamment si ATCD de convulsion fébrile

34 Conclusion Nos connaissances progressent Nécessité de faire évoluer des pratiques bien ancrées sur le terrain Campagnes de sensibilisation et d information à destination Du public Des professionnels Dr P.FOUCAUD