Identification des titulaires de contrats d assurance individuelle

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1 Envoyer à : Financière Manuvie, Assurance individuelle 500 King Street North P.O. Box 1669 Waterloo (Ontario) N2J 4Z6 Télécopieur Renseignements généraux 2a Particuliers ou propriétaires uniques qui sont titulaires Titulaire de contrat n 1 Numéro du contrat Identification des titulaires de contrats d assurance individuelle Nom du titulaire n 1 (prénom et nom de famille) Nous, notre et nos renvoient à La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers. Vous, votre et vos renvoient au titulaire du contrat, aux signataires autorisés et aux fiduciaires nommés dans le présent formulaire, à moins d indication contraire. Les termes entreprise et organisation renvoient à une société par actions, une fiducie, une société en nom collectif, une association ou toute autre organisation. Le terme demande renvoie au document dans lequel une modification est demandée et qui accompagne le présent formulaire. En vertu de la Loi sur le recyclage des produits de la criminalité et le financement des activités terroristes, nous sommes tenus de recueillir ces renseignements. Pour obtenir des précisions sur la loi, visitez le site Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Veuillez indiquer votre situation d emploi, puis fournir ci-après les renseignements correspondants. Nom de l entreprise ou de l employeur (actuel ou le plus récent) Décrivez les biens ou les services fournis par votre entreprise/votre employeur (actuel ou le plus récent). Titulaire de contrat n 2 Nom du titulaire n 2 (prénom et nom de famille) Date de naissance (jj/mmmm/aaaa) Veuillez indiquer votre situation d emploi, puis fournir ci-après les renseignements correspondants. Nom de l entreprise ou de l employeur (actuel ou le plus récent) Décrivez les biens ou les services fournis par votre entreprise/votre employeur (actuel ou le plus récent). 2b Entreprises ou organisations qui sont titulaires Signataire autorisé ou fiduciaire n 1 Signataire autorisé ou fiduciaire n 2 }} Passez à la section 3, Identification des tiers. Dénomination sociale complète de l entreprise ou de l organisation qui sera titulaire du contrat Nom du signataire autorisé ou du fiduciaire n 1 qui signe la demande au nom de l entreprise ou de l organisation (prénom et nom de famille) Nom du signataire autorisé ou du fiduciaire n 2 qui signe la demande au nom de l entreprise ou de l organisation (prénom et nom de famille) La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 1 de 5

2 2b Entreprises ou organisations qui sont titulaires (suite) Renseignements sur les personnes physiques qui possèdent ou contrôlent 25 % ou plus de l entité titulaire du contrat Personne n 1 Activité principale de l entreprise ou de l organisation (par ex., boutique de vêtements, consultants en relations publiques) Quelle est la structure de l entreprise ou de l organisation? (Choisissez une option.) Société par actions : veuillez fournir les renseignements suivants. L entreprise ou l organisation est-elle un organisme sans but lucratif? L entreprise ou l organisation sollicite-t-elle des dons de bienfaisance en argent auprès du public? L entreprise ou l organisation est-elle un organisme de bienfaisance enregistré? Si oui, indiquez son numéro d enregistrement auprès de l Agence du revenu du Canada : Est-ce qu une ou des personnes physiques possèdent ou contrôlent, directement ou indirectement, 25 % ou plus de l entreprise ou de l organisation qui sera titulaire du contrat? Numéro de constitution Association sans personnalité morale/organisme communautaire Société en nom collectif Fiducie Syndicat de copropriété Syndicat Ressort de l enregistrement (indiquez la province ou le territoire) : } Pour chacune de ces entités, vous devez joindre les document suivants : actes constitutifs (p. ex., contrat de société, convention de fiducie, statuts) ET documents qui accordent aux signataires autorisés le pouvoir de passer des contrats et de faire des placements au nom de l organisation (p. ex. résolution du conseil d administration ou procès-verbal de la rencontre au cours de laquelle ce pouvoir est accordé) (Passez à la page suivante.) (Veuillez fournir les renseignements suivants sur ces personnes.) Personne n 2 Personne n 3 La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 2 de 5

3 Renseignements sur les personnes physiques qui possèdent ou contrôlent 25 % ou plus de l entité titulaire du contrat (suite) Personne n 4 Renseignements sur les administrateurs Administrateur n 1 Veuillez remplir la présente section si l entreprise est une société par actions. Veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous pour tous les administrateurs de la société par actions (ajoutez des pages supplémentaires au besoin). Administrateur n 2 Administrateur n 3 Administrateur n 4 La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 3 de 5

4 3 Identification des tiers Cette section doit être remplie pour tous les contrats. a. Est-ce qu une personne autre que le titulaire fera des paiements au titre du contrat? b. Le titulaire a-t-il l intention de transférer la propriété du contrat à une autre personne, entreprise ou organisation au cours des 12 douze prochains mois? c. Y a-t-il une autre personne qui prendra des décisions concernant le contrat ou sera partie au contrat d une façon ou d une autre ou s attend à tirer un avantage, quel qu il soit, de ce dernier? Cela n inclut pas les titulaires, assurés, payeurs, bénéficiaires ou signataires autorisés. Si vous avez répondu oui à l une ou l autre des questions de la section 3 (a, b, c), veuillez nommer les tiers (personnes, entreprises ou organisations) qui seront partie au contrat. Ajoutez des pages supplémentaires au besoin. Le tiers dont les renseignements figurent ci-dessous est visé par la question (cocher) : a b c Nom du tiers (personne, entreprise ou organisation) Lien de la personne, de l entreprise ou de l organisation avec le titulaire du contrat Si le tiers est une entreprise ou une organisation : Dénomination sociale de l entreprise ou de l organisation Décrivez les biens ou les services offerts par l entreprise ou l organisation. L entreprise ou l organisation est-elle constituée en société? Si oui, veuillez indiquer : Numéro de constitution : Ressort de l enregistrement : (indiquez la province ou le territoire) : Si le tiers est une personne : Date de naissance Nom de l entreprise de la personne ou de son employeur (actuel ou le plus récent) Décrivez les biens ou les services fournis par l entreprise de la personne ou par son employeur (actuel ou le plus récent). 4 Vérification de l identité L identité de chacun des titulaires qui sont des particuliers ou des propriétaires uniques et de chacun des signataires autorisés et des fiduciaires nommés à la section 2b, doit être vérifiée. Chacune des personnes doit présenter à cette fin une pièce d identité valide. Pour être considérée valide, une pièce d identité : Cette section doit être remplie par le conseiller. est un original, non une copie; est délivrée par une autorité provinciale, territoriale ou fédérale; a un numéro identificateur unique; Numéro de la pièce d identité examinée n a pas expiré (si elle porte une date d expiration); peut être un acte de naissance uniquement si la personne porte encore le nom exact qui figure sur l acte. Titulaire du contrat / signataire autorisé / fiduciaire n 1 Quelle pièce originale délivrée au Canada le conseiller a-t-il examinée pour vérifier l identité de la personne? Permis de conduire Acte de naissance Passeport Carte de résident permanent Autre Ressort de la délivrance (indiquez la province ou le territoire) Titulaire du contrat / signataire autorisé / fiduciaire n 2 Quelle pièce originale délivrée au Canada le conseiller a-t-il examinée pour vérifier l identité de la personne? Permis de conduire Acte de naissance Passeport Carte de résident permanent Autre Numéro de la pièce d identité examinée Ressort de la délivrance (indiquez la province ou le territoire) La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 4 de 5

5 4 Vérification de l identité (suite) Veuillez fournir les documents suivants si vous soumettez la demande sans l aide d un conseiller. 5 Signatures Vous convenez de nous informer, nous ou votre conseiller, de tout changement concernant les renseignements que vous nous avez fournis sur les personnes, les entreprises ou les organisations indiquées dans le présent formulaire. Si le titulaire du contrat est une société par actions, nous exigeons la signature et le titre de deux signataires autorisés, ou la signature et le titre d un signataire autorisé ainsi que le sceau de la société. Si la société par actions n a pas de sceau et que vous êtes la seule personne autorisée à signer en son nom, veuillez signer dans la case où devrait signer le titulaire de contrat n 1 et apposer vos initiales dans la case prévue à cet effet. 6 Déclaration du conseiller À remplir si vous soumettez la demande avec l aide d un conseiller. Nota : Si vous êtes un titulaire du contrat, vous ne pouvez pas signer en qualité de conseiller. Le cas échéant, la déclaration du conseiller doit être remplie par un autre conseiller sous contrat possédant les permis appropriés. Vous devez joindre au présent formulaire une attestation de l identité de tous les titulaires ou signataires autorisés. Une photocopie lisible de l un des documents suivants constitue une attestation valable : Permis de conduire Passeport Acte de naissance (si vous n avez pas changé de nom depuis votre naissance) Carte de résident permanent La photocopie doit être certifiée conforme par : un commissaire à l assermentation au Canada; ou un répondant. Est un répondant la personne qui exerce au Canada l une des professions suivantes : dentiste, médecin, chiropraticien, juge, magistrat, avocat, notaire, notaire public (dans les provinces de common law), optométriste, pharmacien, comptable professionnel (APA, CA, CGA, CMA, PA ou RPA), ingénieur (P. Eng. [dans une province autre que le Québec] ou ing. [au Québec]) ou vétérinaire. La personne qui certifie la photocopie doit y inscrire : son nom, sa profession et son adresse; la mention «Copie certifiée conforme»; le type du document d identification ainsi que son numéro; et y apposer la date ainsi que sa signature. Fait à (ville, province) Signature du titulaire du contrat, du signataire autorisé ou du fiduciaire n 1 Titre Date (jj/mmmm/aaaa) par exemple 23/JUlL/2007) Initiales Apposez vos initiales ci-contre pour confirmer que vous êtes la seule personne autorisée à signer au nom de la société par actions et que celle-ci ne possède pas de sceau. Vous devez également signer ci-dessus. Signature du titulaire du contrat, du signataire autorisé ou du Titre fiduciaire n 2 Dans la présente section, vous, votre et vos renvoient au conseiller. En signant ci-dessous, vous confirmez : que vous avez examiné l original des pièces d identité produites par les titulaires, signataires autorisés ou fiduciaires et que ces documents étaient valides et non périmés; qu à votre connaissance, les renseignements fournis dans la présente sont à jour, exacts et complets; que vous nous informerez si vous soupçonnez qu une personne dont le nom ne figure pas dans la demande : fera des paiements ou effectuera des dépôts au titre du contrat; prendra des décisions concernant le contrat ou sera partie au contrat d une façon ou d une autre; s attend à tirer un avantage, quel qu il soit, du contrat. (Vous pouvez nous envoyer un courriel à l adresse ind_insurance_compliance@manuvie.com ou remplir le formulaire Rapport au Service de contrôle de la conformité de l Assurance individuelle (NN1557F), et nous l envoyer par la poste ou par télécopieur.) Nom du conseiller (prénom et nom de famille) Code de la succursale Code du conseiller Signature du conseiller La Compagnie d Assurance-Vie Manufacturers Page 5 de 5