COMPLÉMENT DÉPENDANCE BTP

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1 Déclaration d état de santé COMPLÉMENT DÉPENDANCE BTP Couverture 1 et couverture 2 Numéro de Sécurité sociale de l adhérent Votre adhésion ou demande de modification est soumise à l examen de la déclaration de santé ci-dessous. ORTANT : ce questionnaire doit être exclusivement rempli et signé par la personne à assurer elle-même. Personne à assurer M. Mme Mlle Code postal Tél. Ville N de Sécurité sociale Répondez par oui ou non, en toutes lettres (situation actuelle) dans chacune des cases blanches. 1 - Avez-vous besoin d être aidé(e) (avec appareillage ou avec l aide d une tierce personne, y compris votre conjoint) pour effectuer au moins l un des actes de la vie quotidienne suivants : se déplacer, se lever, faire sa toilette, s habiller, se nourrir, aller aux toilettes? 2 - Suivez-vous un traitement médical pour l une des maladies suivantes : accident vasculaire cérébral, artériopathie, insuffisance cardiaque, diabète, hypertension artérielle sévère, insuffisance respiratoire, maladie de Parkinson, maladie d Alzheimer, polyarthrite rhumatoïde, psychose, sclérose en plaques, cancer? 3 - Êtes-vous ou avez-vous été traité(e) pour une affection qui diminue votre vision (comme par exemple un décollement de la rétine, une dégénérescence maculaire ou un glaucome )? 4 - Bénéficiez-vous actuellement d une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale dans le cadre d une affection de longue durée, ou avez-vous une demande en cours? Si oui, pour quelle(s) maladies(s)? 5 - Au cours des cinq dernières années, avez-vous été hospitalisé(e) ou devez-vous l être prochainement? 6 - Avez-vous perçu une rente d invalidité, à quelque titre que ce soit, une rente pour inaptitude au travail (anticipation de retraite), ou êtes-vous en cours de reconnaissance d invalidité ou d inaptitude au travail? 7-Si vous avez souscrit l option Fracture : - êtes-vous atteint d ostéoporose ou suivez-vous un traitement curatif contre l ostéoporose? - êtes-vous atteint de troubles de la marche? - êtes-vous atteint de troubles de l équilibre? La personne à assurer : mon attention a été attirée sur le fait que l assurance serait nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle (art. L du code des assurances). Je certifie que les réponses ci-dessus sont complètes et exactes. J accepte la communication de la présente déclaration d état de santé au médecin conseil de la société d assurance. Fait à Signature ATTENTION : si vous avez répondu «oui» à une ou plusieurs des questions 1 à 6 précédentes, merci de répondre au questionnaire complémentaire situé au verso. Si vous le souhaitez, vous pouvez transmettre ce questionnaire au médecin conseil de la société d assurance, sous pli cacheté et joint à la demande d adhésion. SDEP V2-12/ PZZF2U

2 Déclaration d état de santé COMPLÉMENT DÉPENDANCE BTP Couverture 3 Numéro de Sécurité sociale de l adhérent Votre adhésion ou demande de modification est soumise à l examen de la déclaration de santé ci-dessous. ORTANT : ce questionnaire doit être exclusivement rempli et signé par la personne à assurer elle-même. Personne à assurer M. Mme Mlle Code postal Tél. Ville N de Sécurité sociale Répondez par oui ou non, en toutes lettres (situation actuelle) dans chacune des cases blanches. 1 - Avez-vous besoin d être aidé(e) (avec appareillage ou avec l aide d une tierce personne y compris votre conjoint(e)) pour effectuer au moins l un des actes de la vie quotidienne suivants : se déplacer, se lever, faire sa toilette, s habiller, se nourrir, aller aux toilettes? 2 - Êtes-vous ou avez-vous été traité(e) pour une affection qui diminue votre vision (comme par exemple un décollement de la rétine, une dégénérescence maculaire ou un glaucome.)? 3 - Bénéficiez-vous actuellement d une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale dans le cadre d une affection de longue durée, ou avez-vous une demande en cours? Si oui, pour quelle(s) maladies(s)? 4 - Êtes-vous ou avez-vous été suivi(e) médicalement au cours des dix dernières années pour : - une atteinte psychiatrique (notamment dépression)? - une maladie neurologique (notamment maladie d Alzheimer, Parkinson, sclérose en plaques ou myopathie)? - un diabète? - un cancer? 5 - Avez-vous été hospitalisé(e) plus de trente jours, consécutifs ou non, au cours des cinq dernières années? Si vous avez répondu oui à cette question, nous vous proposons d adresser à notre médecin conseil, sous pli confidentiel ou les comptes rendus d hospitalisation. Devez-vous être hospitalisé(e) prochainement? 6 - Est-ce que vous bénéficiez, avez bénéficié, ou avez une demande en cours : - d une rente d invalidité et/ou d une carte d invalidité? - et/ou, d une rente d incapacité permanente de travail suite à un accident de travail pour une incapacité supérieure ou égale à 40 %? - et/ou, d une anticipation de retraite pour inaptitude au travail? La suite du questionnaire page suivante SDEP V2-12/ PZDA23

3 7-Si vous avez souscrit l option Fracture : - êtes-vous atteint d ostéoporose ou suivez-vous un traitement curatif contre l ostéoporose? - êtes-vous atteint de troubles de la marche? - êtes-vous atteint de troubles de l équilibre? La personne à assurer : mon attention a été attirée sur le fait que l assurance serait nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle (art. L du code des assurances). Je certifie que les réponses ci-dessus sont complètes et exactes. J accepte la communication de la présente déclaration d état de santé au médecin conseil de la société d assurance. Fait à Signature Si vous le souhaitez, vous pouvez transmettre ce questionnaire au médecin conseil de la société d assurance, sous pli cacheté et joint à la demande d adhésion. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour l'exercer, adressez-vous à votre Direction Régionale. PRO BTP groupe paritaire de protection sociale, à but non lucratif, au service du bâtiment et des travaux publics. Contrat d'assurance collective à adhésion facultative souscrit auprès des sociétés d'assurances familiales des salariés et artisans SAF BTP IARD SAF BTP IARD Société d assurances familiales des salariés et artisans IARD - Société anonyme à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le code des assurances Au capital de entièrement versé. Siège social : 7 rue du Regard, IS. RCS IS B SDEP V2-12/ PZDA23

4 Déclaration complémentaire d état de santé COMPLÉMENT DÉPENDANCE BTP Couverture 1 et couverture 2 Votre adhésion ou demande de modification est soumise à l examen de la déclaration de santé ci-dessous. À compléter si vous avez répondu oui à une ou plusieurs questions 1 à 6 du questionnaire précédent. Répondez par oui ou non (situation actuelle) dans chacune des cases blanches. ORTANT : ce questionnaire doit être exclusivement rempli et signé par la personne à assurer elle-même. 1 - Êtes-vous ou avez-vous été traité(e) pour une affection qui diminue votre vision (comme par exemple un décollement de la rétine, une dégénérescence maculaire ou un glaucome )? Si oui, depuis quand? et nature de l affection : 2 - Je suis suivi(e) ou j ai été suivi(e) médicalement au cours des dix dernières années pour : - une atteinte psychiatrique (notamment dépression) ; - une maladie neurologique (notamment maladie d Alzheimer, Parkinson, sclérose en plaques ou myopathie) ; - un diabète ; - un cancer ; - une maladie cardio-vasculaire (telle que : hypertension artérielle dont les soins sont pris en charge à 100 % par l Assurance maladie, accident vasculaire cérébral, artérite ou insuffisance cardiaque ). 3 - J ai été hospitalisé(e) plus de trente jours, consécutifs ou non, au cours des cinq dernières années. Si vous avez répondu oui à cette question, nous vous proposons d adresser à notre médecin conseil, sous pli confidentiel ou les comptes rendus d hospitalisation. Je dois être hospitalisé(e) prochainement. 4 - Je bénéficie, j ai bénéficié, ou j ai une demande en cours : - d une rente d invalidité et/ou d une carte d invalidité ; - et/ou, d une rente d incapacité permanente de travail suite à un accident de travail pour une incapacité supérieure ou égale à 40 % ; - et/ou, d une anticipation de retraite pour inaptitude au travail. La personne à assurer : mon attention a été attirée sur le fait que l assurance serait nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle (art. L du code des assurances). Je certifie que les réponses ci-dessus sont complètes et exactes. J accepte la communication de la présente déclaration d état de santé au médecin conseil de la société d assurance. Fait à Signature Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour l'exercer, adressez-vous à votre Direction Régionale. PRO BTP groupe paritaire de protection sociale, à but non lucratif, au service du bâtiment et des travaux publics. Contrat d'assurance collective à adhésion facultative souscrit auprès des sociétés d'assurances familiales des salariés et artisans SAF BTP IARD SAF BTP IARD Société d assurances familiales des salariés et artisans IARD - Société anonyme à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le code des assurances Au capital de entièrement versé. Siège social : 7 rue du Regard, IS. RCS IS B SDEP V2-12/ PZZF2U

5 Demande d adhésion ou demande de modification COMPLÉMENT DÉPENDANCE BTP Couvertures 1, 2 et 3 CG - remises Numéro de Sécurité sociale à compléter impérativement Partie réservée à l organisme Pour adhérer au contrat Complément Dépen dance BTP ou le modifier il suffit de remplir, signer et nous retourner : cette demande d adhésion ou de modification, sans oublier de renseigner la déclaration d état de santé (voir ci-après), l autorisation de prélèvement jointe (uniquement en cas d adhésion), joindre un relevé d identité bancaire (uniquement en cas d adhésion). Adhérent (personne qui paye les primes) M. Mme Mlle N de Sécurité sociale à indiquer impérativement en haut de la page Code postal Ville Tél. Je suis : Retraité(e) Actif(ve) Membre de la famille d un ressortissant BTP Personne à assurer (à ne remplir que si elle diffère de l adhérent) M. Mme Mlle N de Sécurité sociale Code postal Ville Tél. Choix du niveau de couverture Je choisis la couverture 1 et une rente mensuelle de : 690 e e e Je choisis la couverture 2 et une rente mensuelle de : 227,70 e 345 e 517,50 e 690 e e e Je choisis la couverture 3 et une rente mensuelle de : Rente mensuelle en cas de dépendance partielle de degré 3 ou e 345 e 460 e 690 e 920 e Rente mensuelle dès lors que la dépendance devient lourde et passe au degré 1 ou 2 345,00 e 517,50 e 690,00 e 1 035,00 e 1 380,00 e Je choisis l option Fracture Oui Non Je choisis de revaloriser le montant des cotisations et des prestations tous les ans au 1 er janvier : Oui Non SDEP V2-12/ PZBE25

6 PAAD1I AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J autorise l établissement teneur de mon compte à effectuer sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l établissement teneur de mon compte, je règlerai le différend directement avec le créancier. NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER NOM... PRÉNOM... N... RUE... CODE POSTAL VILLE... NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER SAF BTP 7 rue du Regard IS N NATIONAL D ÉMETTEUR COMPTE À DÉBITER Code établissement Code guichet NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DÉBITER N de compte Clé RIB Date : Signature :

7 Délai de renonciation L adhérent peut renoncer à son adhésion dans un délai de trente jours calendaires suivant la date de réception des conditions particulières du contrat. Il doit pour cela adresser à la direction régionale PRO BTP dont l adresse est précisée au moment de l adhésion, une lettre recommandée avec avis de réception, rédigée par exemple selon le modèle suivant : «Je déclare renoncer à mon adhésion au produit Complément Dépendance BTP (numéro d adhésion indiqué dans les conditions particulières) et demande le remboursement intégral des sommes versées dans un délai maximal de trente jours à compter de la date de réception de la présente lettre» (date, nom, prénom, adresse, signature). La renonciation entraîne la restitution par l assureur de l intégralité des sommes versées dans le délai maximal de 30 jours à compter de la réception de la lettre recommandée. Délai de carence La garantie est accordée : - sans délai de carence en cas de sinistre consécutif à un accident postérieur à la date d adhésion. Par accident, il faut entendre une atteinte corporelle provoquée exclusivement par un événement extérieur, imprévu et soudain, et dont l assuré est involontairement victime, - si le diagnostic de l état de dépendance se situe après un délai de carence de trois ans après la date d adhésion en cas de maladie d Alzheimer, de démence sénile, de maladie de Parkinson ou de sclérose en plaques, - si le diagnostic de l état de dépendance se situe au moins un an après la date d adhésion dans les autres cas, - sans délai de carence pour l option Fracture. Date d effet Le contrat prend effet normalement le lendemain de l acceptation par l assureur, après examen de la déclaration d état de santé et sous réserve du paiement des cotisations. Mais si vous désirez une date d effet ultérieure, veuillez préciser. Je souhaite que mon contrat Complément Dépendance BTP prenne effet le (dans un délai maximum de trois mois suivant la date de signature de la déclaration d état de santé). Mode de règlement (concerne l adhérent) Je note que les cotisations seront prélevées automatiquement et d avance tous les trimestres sur mon compte bancaire. Signature du contrat Je reconnais avoir reçu un exemplaire de la notice résumée des conditions générales et d assistance du contrat Complément Dépendance BTP et avoir répondu en toute bonne foi aux questions de la déclaration d état de santé. À L adhérent signature (précédée de la mention Lu et approuvé ) Si la personne à assurer n est pas l adhérent, la personne à assurer signature (précédée de la mention Lu et approuvé ) Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et de suppression des données qui vous concernent. Pour l'exercer, adressez-vous à votre Direction Régionale. PRO BTP groupe paritaire de protection sociale, à but non lucratif, au service du bâtiment et des travaux publics. Contrat d'assurance collective à adhésion facultative souscrit auprès des sociétés d'assurances familiales des salariés et artisans SAF BTP IARD SAF BTP IARD Société d assurances familiales des salariés et artisans IARD - Société anonyme à directoire et conseil de surveillance - Entreprise régie par le code des assurances Au capital de entièrement versé. Siège social : 7 rue du Regard, IS. RCS IS B SDEP V2-12/ PZBE25