Situation familiale des responsables légaux célibataire marié veuf séparé divorcé PACS concubin non précisé. Type d aide Nom.

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1 VOLET IDENTIFICATION Nom, Prénom : Date de naissance Régime d hébergement externe semi-interne interne Nb de nuits passées en internat scolaire. Mode de transport pour rejoindre l établissement scolaire Demande(s) à l origine de l évaluation : Orientation scolaire AEEH AAH AVS-I nombre d heures demandées :. Complément d AEEH Complément de ressource Transport scolaire PCH Maintien Creton Matériel pédagogique adapté CI RQTH Orientation médico-sociale Carte de priorité Orientation professionnelle (SESSAD IME ITEP IEM) Carte de stationnement ESAT Formation Situation familiale des responsables légaux célibataire marié veuf séparé divorcé PACS concubin non précisé Compléter autant que faire se peut, la liste des personnes présentes au foyer NOM PRENOM DATE DE NAISSANCE LIEN DE PARENTE SCOLARITE / PROFESSION TEMPS PLEIN /PARTIEL /QUOTITE SI CONNUE Récapitulatif des professionnels intervenant à ce jour Type d aide Nom Crèche Aide à domicile Assistante maternelle Halte garderie Accueil périscolaire Centre de loisirs Centre de vacances Auxiliaire de vie Autre (préciser) Codeur en LPC FREQUENCE Type d aide Nom AMP/ME/Educateur spécialisé Infirmier Kinésithérapeute Ergothérapeute Psychomotricien Orthophoniste Pédopsychiatre Psychologue Assistant de service social. Traducteur en LSF FREQUENCE 1

2 VOLET PARCOURS DE FORMATION Parcours scolaire : sans objet Année ou période de l année 201. / 201. Etablissement scolaire, médico-social ou sanitaire Année en cours : Quotité Plein temps ½ temps X ½ j par semaine Section (GS, CP, 6 e, 1 e S, BTS ) Historique de la scolarité Evaluation du niveau scolaire : en référence aux programmes nationaux sans objet Fournir bulletins de notes, évaluation ou résultats d évaluation Identification des évaluations Domaine disciplinaire Passation complète (oui /non) Modalités de passation * Résultats * 1= standardisées 2 = en autonomie avec temps supplémentaire 3 = Avec aide de l'adulte Parcours de formation professionnelle et/ou stages sans objet Fournir bilan de stage Ces précisions concernent le (a) dernier(ère) formation ou stage en date du programmé(e) en cours menée à son terme interrompue Intitulé et/ou contenu : Date de début.. /.. /.... Durée Lieu Formation qualifiante : Non Remarques : Oui Autres éléments du parcours professionnel et acquis professionnels : suite possible au verso 2

3 VOLET PARCOURS DE FORMATION (SUITE) TACHES ET EXIGENCES EN RELATION AVEC LA SCOLARITE ET LA FORMATION INITIALE Pour la cotation, voir fiche explicative du volet activité Apprendre à lire Déchiffrer Lire un texte 7.2 Apprendre à écrire Ecrire Prendre des notes 7.3 Apprendre à calculer Calculer 7.4 Apprendre des techniques de communication (langue des signes ) 7.5 Apprendre les règles sociales de base Respecter des règles de base Etre ponctuel Etre assidu Organiser son travail Contrôler son travail Accepter des consignes Suivre des consignes S adapter à la vie scolaire Travailler en équipe Respecter les règles scolaires S installer dans la classe Utiliser des supports pédagogiques Utiliser du matériel adapté à son handicap s adapter aux conditions d examen et de contrôle Participer à des sorties extra scolaires Autre (préciser) A B C D 0 sur le niveau d apprentissage, niveau de difficulté en relation avec un niveau de classe Examens ou certifications passés :(B2i, CFG, Diplôme national du brevet, Permis de conduire ) sans objet Intitulé Date Résultat Aménagement d'examen : (si oui, précisez) Commentaires complémentaires : 3

4 AMENAGEMENTS MIS EN ŒUVRE PAR LE MILIEU SCOLAIRE Exemples d aménagements : Temps supplémentaire Photocopies Aide humaine ( ATSEM, AVS-I, AVS-Co, EVS ) Tutorat Aide technique (ordinateur, table inclinée, agrandisseur, loupe, micro HF ) Aide individualisée Soutien RASED Activités hors temps scolaire PAI PPRE (Fournir documents) Type d aménagements Responsable du suivi Modalités Evaluation et limites du dispositif mis en place Définition des besoins complémentaires de compensation EMPLOI DU TEMPS ACTUEL ET/OU PREVISIONNEL ECOLE / PRISES EN CHARGE / AVS-I Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Matin Midi Aprèsmidi 4

5 VOLET ACTIVITE, CAPACITES FONCTIONNELLES TACHES ET EXIGENCES GENERALES, RELATION AVEC AUTRUI Réalisation A B C D O S'orienter dans le temps S'orienter dans l'espace Fixer son attention Mémoriser Prendre des décisions Prendre des initiatives Faire spontanément une demande d aide (savoir repérer et mobiliser les ressources de son environnement si nécessaire) Entrer spontanément en relation avec autrui Entreprendre spontanément une activité simple Entreprendre spontanément une activité complexe Gérer sa sécurité Ne pas mettre sa vie et/ou celle des autres en danger Réagir de façon adaptée face à une situation risquée (percevoir les signaux de danger et apprécier les risques, adapter son comportement pour y faire face) 1.8 Respecter les règles de vie Avoir des relations avec autrui conformes aux règles sociales Maîtriser son comportement dans ses relations avec autrui Relations avec ses pairs Avoir des relations affectives et sexuelles COMMUNICATION A B C D Parler Entendre (percevoir les sons et comprendre) Entendre des sons Comprendre la parole en face à face Comprendre la parole dans un groupe Comprendre la parole en environnement bruyant Localiser l origine des sons Voir (distinguer et identifier) Utiliser des appareils et techniques de communication Utiliser le téléphone Utiliser d autres appareils et techniques de communication Comprendre une phrase simple Mener une conversation 4.7 Communiquer oralement 5

6 VOLET ACTIVITE, CAPACITES FONCTIONNELLES MOBILITE, MANIPULATION A B C D Se mettre debout Se coucher S'asseoir 2.2 Faire ses transferts 2.3 Changer de point d'appui 2.4 Rester assis 2.5 Rester debout 2.6 Marcher Se déplacer Se déplacer à l intérieur Se déplacer à l extérieur Utiliser des escaliers Utiliser les transports en commun Utiliser un véhicule particulier Conduire un véhicule Utiliser la préhension de la main dominante Utiliser la préhension de la main non dominante Avoir des activités de motricité fine Avoir une coordination bi manuelle Soulever et porter des objets (y compris en se déplaçant) Commentaires complémentaires : 6

7 VOLET ACTIVITE, CAPACITES FONCTIONNELLES ENTRETIEN PERSONNEL A B C D Se laver Prendre soin de son corps 3.3 Assurer l'élimination et utiliser les toilettes S'habiller / se déshabiller Prendre ses repas (manger, boire) Prendre soin de son régime alimentaire, de sa santé Utiliser ses fonctions respiratoires Se soigner Exprimer une demande de soins VIE DOMESTIQUE ET VIE COURANTE Faire des courses Préparer un repas simple Faire le ménage 5.4 Savoir gérer son linge et ses vêtements Gérer son argent de poche Faire des démarches administratives 5.7 Vivre seul dans un logement indépendant Avoir des relations informelles de voisinage Participer à la vie communautaire, sociale et civique Gérer son temps libre, avoir des activités récréatives ou participer à des activités culturelles, sportives ou de loisir Exprimer une demande liée à ses droits Participer à la vie sociale de l établissement A B C D 0 Commentaires complémentaires : 7