Atelier Anticoagulation en dialyse

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1 Atelier Anticoagulation en dialyse Pr Philippe BRUNET Université Aix-Marseille Centre de Néphrologie et Transplantation rénale CHU de Marseille 9èmes rencontres MAHFOUD Mai 2012 Casablanca

2 Cas n 1 Un homme de 35 ans Glomérulopathie chronique Insuffisance rénale terminale symptomatique A refusé la dialyse péritonéale Fistule native à l avant-bras, bien développée Hypertension artérielle traitée par béta-bloquant, inhibiteur calcique, furosémide ; Quelle anticoagulation pour les séances d hémodialyse?

3 Une HBPM? Pourquoi pas Avantages : Préparation facile : Injection en bolus dans la ligne artérielle Durée d action permettant de couvrir la durée d une séance de 4h Pas de problème chez les patients ne présentant pas de risque de saignement

4 Une HBPM? Pourquoi pas Inconvénients?

5 Qu est-ce que l héparine? HNF (héparine non fractionnée) HBPM (héparine de bas poids moléculaire) Chaine polysaccharidique (interactions non spécifiques) Pentasaccharide haute affinité Elimination rapide : liaison aux protéines et cellules : macrophages, plaquettes, cellules endothéliales Elimination lente rénale (2 à 4 fois plus lente)

6 Activité anti-xa (%) 100 Demi-vie de l héparine au cours de l insuffisance rénale Activité anti-xa après injection d une dose équivalente d HBPM et d héparine standard (60 U/kg) 10 1 HS HS-IR HBPM-IR Heures HBPM La demi-vie de l héparine standard n est pas modifiée par l IR. La demi-vie de l HBPM est multipliée par 2 dans l IR. Goudable, Thromb Res 1986

7 Etude pharmacocinétique avec enoxaparine

8 HBPM et hémodialyse : enoxaparine Valeurs excessives liées au bolus Activité anti-xa après injection IV d enoxaparine (60 U/kg) 2 2 Anti-FXa activity (IU/mL) Anti-FXa activity (IU/mL) Zone thérapeutique 0,3 0,7 Effet anticoagulant prolongé (10H après injection) Time (hrs) Time (hrs) Guillet, Nephrol Dial Transplant 2003

9 HBPM et anticoagulation en hémodialyse Certains travaux montrent un risque hémorragique moindre Temps de compression plus court (1,2) Nombre de transfusions diminué (1,2) D autres travaux ne montrent pas de bénéfice sur le risque hémorragique : Pas de supériorité par rapport au citrate (3) Nombre d hémorragies interdialytiques augmenté (4) Aucune étude contrôlée chez les sujets à risque (1) (2) Schrader, Kidney Int 1985, 1988 (3) Janssen, Kidney Int 1996 (4) Saltissi, Nephrol Dial Transplant 1999

10 HBPM et anticoagulation en hémodialyse (2) La durée de l effet anticoagulant est prolongée Reviparine (clivarine) : > 0,1 U/ml 6 heures après l injection (1) Tinzaparine (innohep) : retour aux valeurs basales 12 heures après l injection (2) (1) Baumelou, Nephron 1994 (2) Hainer, Am J Kidney Dis

11 Cas n 2 Un homme de 18 ans 50 kg SHU à l âge de 1 an DP à 5 ans greffé à 6 ans retour en HD à 16 ans Hémodialysé depuis 2 ans dans un autre centre Fistule au bras, huméro-céphalique ; débit > 2 L Temps de compression 45 minutes Anticoagulation habituelle : enoxaparine 4000 U Quelle anticoagulation proposez-vous?

12 Réponses Baisser les doses d enoxaparine Ou passer à l héparine non fractionnée (héparine standard)

13 Héparine standard en perfusion Héparine Choay Exemple de protocole : continue Dose de charge (1ère heure) : 25 U/kg Dose entretien : 12 U/kg/h arrêt la dernière heure si fistule Arrêt en fin de séance si cathéter Intérêt : disparition de l effet anticoagulant dès la fin de la séance.

14 Intérêt de la perfusion continue Bolus unique Bolus double Dose de charge et perfusion continue

15 Etude pharmacocinétique

16 Zone thérapeutique 0,3 0,7 Activité anti-xa observée et simulée après injection d HNF 25 U/kg/h pendant la première heure et 12,5 U/kg/h pendant les 2 et 3 heures Brunet P, Simon N, AJKD 2008

17 Simulation de l activité anti-xa en fonction de différents schémas d administration d HNF Perf 1 H Perf 2 H Perfusion d une dose totale de 50 U/kg La perfusion de 3 heures permet une anticoagulation optimale pendant 4H Perf 3 H Perf 4 H Brunet P, Simon N, AJKD 2008

18 Qu est devenu notre patient n 2? Sous héparine non fractionnée en perfusion : temps de compression = 10 minutes

19 Patient n 3 : une thrombopénie induite par l héparine Patient âgé de 45 ans hémodialysé chronique Mis sous héparine calcique sous-cutanée pour une phlébite surale Une semaine après les plaquettes sont passées de 250 à 80 G/L Anticorps anti-pf4 positifs et tests d agrégation plaquettaire positifs Quel anticoagulant pour l hémodialyse?

20 Orgaran En bolus au branchement Indication : thrombopénie à l héparine Inconvénient : chez les patients avec insuffisance rénale, persistance de l effet anticoagulant longtemps après l injection surveiller l activité anti-xa en fin de séance

21 Hémodialyse sans héparine Modalités de réalisation : - dialyse en double aiguille ou cathéter bi-lumière - débit pompe à sang élevé : > 300 ml/min - Taux d ultrafiltration limité à 500 ml/heure - pas de transfusion pendant la séance - purge très soigneuse pour débuller parfaitement le dialyseur - remplir les pièges à bulles pour réduire l interface sang-air - Réduction du temps de séance A discuter : - circuit extra-corporel pré-hépariné lors de la purge? - rinçage du circuit avec 100 ml de G5% toutes les 30 min? - Type de membrane de dialyse?

22 Hémodialyse sans héparine - circuit extra-corporel pré-hépariné lors de la purge? - Oui pour la membrane AN69 - Pas obligatoire pour les autres membranes

23 Hémodialyse sans héparine - rinçage du circuit avec 100 ml de G5% toutes les 30 min? - Pourrait activer la coagulation - À rapprocher des expériences négatives avec l HDF pré-dilution Sagedal S, Hartmann A, Osnes K, et al. Intermittent saline flushes during haemodialysis do not alleviate coagulation and clot formation in stable patients receiving reduced doses of dalteparin. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:

24 Hémodialyse sans héparine - Type de membrane de dialyse?

25 Comparaison AN69ST et polysulfone

26 Patients et méthodes Patients en HD chronique sans risque hémorragique 2 séances HD de 3H sans héparine à une semaine d intervalle Dialyseurs : AN69-ST (Néphral 400, Hospal) Polysulfone (F60, Fresenius) Ordre des séances randomisé Semaine 1 Semaine 2 ou ou 54 patients Nombre de sujets nécessaires pour montrer une diminution de 75% du nombre de séances avec coagulation = 52

27 Méthodes Durée des séances : 3H Purge : 2 l de sérum salé et HNF 5000 U/l Biponction Débit sang : 300 ml/min UF maxi : 0,5 litres/h Remplissage maximum du piège veineux Rinçage seulement si PV Procédures strictement identiques au cours des 2 séances test

28 Pourcentage de séances sans coagulation du circuit AN69 = 85% Polysulfone = 79% P = 0,6

29 Pas d étude comparative avec la membrane greffée à l héparine

30 Autres études : Lavaud S, Canivet E, Wuillai A, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18: Non comparatif Lavaud S, Paris B, Maheut H, et al. ASAIO J. 2005;51: Non comparatif Evenepoel P, Dejagere T, Verhamme P, et al. Am J Kidney Dis 2007;49: Comparaison avec dialyse au citrate Kodras K, Benesch T, Neumann I, Haas M. Blood Purif. 2008;26: Seule étude comparative : pas de différence AN60ST / Polysulfone

31 Anticoagulation régionale au citrate Recommandations européennes EBPG V.3.1 (NDT 2004) : Perfusion de citrate dans la ligne artérielle (citrate trisodique) Dialysat sans calcium Perfusion de calcium dans la ligne veineuse Nécessité de 2 pompes à perfusion Risque d hypocalcémie aigue Technique d exception

32 Anticoagulation régionale au citrate CITRATE TRISODIQUE CHLORURE DE CALCIUM EPURATION DU CITRATE PAR DIFFUSION DIALYSAT SANS CALCIUM Doses : voir Janssen, Kidney Int 1996, 49, 806

33 Complications de l anticoagulation régionale au citrate Erreurs dans les doses de citrate: Hypernatrémie Alcalose métabolique (risque arrêt cardiaque) Erreurs dans les doses de calcium injecté: Hypocalcémie hypercalcémie

34 Surveillance de l ACR au citrate Gazométrie avant et après dialyse Biochimie et coagulation avant séance et toutes les heures Surveillance clinique étroite

35 Conclusions : l anticoagulation en dialyse HBPM : OUI, MAIS anticoagulation excessive en concentration (bolus) et en durée HNF en perfusion continue la méthode la plus sure En cas de TIH : orgaran En cas de contre-indication à l anticoagulation systémique : HD sans héparine ; pas de supériorité d une membrane ACR au citrate : très risquée