REVENUS 2004 COMPTE DE RÉSULTAT FISCAL. 4 Montant net des recettes... AD. 5 Produits financiers... AE. 6 Gains divers... AF

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1 (article 40 de l'annexe V 2004 CM FC pour J mois i ce formulaire est déposé sans informations chiffrées, cocher la case éant ci-contre e portez qu'une somme par ligne (e pas porter les centimes) 1 M M M CV nature (1) : si vous êtes professionnel de la santé, indiquez le code qui correspond à votre situation vis-à-vis de la convention nationale médicale i exercice en société* V ombre d associés ésultat déterminé* : d après les règles «recettes-dépenses» K d après les règles «créances-dettes» Comptabilité tenue* : Hors taxe CV axe incluse CW on assujetti à la V 1 er XM À 'M i vous êtes adhérent d une nnée ombre alaires M association agréée* d adhésion de salariés perçus Montant des immobilisations (report du total des bases amortissables hors V déductible de la col. 4 du tableau de la déclaration n 2035) (*cochez la case correspondant à votre situation) 2 1 ecettes encaissées y compris les remboursements de frais C 3 2 ébours payés pour le compte des clients B À déduire 3 Honoraires rétrocédés C 4 Montant net des recettes roduits financiers Gains divers F 7 (lignes 4 à 6) G 8 chats B 9 alaires nets et avantages en nature BB Frais de personnel 10 Charges sociales sur salaires (parts patronale et ouvrière) BC 11 axe sur la valeur ajoutée B 12 mpôts et taxes axe professionnelle B 13 utres impôts B 14 Contribution sociale généralisée déductible BV 15 oyer et charges locatives BF 16 ocation de matériel et de mobilier - dont redevances de collaboration... BW BG 17 ntretien et réparations MM Février 2005 F 18 ersonnel intérimaire : etit outillage Chauffage, eau, gaz, électricité travaux, fournitures et services extérieurs BH 21 Honoraires ne constituant pas des rétrocessions. 22 rimes d'assurances Frais de véhicules (cochez la case si évaluation forfaitaire )..... : transports et déplacements BJ 24 utres frais de déplacements (voyages ) Charges sociales personnelles : dont obligatoires B dont facultatives B BK 26 Frais de réception, de représentation et de congrès 27 Fournitures de bureau, documentation et..... : 28 Frais d'actes et de contentieux frais divers BM de gestion 29 Cotisations syndicales et professionnelles utres frais divers de gestion Frais financiers B 32 ertes diverses B 33 (lignes 8 à 32) B

2 (article 40 de l'annexe V 2004 CM FC pour J mois i ce formulaire est déposé sans informations chiffrées, cocher la case éant ci-contre e portez qu'une somme par ligne (e pas porter les centimes) 1 M M M CV nature (1) : si vous êtes professionnel de la santé, indiquez le code qui correspond à votre situation vis-à-vis de la convention nationale médicale i exercice en société* V ombre d associés ésultat déterminé* : d après les règles «recettes-dépenses» K d après les règles «créances-dettes» Comptabilité tenue* : Hors taxe CV axe incluse CW on assujetti à la V 2 e XM À 'M i vous êtes adhérent d une nnée ombre alaires association agréée* M d adhésion de salariés perçus Montant des immobilisations (report du total des bases amortissables hors V déductible de la col. 4 du tableau de la déclaration n 2035) (*cochez la case correspondant à votre situation) 2 1 ecettes encaissées y compris les remboursements de frais C 3 2 ébours payés pour le compte des clients B À déduire 3 Honoraires rétrocédés C 4 Montant net des recettes roduits financiers Gains divers F 7 (lignes 4 à 6) G 8 chats B 9 alaires nets et avantages en nature BB Frais de personnel 10 Charges sociales sur salaires (parts patronale et ouvrière) BC 11 axe sur la valeur ajoutée B 12 mpôts et taxes axe professionnelle B 13 utres impôts B 14 Contribution sociale généralisée déductible BV MM Février 2005 F 15 oyer et charges locatives BF 16 ocation de matériel et de mobilier - dont redevances de collaboration... BW BG 17 ntretien et réparations ersonnel intérimaire : etit outillage Chauffage, eau, gaz, électricité travaux, fournitures et services extérieurs BH 21 Honoraires ne constituant pas des rétrocessions. 22 rimes d'assurances Frais de véhicules (cochez la case si évaluation forfaitaire )..... : transports et déplacements BJ 24 utres frais de déplacements (voyages ) Charges sociales personnelles : dont obligatoires B dont facultatives B BK 26 Frais de réception, de représentation et de congrès 27 Fournitures de bureau, documentation et..... : 28 Frais d'actes et de contentieux frais divers BM de gestion 29 Cotisations syndicales et professionnelles utres frais divers de gestion Frais financiers B 32 ertes diverses B 33 (lignes 8 à 32) B

3 (article 40 de l'annexe V 2004 CM FC pour J mois i ce formulaire est déposé sans informations chiffrées, cocher la case éant ci-contre e portez qu'une somme par ligne (e pas porter les centimes) 1 M M M CV nature (1) : si vous êtes professionnel de la santé, indiquez le code qui correspond à votre situation vis-à-vis de la convention nationale médicale i exercice en société* V ombre d associés ésultat déterminé* : d après les règles «recettes-dépenses» K d après les règles «créances-dettes» Comptabilité tenue* : Hors taxe CV axe incluse CW on assujetti à la V XM À CV C i vous êtes adhérent d une nnée ombre alaires association agréée* M d adhésion de salariés perçus Montant des immobilisations (report du total des bases amortissables hors V déductible de la col. 4 du tableau de la déclaration n 2035) (*cochez la case correspondant à votre situation) 2 1 ecettes encaissées y compris les remboursements de frais C 3 2 ébours payés pour le compte des clients B À déduire 3 Honoraires rétrocédés C 4 Montant net des recettes roduits financiers Gains divers F 7 (lignes 4 à 6) G 8 chats B 9 alaires nets et avantages en nature BB Frais de personnel 10 Charges sociales sur salaires (parts patronale et ouvrière) BC 11 axe sur la valeur ajoutée B 12 mpôts et taxes axe professionnelle B 13 utres impôts B 14 Contribution sociale généralisée déductible BV 15 oyer et charges locatives BF 16 ocation de matériel et de mobilier - dont redevances de collaboration... BW BG 17 ntretien et réparations MM Février 2005 F 18 ersonnel intérimaire : etit outillage Chauffage, eau, gaz, électricité travaux, fournitures et services extérieurs BH 21 Honoraires ne constituant pas des rétrocessions. 22 rimes d'assurances Frais de véhicules (cochez la case si évaluation forfaitaire )..... : transports et déplacements BJ 24 utres frais de déplacements (voyages ) Charges sociales personnelles : dont obligatoires B dont facultatives B BK 26 Frais de réception, de représentation et de congrès 27 Fournitures de bureau, documentation et..... : 28 Frais d'actes et de contentieux frais divers BM de gestion 29 Cotisations syndicales et professionnelles utres frais divers de gestion Frais financiers B 32 ertes diverses B 33 (lignes 8 à 32) B

4 (article 40 de l'annexe M M M V 2004 CM FC 2035-B i ce formulaire est déposé sans informations chiffrées, cocher la case éant ci-contre e portez qu'une somme par ligne (e pas porter les centimes) 4 34 xcédent (ligne 7 ligne 33) C 1 er XM À M M 35 lus-values à court terme CB 36 ivers à réintégrer CC 37 Bénéfice té civile de moyens C 38 (lignes 34 à 37) C 39 nsuffisance (ligne 33 ligne 7) CF 40 Frais d'établissement CG 41 otation aux amortissements CH 42 Moins-values à court terme CK 43 ivers à déduire 21 dont exonération sur le bénéfice zone franche urbaine dont abondement pour l épargne salariale C C C dont exonération jeunes entreprises innovantes C 44 éficit té civile de moyens CM 45 (lignes 39 à 44) C 46 Bénéfice (ligne 38 ligne 45) C 47 éficit (ligne 45 ligne 38) C 5 axe sur la valeur ajoutée Montant de la V afférente aux recettes brutes : CX Montant de la V afférente aux achats (biens et services autres qu immobilisations) : CY - dont montant de la V afférente aux honoraires rétrocédés : CZ 6 axe professionnelle 23 ecettes provenant d activités exonérées à titre permanent : B MM Février Barèmes kilométriques (évaluation forfaitaire des frais de transport : autos et/ou motos) B et 12 (1) ype : (véhicule de tourisme) ; M (moto) ; V (vélomoteur, scooter) ; (2) mettre une croix dans la colonne ; (3) indiquer : super, diesel, super sans plomb, G. ésignation des véhicules : Modèle (s) ype (1) - Frais réels non couverts par les barèmes kilométriques Kilométrage ndemnités mortissements uissance Barème Barème Bic professionnel kilométriques pratiqués fiscale BC déductibles à réintégrer (2) (2) ype de carburant (3) (si véhicules inscrits au registre des immobilisations) otal à reporter ligne 23 de l annexe 2035 ; otal B à reporter au cadre B de la page 2 de la déclaration 2035 B

5 (article 40 de l'annexe M M M V 2004 CM FC 2035-B i ce formulaire est déposé sans informations chiffrées, cocher la case éant ci-contre e portez qu'une somme par ligne (e pas porter les centimes) 4 34 xcédent (ligne 7 ligne 33) C 2 e XM À M M 35 lus-values à court terme CB 36 ivers à réintégrer CC 37 Bénéfice té civile de moyens C 38 (lignes 34 à 37) C 39 nsuffisance (ligne 33 ligne 7) CF 40 Frais d'établissement CG 41 otation aux amortissements CH 42 Moins-values à court terme CK 43 ivers à déduire 21 dont exonération sur le bénéfice zone franche urbaine C C dont abondement pour l épargne salariale C dont exonération jeunes entreprises innovantes C 44 éficit té civile de moyens CM 45 (lignes 39 à 44) C 46 Bénéfice (ligne 38 ligne 45) C 47 éficit (ligne 45 ligne 38) C 5 axe sur la valeur ajouté Montant de la V afférente aux recettes brutes : CX Montant de la V afférente aux achats (biens et services autres qu immobilisations) : CY - dont montant de la V afférente aux honoraires rétrocédés : CZ 6 axe professionnelle 23 ecettes provenant d activités exonérées à titre permanent : B MM Février Barèmes kilométriques (évaluation forfaitaire des frais de transport : autos et/ou motos) B et 12 (1) ype : (véhicule de tourisme) ; M (moto) ; V (vélomoteur, scooter) ; (2) mettre une croix dans la colonne ; (3) indiquer : super, diesel, super sans plomb, G. ésignation des véhicules : Modèle (s) ype (1) - Frais réels non couverts par les barèmes kilométriques uissance Barème Barème Bic Kilométrage ndemnités mortissements professionnel kilométriques pratiqués fiscale BC ype de carburant déductibles à réintégrer (2) (2) (3) (si véhicules inscrits au registre des immobilisations) otal à reporter ligne 23 de l annexe 2035 ; otal B à reporter au cadre B de la page 2 de la déclaration 2035 B

6 (article 40 de l'annexe M M M V 2004 CM FC 2035-B i ce formulaire est déposé sans informations chiffrées, cocher la case éant ci-contre e portez qu'une somme par ligne (e pas porter les centimes) 4 34 xcédent (ligne 7 ligne 33) C XM À CV C M 35 lus-values à court terme CB 36 ivers à réintégrer CC 37 Bénéfice té civile de moyens C 38 (lignes 34 à 37) C 39 nsuffisance (ligne 33 ligne 7) CF 40 Frais d'établissement CG 41 otation aux amortissements CH 42 Moins-values à court terme CK 43 ivers à déduire 21 dont exonération sur le bénéfice zone franche urbaine dont abondement pour l épargne salariale C C C dont exonération jeunes entreprises innovantes C 44 éficit té civile de moyens CM 45 (lignes 39 à 44) C 46 Bénéfice (ligne 38 ligne 45) C 47 éficit (ligne 45 ligne 38) C 5 axe sur la valeur ajoutée Montant de la V afférente aux recettes brutes : CX Montant de la V afférente aux achats (biens et services autres qu immobilisations) : CY - dont montant de la V afférente aux honoraires rétrocédés : CZ B MM Février Modèle (s) axe professionnelle 23 - Frais réels non couverts par les barèmes kilométriques ecettes provenant d activités exonérées à titre permanent : Barèmes kilométriques (évaluation forfaitaire des frais de transport : autos et/ou motos) B et 12 (1) ype : (véhicule de tourisme) ; M (moto) ; V (vélomoteur, scooter) ; (2) mettre une croix dans la colonne ; (3) indiquer : super, diesel, super sans plomb, G. ésignation des véhicules : ype (1) uissance Barème Barème Bic Kilométrage ndemnités mortissements professionnel kilométriques pratiqués fiscale BC ype de carburant déductibles à réintégrer (2) (2) (3) (si véhicules inscrits au registre des immobilisations) otal à reporter ligne 23 de l annexe 2035 ; otal B à reporter au cadre B de la page 2 de la déclaration 2035 B