Dossier Enfant-Jeune

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1 Dossier Enfant-Jeune Chers parents, Votre enfant sera amené à fréquenter durant cette année scolaire l une ou plusieurs de ces structures communales : (merci de cocher les cases où votre enfant sera inscrit) La restauration scolaire Groupe scolaire Alain Boutle (prendre Rendez-vous avec le service affaires scolaires Tél : ) L accueil (lundi, mardi, jeudi, vendredi matin/ et mercredi après-midi) L accueil de loisirs sans hébergement 3/11 ans (vacances scolaires) L accueil de loisirs espace jeunes «la Hurlette» 11/16 ans Les TAPs Ce dossier est à remettre à l accueil de la mairie au plus tard le vendredi 14 août 2015.

2 Dans le but de simplifier vos démarches, il a été mis en place un dossier intégrant l ensemble des documents nécessaires à l inscription de vos enfants. Pour valider l inscription de votre ou vos enfant(s) vous devez nous fournir : Pour toute inscription (documents obligatoires) : La fiche renseignement Enfant La fiche renseignement représentants légaux Une attestation de responsabilité civile au nom de l enfant (vie scolaire) La photocopie du carnet de vaccination de chaque enfant La fiche sanitaire de votre enfant (à renouveler tous les 12 mois) Un PAI (protocole d accueil individualisé) en cas d allergie ou prise régulière de médicament (asthme par exemple) Une photo de votre enfant Un certificat médical d aptitude à la pratique d activités physiques et sportives dans le cadre d un accueil collectif de mineurs (TAP, APS, ALSH, séjours ) Inscription au groupe scolaire Alain Boutle La photocopie du livret de famille ou de votre carte d identité Le certificat de radiation si changement d école Un justificatif de domicile (datant de moins de 3 mois) Un jugement de divorce (selon la situation) Inscription au restaurant scolaire La fiche renseignement Inscription sur une structure enfance jeunesse (accueil de loisirs, accueil, espace Jeunes la Hurlette) Le brevet de 25 mètres de natation pour toutes activités nautiques (conseillé pour l espace jeunes) Le règlement intérieur signé Inscription aux TAPs La fiche d inscription Pour la facturation Une attestation CAF ou MSA indiquant le quotient familial. En l absence d attestation du quotient familial, le tarif municipal maximum sera appliqué. Autorisation de prélèvement document SEPA (si choix du prélèvement automatique. Uniquement pour le restaurant scolaire) Un RIB (Relevé d Identité Bancaire)

3 Cadre réservé au service Dossier reçu le : Par :.. Merci d insérer une photo de l enfant Fiche renseignement Enfant Nom :... Prénom :... Sexe : Masculin Féminin Date de Naissance :... Lieu de Naissance :... Personnes ayant l autorité parentale :... Nom du médecin traitant : Adresse et numéro de téléphone du médecin traitant : Les agents municipaux de la commune de Batz-sur-Mer sont autorisés à donner des médicaments seulement avec une ordonnance valide. Année scolaire 2015/2016 : Ecole Sainte Marie, précisez la Classe :... Ecole primaire Saint Pierre, précisez la Classe :... Groupe scolaire Alain Boutle, précisez la Classe :... Année scolaire 2014/2015 : Nom de l école :... Classe :...

4 Prénom et nom de l enfant Fiche renseignement représentant(s) légal(aux) 1 er représentant Nom : Prénom : Situation Familiale : Lien de parenté avec l enfant : Adresse : Téléphone domicile : Téléphone portable : Profession et lieu de travail : Téléphone travail : 2ème représentant Nom : Prénom : Situation Familiale : Lien de parenté avec l enfant : Adresse : Téléphone domicile : Téléphone portable : Profession et lieu de travail : Téléphone travail : Numéro de Sécurité Sociale : Allocataire : CAF CAF maritime MSA Autres Nom de l allocataire :... Numéro d allocataire :. Assurance responsabilité civile : Compagnie :... Numéro d assurance :...

5 Prénom et nom de l enfant Je souhaite recevoir la facturation par courriel Oui Non Coordonnées de facturation Je souhaite adhérer au prélèvement automatique (uniquement pour le restaurant scolaire) Oui Non Je souhaite recevoir l attestation fiscale de frais de garde (concernant les enfants de moins de 6 ans) Oui Non Merci d indiquer l adresse de facturation et d indiquer pour quelle structure : de loisirs Espace Jeunes la Hurlette Restaurant scolaire Noms-Prénoms : Adresse : Téléphone domicile :.. Téléphone portable :. Courriel : Si adresse de facturation différente merci d indiquer l adresse de facturation et d indiquer pour quelle structure : de loisirs Espace Jeunes la Hurlette Restaurant scolaire Noms-Prénoms :..... Adresse : Téléphone domicile :... Téléphone portable :... Courriel : En cas de mode de garde partagé et/ou si vous souhaitez indiquer plus de deux coordonnées de facturation, merci de préciser votre choix en contactant le service comptabilité ( ).

6 Prénom et nom de l enfant Fiche renseignement du restaurant scolaire Enfant venant : Régulièrement Occasionnellement Allergies Alimentaires Régime alimentaire Allergies Médicamenteuses Traitement médical Protocole d Individualisé (P.A.I.) * Jour de Repas au Restaurant Scolaire en période scolaire Lundi Mardi Mercredi (APS) Jeudi Vendredi Toute modification du planning doit être signalée au responsable du restaurant scolaire 48 heures avant. Contact au restaurant scolaire au ou par mail restaurantscolaire@mairie-batzsurmer.fr Toute absence signalée dans les temps entraînera une facturation, sauf cas exceptionnel et sur présentation d un justificatif (maladie par exemple)

7 Prénom et nom de l enfant Les autorisations J autorise la ou les personnes suivante(s) à récupérer mon ou mes enfant(s) et à les prévenir en cas d urgence si je ne suis pas joignable : Nom Prénom Lien avec l enfant Téléphone J autorise mon ou mes enfant(s) à être pris en photo* : Oui Non J autorise la prise de vue de mon ou mes enfant(s) par des journalistes* : Oui Non J autorise la mairie à utiliser toute photo pour le bulletin, site internet *: Oui Non * à caractère commercial, pour toutes les activités se déroulant sur le temps scolaire, et extrascolaire. J autorise en cas d urgence, les agents municipaux à prendre les mesures nécessaire (transport, hospitalisation, intervention d un médecin) et d en aviser la famille : Oui Non J autorise mon ou mes enfant(s) à rentrer seul après l accueil ou les TAPs : Oui Non Si :.heures. Merci d indiquer les jours où votre enfant est autorisé à rentrer seul. Lundi : mardi : Mercredi : Jeudi : Vendredi : J autorise mon ou mes enfant(s) à rentrer seul après l accueil de loisirs : Oui Non Si :.heures Je souhaite recevoir les informations de l accueil, de l accueil de loisirs, de l espace Jeunes par SMS ou par courriel (programme d activité, changements d horaires, confirmation de réservation ) Oui Non Numéro des parents :... Numéro du jeune :... Courriel :... Droit à l utilisation des données informatiques La mairie de Batz-sur-Mer s engage à ce que les données collectées ne soient pas utilisées à des fins politiques ou commerciales et à ne pas les communiquer à d autres organismes. Conformément aux lois en vigueur, les tuteurs légaux conservent le droit de modifier à tout moment les données collectées. Je soussigné, responsable légal de(s) enfant(s), déclare exacts les renseignements portés sur ce dossier d inscription et m engage à informer la Mairie de Batz-sur-Mer de tout changement de situation. Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et en accepte les conditions : De l accueil et de l accueil de loisirs De l Espace Jeunes «La Hurlette» A Le.. Ecrire la mention «lu et approuvé» Signature du représentant légal

8 Prénom et nom de l enfant Temps d accueil s TAPs Les TAPs sont des temps d activités organisés par la municipalité. Ils se déroulent au sein du groupe scolaire Alain Boutle après les heures de classe (le lundi de 15h à 16h30, le mardi et le jeudi de 15h45 à 16h30). Le coût des activités est pris en charge par la municipalité. Merci d indiquer pour chaque période si votre enfant participera aux TAPs Lundi Mardi Jeudi Période 15h-16h30 15h45-16h30 15h45-16h30 Participation Oui Non Oui Non Oui Non Période 1 Du 1 er septembre au 18 octobre Période 2 Du 2 novembre au 18 décembre Période 3 Du 4 janvier au 12 février Période 4 Du 30 février au 15 avril Période 5 Du 2 mai au 1 er juillet Les enfants inscrits aux TAPs choisissent avant chaque période scolaire l activité qu ils souhaitent pratiquer. Les activités changent entre chaque période de vacances scolaires (danse, arts plastiques, sports, théâtre.). Si votre enfant n est pas en mesure de pratiquer une ou plusieurs activités (ex : activités sportives) merci de nous l indiquer ci-dessous et de vous fournir un certificat médical :

9 Mémo horaires de loisirs, rue Vaucourt Singer, Batz-sur-Mer En période scolaire, ouvert le mercredi de 12h à 18h30. En période de vacances scolaires, ouvert de 7h30 à 18h30 (jusqu à 19h pendant les vacances d été) Espace jeunes La Hurlette, impasse la Hurlette, Batz-sur-Mer En période scolaire, ouvert le mercredi et le samedi de 14h à 18h. En période de vacances scolaires, la Hurlette est ouverte selon le planning suivant : Lundi et vendredi : 14h-19h Mardi et jeudi : 14h-19h et 20h-23h Mercredi : 10h-19h Groupe scolaire Alain Boutle de la TPS au CM2 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi 7h30-8h50 08h50-12h00 12h00-13h30 16h30-18h30 Pause méridienne Pause méridienne 13h30 à 15h00 13h30 à 15h45 Activités extrascolaires ou accueil de loisirs Pause méridienne Pause méridienne 13h30 à 15h45 13h30 à 16h30 TAP 15h00 à 16h30 TAP 15h45 à 16h30 TAP 15h45 à 16h30 Lundi Mardi Ecoles Sainte-Marie et Saint-Pierre de la TPS au CM2 7h30-8h45 8h45-12h00 12h15-13h30 13h45-16h45 16h45-18h30 Pause méridienne 13h30 à 15h00 Pause méridienne 13h30 à 15h45 Mercredi proposé par l école Activités extrascolaires ou accueil de loisirs Jeudi Vendredi Pause méridienne 13h30 à 15h45 Pause méridienne

10 En cas de besoin, et pour plus d informations, contactez les services concernés : - Service Enfance Jeunesse : sej@mairie-batzsurmer.fr - Service inscriptions scolaires : ccas@mairie-batzsurmer.fr - Restaurant scolaire : restaurantscolaire@mairie-batzsurmer.fr - de loisirs : centredeloisirs@mairie-batzsurmer.fr - Espace Jeunes la Hurlette : jeunesse@mairie-batzsurmer.fr Si vous souhaitez prendre rendez-vous avec un élu, merci de contacter la mairie de Batz-sur-Mer ( ). L élue adjointe à la jeunesse, Madame GAUTRON pourra vous recevoir.

11 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS cerfa Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS OBLIGATOIRES DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDÉS DATES Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole Oreillons Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? Si joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME MÉDICAMENTEUSES ALIMENTAIRES AUTRES PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

12 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE.) 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. L ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? NON OCCASIONNELLEMENT OUI S IL S AGIT DUNE FILLE EST-ELLE RÉGLÉE? NON OUI 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM PRÉNOM ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR Numéros de téléphone : Mère : domicile : portable : travail : Père : domicile : portable : travail : NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF) Je soussigné(e), responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. J autorise également, si nécessaire, le directeur du séjour à faire sortir mon enfant de l hôpital après une hospitalisation. N de sécurité sociale : Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

13 MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA Référence unique du mandat : Type de contrat : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) la Mairie de BATZ SU MER à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de la Mairie de BATZ SUR MER. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. IDENTIFIANT CREANCIER SEPA FR 03 ZZZ DESIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE A DEBITER Nom, prénom : Adresse : Code postal : Ville : Pays : DESIGNATION DU CREANCIER Nom : Mairie de BATZ SUR MER Adresse : 34, rue JEAN XXIII Code postal : Ville : BATZ SUR MER Pays : FRANCE DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER IDENTIFICATION INTERNATIONALE (IBAN) IDENTIFICATION INTERNATIONALE DE LA BANQUE (BIC) I B A N ( ) Type de paiement : Paiement récurrent/répétitif Signé à : Signature : Le (JJ/MM/AAAA) : DESIGNATION DU TIERS DEBITEUR POUR LE COMPTE DUQUEL LE PAIEMENT EST EFFECTUE (SI DIFFERENT DU DEBITEUR LUI-MEME ET LE CAS ECHEANT ) : Nom du tiers débiteur : JOINDRE UN RELEVE D IDENTITE BANCAIRE (au format IBAN BIC) Rappel : En signant ce mandat j autorise ma banque à effectuer sur mon compte bancaire, si sa situation le permet, les prélèvements d impôts ordonnés En signant par ce la mandat DGFIP. j autorise En cas de ma litige banque sur un à prélèvement, effectuer sur je mon pourrai compte en bancaire, faire suspendre si sa situation l exécution le par permet, simple les demande prélèvements à ma banque. ordonnés Je réglerai par la Mairie le différend de BATZ directement SUR MER. avec En la DGFIP. cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à ma banque. Je réglerai le différend directement avec la Mairie de BATZ SUR MER. Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés.