4- MODE DE CONTAMINATION

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1 PNEUMOCYSTOSE 1- DEFINITION La pneumocystose humaine est due à un microorganisme, cosmopolite, ubiquitaire, opportuniste, Pneumocystis jiroveci, se développant principalement dans les poumons de patients immunodéprimés. 2- AGENT PATHOGENE P. jiroveci (Carlos Chagas, 1909) est classé actuellement dans le règne des champignons. C est une espèce spécifiquement humaine. [Il existe une spécificité d hôte : des parasites voisins se trouvent dans les poumons de nombreux mammifères avec un pouvoir pathogène inégal]. 3- CYCLE Toutes les étapes du cycle parasitaire de P. jiroveci ne sont pas connues à l heure actuelle (forme infectante inconnue). Les formes connues de P. jiroveci sont retrouvées dans les alvéoles pulmonaires de l homme et plus rarement dans d autres organes (rate, foie, cœur, ganglions lymphatiques, moelle osseuse ). Les kystes matures, éléments probablement infectants, de forme arrondie ou ovalaire, à paroi épaisse, mesurent de 6 à 8 µm et libèrent in situ 8 corps intrakystiques. Les kystes vides, de 5 à 6 µm, ont une forme en casquette ou en ballon dégonflé caractéristique. Les corps intra-kystiques libérés se transforment rapidement en trophozoïtes très variables en forme et en taille (2 à 12 µm). Ils sont mononucléés et amiboïdes et présentent de multiples élongations, qui leur permettent de s arrimer très étroitement aux cellules épithéliales de type I où ils se multiplient activement C est à partir des grands trophozoïtes que se forment les prékystes. Les prékystes de forme ovalaire, à paroi épaisse, mesurent 3 à 8 µm. D abord mononucléés, ils deviennent multinucléés avec 3 stades (précoces, intermédiaires et tardifs) en fonction du nombre de noyaux (1 à 8) et de la structure de la paroi. Ce cycle hypothétique se déroule toujours à l extérieur des cellules alvéolaires et ne dure que quelques heures. 4- MODE DE CONTAMINATION La possibilité de transmission interhumaine en milieu hospitalier a été prouvée (cas groupés dans les services de pédiatrie, hématologie-oncologie, réanimation, transplantation rénale, patients infectés par le VIH). La contamination s effectue probablement par voie aérienne (ADN de P. jiroveci retrouvé dans l air, dans les eaux d étang, dans l air hospitalier en présence ou non de patients infectés par le microorganisme, au niveau nasal ou pharyngé chez l immunocompétent porteur ou non d une pathologie broncho-pulmonaire). De l ADN a également été retrouvé au niveau nasal ou pharyngé chez des soignants en contact avec des patients développant une pneumocystose avec une identité partielle des génotypes, d où l importance probable des porteurs sains dans la transmission de P. jiroveci (colonisation pulmonaire transitoire). En effet, 65% à

2 100% des enfants de 2 à 4 ans sont porteurs d anticorps anti-pneumocystis avec persistance des anticorps chez 95% des adultes sains. A l heure actuelle, il est démontré que la pneumocystose de l immunodéprimé n est pas liée à la réactivation d un portage pulmonaire chronique mais qu elle résulte de l acquisition des novo du champignon à partir d une souche exogène. 5- REPARTITION GEOGRAPHIQUE, EPIDEMIOLOGIE P.jiroveci est ubiquitaire et signalé dans le monde entier : - premiers cas d épidémie chez des nourrissons malnutris en Europe de l Est dans les années 1950, - puis cas sporadiques chez les prématurés et les patients greffés d organe signalés dans le monde entier, - années 80, la pneumocystose est la plus fréquente des infections opportunistes chez les patients au stade SIDA (CD4 < 200 / mm 3 ). De nos jours, la pneumocystose concerne toujours pour une moindre part ces patients (les traitements antirétroviraux actifs ont fait régresser cette infection) mais aussi tous les autres patients immunodéprimés de plus en plus nombreux (cancers, hémopathies malignes, greffés de moelle osseuse ou d organes solides, maladies de système ). 6- POUVOIR PATHOGENE La susceptibilité de l hôte et la multiplication parasitaire sont sous la dépendance étroite du statut immunitaire de l hôte. Chez le sujet sain, les macrophages, les médiateurs de l immunité humorale (interférons, cytokines, TNF-α) ou cellulaires (lymphocytes T), jouent un rôle important dans la destruction du microorganisme et dans la défense de l hôte. Chez les patients à risque, le développement fongique entraîne des lésions de l épithélium alvéolaire dont les cloisons s épaississent, source d hypoxémie et d insuffisance respiratoire, réalisant une pneumopathie interstitielle diffuse La pneumocystose chez le nourrisson : Infections chez le nourrisson prématuré ou malnutri âgés de 2 à 3 mois avec un début très insidieux, tachypnée, cyanose périorale aboutissant progressivement à une détresse respiratoire sans toux ni fièvre (mortalité de 25% en l absence de traitement). Infections chez le nourrisson immunodéprimé non infecté par le VIH avec des déficits immunitaires congénitaux ou des leucémies aiguës lymphoblastiques : début brutal avec dyspnée, toux sèche et fièvre (mortalité de 100% en l absence de traitement). Infections chez le nourrisson et l enfant immunodéprimés infectés par le VIH (incidence de 40% avant l ère des antirétroviraux efficaces) : début progressif avec tachypnée, toux et fièvre (mortalité de 100% en l absence de traitement) La pneumocystose chez l adulte immunodéprimé Adulte infecté par le VIH - Formes pulmonaires : Début insidieux progressif sur plusieurs semaines. Signes cliniques : - toux sèche, - fièvre,

3 - et dyspnée d intensité croissante dans 50% des cas. Il peut exister des formes fébriles pures. L auscultation pulmonaire est normale au début. La radiographie pulmonaire objective un infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire (+/- éléments nodulaires, pneumothorax, pneumomédiastin). L étude des gaz du sang montre une hypoxie mais, elle peut être normale. Au début de l infection, les signes cliniques peuvent être absents et la radiographie normale. Lorsque le diagnostic est tardif, les patients se présentent dans un tableau d insuffisance respiratoire aiguë. La radiographie pulmonaire est quasi opaque en «verre dépoli» ou «poumons blancs». Dans ce cas, le pronostic est réservé. - Formes extra-pulmonaires Elles sont dues à la dissémination du microorganisme par voie sanguine provoquant une atteinte disséminée ou localisée. La localisation splénique est la plus fréquente, mais tous les organes peuvent être atteints : foie, moelle, ganglions, plèvre thyroïde, conduit auditif, rétine. Des formes pseudotumorales digestives ont été décrites. Autres adultes immunodéprimés D autres états d immunosuppression exposent au risque de pneumocystose : transplantation d organe solide dans les 4 premiers mois surtout lors des épidodes de rejet nécessitant d augmenter les doses d immunosuppresseur, leucémies aigues, lymphomes, greffe de cellules souches hématopoiétiques (dans les 6 mois suivant la greffe), les collagénoses, chimiothérapie pour tumeur solide notamment cérébrale.. La symptomatologie est voisine mais le début est plus brutal, l évolution souvent plus rapide et fonction de l immunodépression sous-jacente. 7- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE VS et hémogramme sont normaux. Les gaz du sang peuvent montrer une hypoxémie sévère (PaO2 < 60 mmhg), de mauvais pronostic. Un taux élevé de LDH a une bonne valeur prédictive de pneumocystose Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du parasite au niveau des poumons (diagnostic direct). L étude du LBA (lavage bronchiolo-alvéolaire obtenu sous fibroscopie) est le meilleur examen. Les produits d aspiration trachéale, bronchique, proximale ou distale et les crachats induits peuvent être utilisés mais sont moins sensibles. La biopsie pulmonaire ou les biopsies d organes recommandées dans les formes extra-pulmonaires sont rarement effectuées. P. jiroveci est recherché par examen microscopique direct après coloration des produits biologiques. Les colorations les plus adaptées sont celles qui révèlent la paroi des kystes : imprégnation argentique (Musto). Les kystes qu ils soient mûrs ou vides sont colorés en brun noir et souvent regroupés en amas au sein d un matériel spumeux coloré en vert par le contre-colorant. Une technique complémentaire, le Giemsa, est indispensable pour visualiser les trophozoïtes, à noyau rouge et cytoplasme bleu, regroupés en amas, ainsi que les corps intra-kystiques. La mise en évidence des kystes peut se faire par immunomarquage à l aide d anticorps monoclonaux spécifiques de la paroi marqués à la fluorescéine (kits commerciaux). La détection d ADN par PCR sur les prélèvements pulmonaires (diagnostic direct), beaucoup plus sensible que l examen microscopique direct, est nécessaire pour le

4 diagnostic chez les patients immunodéprimés non infectés par le VIH (niveau d infestation plus bas, réaction inflammatoire plus importante). Dans le sang, elle permet le diagnostic des formes extra-pulmonaires. Elle est également utile pour le suivi thérapeutique et en épidémiologie Les méthodes sérologiques n ont pas d intérêt diagnostique. 8- TRAITEMENT Traitement curatif de première intention : cotrimoxazole (BACTRIM, EUSAPRIM ) qui est une association triméthoprime (TMP) sulfaméthoxazole (SMZ)] à la posologie de 20 mg/kg/jour (TMP) et 100 mg/kg/jour (SMX) par VO ou IV, en 3 à 4 prises pendant 21 jours. En cas d intolérance, iséthionate de pentamidine (PENTACARINAT ) : 4 mg/kg/j, en perfusions lentes IV, 21 jours. Quand il existe une hypoxie associée : + corticothérapie et/ou oxygénothérapie 9- PROPHYLAXIE La prophylaxie primaire est préconisée à titre systématique chez les sujets à «haut risque» (leucoses aiguës, maladie d hodgkin, transplanté organe solide, chimiothérapie anticancéreuse, traitement immunosuppresseur, sujets VIH avec CD4 < 200/mm 3 ). Le traitement de 1 ère intention : cotrimoxazole (BACTRIM ) par VO (1 comprimé simple par jour ou 1 comprimé fort 3 fois par semaine) ; iséthionate de pentamidine (PENTACARINAT ) à 4 mg/kg/semaine en cas d intolérance La prophylaxie est concomitante du début d un traitement immunodépresseur, se poursuit pendant toute sa durée et un mois après son arrêt. Compte tenu du risque nosocomial, les patients infectés par P. jirovecii doivent être isolés des patients possiblement réceptifs pour éviter le risque de contamination interhumaine. Une prophylaxie secondaire doit toujours être instaurée après le traitement d attaque et poursuivie tant que persiste l immunodépression (même attitude thérapeutique que pour la prophylaxie primaire). POINTS ESSENTIELS - La pneumocystose humaine est due à un agent fongique, Pneumocystis jiroveci, spécifique de l homme, cosmopolite, ubiquitaire et opportuniste. - La contamination s effectue par voie aérienne. La forme infectante est probablement le kyste et le cycle s effectue dans les alvéoles pulmonaires, à l extérieur des cellules. - Pneumocystis jiroveci devient pathogène chez les patients immunodéprimés et notamment ceux infectés par le VIH avec un taux de CD4 < 200/mm3. - La pneumocystose est surtout une pneumopathie interstitielle. - Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence des kystes et des trophozoïtes par examen direct, après colorations spécifiques, principalement dans le LBA. - Le traitement de référence est le cotrimoxazole (association de triméthoprime et de sulfaméthoxazole) pour le traitement d attaque et pour les prophylaxies primaire et secondaire.

5 Cycle évolutif de Pneumocystis jiroveci Examen mycologique direct : kystes et trophozoïtes de Pneumocystis jiroveci

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